孫薇，劉蕾，時(shí)偉彬，傅春江（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院：.信息科；2.野戰(zhàn)外科研究所；.心血管內(nèi)科，重慶 400042）

冠狀動(dòng)脈綜合征已成為威脅人類生命健康的重要疾?。?］。急性心肌梗死作為冠狀動(dòng)脈綜合征的典型癥狀，具有較高的病死率和致殘率。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）作為心肌梗死的主要治療手段，具有高效、快捷、安全的臨床優(yōu)點(diǎn)，在心血管疾病的介入治療方面應(yīng)用頗廣，其臨床療效也獲得了廣泛的肯定。近些年來，隨著臨床病例的增加和對PCI臨床應(yīng)用研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后“無復(fù)流”或“慢血流”是導(dǎo)致心肌梗死患者術(shù)后無法及時(shí)獲得有效心肌灌注的重要因素，且可增加患者術(shù)后心肌再梗死甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)［2］。為降低心肌梗死患者PCI術(shù)后“無復(fù)流”或“慢血流”的發(fā)生率，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院近年來于PCI術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管增加了替羅非班的給藥，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)以2009年2月至2013年1月收治的200例患者為例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院2009年2月至2013年1月收治的200例心肌梗死患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字分組法將其平均分為治療組和對照組，每組100例。對照組PCI術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管給予硝酸甘油，治療組則于PCI術(shù)中給予硝酸甘油＋替羅非班。對照組和治療組的一般資料見表1，兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）就診時(shí)間少于12h，且心肌梗死癥狀符合世界衛(wèi)生組織缺血性心臟病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）冠脈造影結(jié)果結(jié)果顯示心臟血流TIMI分級和心肌TMP分級均為0或1級；（3）不伴有先天性心臟病史、凝血障礙、胃腸道出血史等；（4）既往無替羅非班、阿司匹林以及氯吡格雷用藥過敏史；（5）PCI術(shù)中出現(xiàn)“慢血流”或“無復(fù)流”；（6）本次研究在第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院醫(yī)學(xué)理論委員會(huì)的批準(zhǔn)和指導(dǎo)下進(jìn)行，且所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：凡不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)任何一條者均不納入研究范圍［3－4］。

1.3 治療藥物替羅非班（鹽酸替羅非班注射液，武漢遠(yuǎn)大制藥公司生產(chǎn)，商品名：欣維寧，規(guī)格：100mL／5mg）、硝酸甘油（硝酸甘油注射液，北京益民制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：1mL／5 mg）、氯吡格雷（氯吡格雷片，賽諾菲－萬安特制藥有限公司生產(chǎn)，商品名：波立維，規(guī)格：75毫克／片）、阿司匹林（腸溶阿司匹林片，北京拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，商品名：拜阿司匹靈，規(guī)格：100毫克／片）。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.4 方法

1.4.1 治療方法治療組：患者入院后，即行PCI術(shù)。術(shù)前口服氯吡格雷600mg，嚼服阿司匹林300mg。行冠脈穿刺后通過鞘管給予患者臨床劑量的肝素，且以1000IU／h的速度隨手術(shù)時(shí)間的延長逐漸增加肝素的用量。對患者行冠脈造影時(shí)，至少進(jìn)行2～3個(gè)體位的取像，充分了解“罪犯”血管的情況。隨后根據(jù)冠脈造影結(jié)果，使用血栓抽吸導(dǎo)管對梗死冠脈行血栓抽吸，每次抽吸量以5～10mL 為宜且應(yīng)緩慢抽吸。抽吸時(shí)間以冠脈內(nèi)抽出液中不再有血栓或血栓碎片為止。血栓抽吸期間，若患者冠脈出現(xiàn)“無復(fù)流”或者“慢血流”現(xiàn)象，則經(jīng)抽吸導(dǎo)管給予硝酸甘油（200μg，稀釋后3min內(nèi)完成給藥）和鹽酸替羅非班（10mL，3min內(nèi)完成給藥）。給藥2～3min后通過冠脈造影觀察患者的冠脈血流TIMI分級情況，若依然未達(dá)到理想水平，則再次經(jīng)抽吸導(dǎo)管給予5mL 鹽酸替羅非班。為防止患者術(shù)后冠脈血流恢復(fù)不理想，繼續(xù)以0.15μg／（kg·min）的速度對患者進(jìn)行靜脈滴注替羅非班，用藥時(shí)間為24h。對照組：PCI操作與治療組一致。PCI術(shù)中，若患者出現(xiàn)“無復(fù)流”或者“慢血流”，僅通過導(dǎo)管給予硝酸甘油進(jìn)行治療（200μg，稀釋后3min內(nèi)完成給藥）。給藥2～3min后通過冠脈造影觀察患者的冠脈血流改善情況。

