劉宇博，曹毅（南通大學(xué)附屬醫(yī)院：.骨科二病區(qū)；.骨科，江蘇南通 600）

前交叉韌帶作為重要的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，一旦受損將造成膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，且治療不當(dāng)還會(huì)引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨退變、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及繼發(fā)半月板破裂等并發(fā)癥［1］。當(dāng)前臨床多采取股薄肌肌腱與自體半腱肌開展重建手術(shù)，該種方法對(duì)周邊造成的損傷較小，且不會(huì)引發(fā)伸膝裝置的抑制作用，已受到國內(nèi)外骨科醫(yī)師的廣泛認(rèn)可。該項(xiàng)手術(shù)的關(guān)鍵問題是治療后移植物的有效愈合。大量研究顯示，手術(shù)中保留殘跡可以促進(jìn)移植物的愈合［2－3］，本研究通過開展相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步探討保留殘跡前交叉韌帶重建術(shù)對(duì)移植物愈合的組織學(xué)影響。

1 材料與方法

1.1 材料來源選取新西蘭實(shí)驗(yàn)兔45只，其中雌兔23只，雄兔22只，平均體質(zhì)量（2.5±0.3）kg，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表原則平均將所有標(biāo)本分為3個(gè)組，每組各15只，分別飼養(yǎng)4、8、12周。所有標(biāo)本均有效麻醉后采取仰臥位，屈膝90°，于后跟部中心處開展切口，獲取跟腱作為移植腱。隨后對(duì)跟腱進(jìn)行修整，將跟腱兩端縫合并放置在生理鹽水中。將標(biāo)本前交叉韌帶切斷并于一側(cè)有效保留殘段，上下各2mm 左右，另一側(cè)全部切除。觀察前交叉韌帶方向，在脛骨止點(diǎn)下方利用鉆頭創(chuàng)造脛骨隧道，同樣于股骨處建立隧道，并將移植物置入骨隧道內(nèi)，將隧道兩端外側(cè)移植物進(jìn)行反折拉緊牽引線并縫合軟組織，手術(shù)結(jié)束后不做外固定處理。

1.2 標(biāo)本處理與組織形態(tài)劑量手術(shù)后分別于4、8、12周將標(biāo)本處死，將膝關(guān)節(jié)腔成功打開，利用生理鹽水開展清洗后，切除前交叉韌帶內(nèi)的移植物。標(biāo)本分別應(yīng)用多聚甲醛與乙二胺四乙酸進(jìn)行固定和脫鈣，然后給予脫水、津臘和包埋處理。采用縱向切片，應(yīng)用HE 染色、PAS與Masson染色，最后應(yīng)用顯微鏡觀察，并記錄相關(guān)組織學(xué)結(jié)果。將染色標(biāo)本置于在不同高倍視野下，統(tǒng)計(jì)細(xì)胞核技術(shù)與細(xì)胞密度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顯微形態(tài)結(jié)果4周組中殘跡切除標(biāo)本的移植物受到外周新生細(xì)胞的侵入較少，其膠原纖維排列表現(xiàn)比較紊亂，PAS染色表現(xiàn)顏色較淡；保留殘跡標(biāo)本的移植物受到新生細(xì)胞的侵入較多，纖維排列與PAS染色與切除標(biāo)本相同。8周組中殘跡切除標(biāo)本的移植物內(nèi)出現(xiàn)較多新生細(xì)胞，膠原纖維排列表現(xiàn)較紊亂，PAS著色好于4周組（圖1）；保留殘跡標(biāo)本的移植物內(nèi)新生細(xì)胞更多，膠原纖維排列表現(xiàn)紊亂，PAS著色與切除標(biāo)本比較更深（圖2）。12周組中，殘跡切除標(biāo)本移植物內(nèi)的細(xì)胞數(shù)量偏低（圖3），膠原纖維排列表現(xiàn)較為平整（圖4），PAS著色比較深；保留殘跡標(biāo)本移植物內(nèi)的細(xì)胞數(shù)量降低（圖5），膠原纖維排列表現(xiàn)更佳整齊（圖6），好于切除標(biāo)本，PAS著色也明顯深于切除標(biāo)本。

圖1 8周組切除殘跡實(shí)驗(yàn)室顯微鏡下表現(xiàn)

圖2 8周組保留殘跡實(shí)驗(yàn)室顯微鏡下表現(xiàn)

圖3 12周組切除殘跡實(shí)驗(yàn)室顯微鏡下細(xì)胞數(shù)量表現(xiàn)

圖4 12周組切除殘跡實(shí)驗(yàn)室顯微鏡下膠原纖維排列表現(xiàn)

圖5 12周組保留殘跡實(shí)驗(yàn)室顯微鏡下細(xì)胞數(shù)量表現(xiàn)

圖6 12周組保留殘跡實(shí)驗(yàn)室顯微鏡下膠原纖維排列表現(xiàn)

2.2 3組標(biāo)本的移植物成纖維細(xì)胞密度比較3組標(biāo)本移植物的成纖維細(xì)胞密度比較情況見表1。4、8、12周組的保留殘跡標(biāo)本均明顯高于切除殘跡標(biāo)本，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。保留殘跡標(biāo)本中，8周組的成纖維細(xì)胞密度最高，明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示不同時(shí)間與不同手術(shù)方式之間有明顯的相互效應(yīng)（P＜0.05）。

表1 3組標(biāo)本的移植物成纖維細(xì)胞密度均值比較（，個(gè)／高倍視野）

表1 3組標(biāo)本的移植物成纖維細(xì)胞密度均值比較（，個(gè)／高倍視野）

3 討論

3.1 前交叉韌帶重建中保留殘跡的相關(guān)研究分析前交叉韌帶損傷是最常見的膝關(guān)節(jié)損傷之一，損傷后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)及載荷傳導(dǎo)紊亂［4－5］。臨床多采用前交叉韌帶重建術(shù)給予治療，前交叉韌帶修補(bǔ)和重建的方法主要?dú)w為兩類：關(guān)節(jié)外重建和關(guān)節(jié)內(nèi)重建［6］。而無論哪種手術(shù)方式，均具有共同的目標(biāo)，提供膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性而不喪失活動(dòng)［7］。重建手術(shù)后移植物的愈合具有復(fù)雜性，部分患者會(huì)由于愈合效果不佳而引發(fā)二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，不但降低了手術(shù)的開展效果，也給患者帶來了較多痛苦。在過去的前交叉韌帶重建手術(shù)中，一般均會(huì)將前交叉韌帶內(nèi)的殘跡進(jìn)行全面清除，保證韌帶止點(diǎn)與骨隧道暴露的更加充分，增加手術(shù)操作視野，進(jìn)而提高手術(shù)的安全性和有效性。隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，目前多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為保留殘跡能夠增加移植物的愈合效果。在張磊等［8］的研究中保留脛骨殘端開展異體肌腱移植重建手術(shù)，結(jié)果顯示保留殘端能夠有效地提高移植物的神經(jīng)與血供，促進(jìn)移植物的重塑。齊瑋等［9］的研究也表示保留殘跡有助于移植物的進(jìn)一步融合，促進(jìn)了患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度。孫磊等［10］的研究中探討了保留殘跡前交叉韌帶重建術(shù)對(duì)生物力學(xué)產(chǎn)生的影響，通過對(duì)10例標(biāo)本兔開展相關(guān)操作結(jié)果顯示保留殘跡的標(biāo)本具有更佳的生物力學(xué)特征，提高了臨床療效。

3.2 本次研究結(jié)果分析本次研究以45只標(biāo)本兔作為研究對(duì)象，均開展了單側(cè)保留殘跡與另一側(cè)切除殘跡的手術(shù)方式，45例標(biāo)本依據(jù)不同存活時(shí)間分為4、8、12周組。經(jīng)過臨床實(shí)驗(yàn)后，結(jié)果顯示所有標(biāo)本保留殘跡一側(cè)的成纖維細(xì)胞密度均明顯高于另一側(cè)，提示當(dāng)前交叉韌帶切斷后，保留的殘跡可以暫時(shí)性的提供血液支持，而移植物植入后，殘跡內(nèi)部組織可以有效地進(jìn)行生長，增加了移植物的應(yīng)用效果。同時(shí)，研究也顯示保留殘跡標(biāo)本與切除殘跡標(biāo)本的移植物膠原排列同樣存在差異，比現(xiàn)實(shí)保留殘跡標(biāo)本的排列表現(xiàn)更加平整，PAS染色表現(xiàn)更優(yōu)。充分證明該種方式能夠自身生長新的組織細(xì)胞，促進(jìn)了自身組織生長入移植物中，改善了膠原纖維的排列情況，增加移植物的應(yīng)用作用，促進(jìn)患者韌帶愈合。

綜上所述，在前交叉韌帶重建術(shù)中保留殘跡，殘跡通過自身活力，有效地長入移植物中，能夠促進(jìn)前交叉韌帶內(nèi)移植物的良好愈合，提高臨床治療效果，具有確切的應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣與研究。

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