1.4.2 療效評價(jià)術(shù)后以復(fù)診的方式對患者進(jìn)行隨訪1個(gè)月。臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后的TIMI和TMP血流分級。（2）用藥前后及PCI術(shù)后冠脈的TIMI幀計(jì)數(shù)（CTFC）。（3）術(shù)后1周的左心室舒張末期直徑（LVEDD）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（4）術(shù)后30d的主要心血管不良事件（MACE）的發(fā)生率，包括心源性死亡、心功能不全、梗死相關(guān)血管再次出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢查。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較兩組患者均獲得隨訪，隨訪率100%。隨訪期內(nèi)對照組的MACE 發(fā)生率為4.0%（1例心源性死亡、1例惡性心律失常、2例梗死性心絞痛）；治療組則僅2例出現(xiàn)梗死性心絞痛，考慮為晚期血栓形成所致，MACE發(fā)生率為2.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療前后心臟血流分級比較治療后，兩組患者的冠脈TIMI血流分級和心肌TMP心肌灌注分級均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組相比，其術(shù)后的TIMI和TMP 分級均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后CTFC比較治療前兩組患者的CTFC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。首次用藥后和PCI術(shù)后，兩組患者的CTFC與治療前相比均有明顯下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組的CTFC 均優(yōu)于對照組，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 治療前后對照組和治療組患者的心臟血流分級對比（）

表2 治療前后對照組和治療組患者的心臟血流分級對比（）

表3 對照組和治療組患者治療前后CTFC比較（）

表3 對照組和治療組患者治療前后CTFC比較（）

2.4 兩組患者的LVEDD、LVEF 比較治療前兩組患者的LVEDD、LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1周時(shí)，治療組的LVEDD、LVEF均明顯優(yōu)于對照組，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 術(shù)后1周時(shí)兩組患者的LVEDD、LVEF對比（）

表4 術(shù)后1周時(shí)兩組患者的LVEDD、LVEF對比（）

3 討論

心肌梗死作為當(dāng)前世界范圍內(nèi)危害人類健康的重要疾病，其預(yù)防、治療以及臨床預(yù)后均是困擾醫(yī)學(xué)界的重要問題。如何快速、高效、安全地改善心肌梗死患者的臨床癥狀、降低患者的病死率和提高患者的生存質(zhì)量一直是臨床的不懈追求。PCI術(shù)因能夠疏通梗死冠脈、快速改善心肌梗死患者的血運(yùn)，目前已成為心肌梗死臨床治療的主要手段。關(guān)于心肌梗死的病理研究結(jié)果證實(shí)，導(dǎo)致心肌梗死出現(xiàn)的主要原因?yàn)楣诿}內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂后的碎片、繼發(fā)性血栓的形成等，一旦發(fā)病短期內(nèi)即可造成心肌缺血而發(fā)生細(xì)胞死亡或造成患者死亡［5］。一直以來，PCI術(shù)雖然在快速改善心肌梗死患者血運(yùn)方面顯現(xiàn)出了較為理想的臨床效果，但術(shù)后慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象的出現(xiàn)常使術(shù)后患者的臨床恢復(fù)陷入困境。

對心肌梗死患者行PCI術(shù)時(shí)，導(dǎo)管侵入冠脈時(shí)可導(dǎo)致冠脈內(nèi)的不穩(wěn)定斑塊受壓而發(fā)生破裂，可隨著血液的流動(dòng)而進(jìn)入冠脈周邊的毛細(xì)血管，心肌微血管被碎片堵塞后即可誘發(fā)慢血流和無復(fù)流的發(fā)生［6］。無論是慢血流或是無復(fù)流，均可導(dǎo)致患者心肌無法獲取有效灌注，大大降低PCI術(shù)的臨床效果［7］。因此，在對心肌梗死患者行PCI術(shù)配合血栓抽吸時(shí)，加用替羅非班、硝酸甘油等具有抑制血小板聚集和溶解血栓碎片的藥物是一種更為合理的方案。在本次研究中，對出現(xiàn)無復(fù)流和慢血流的200例患者分別加用了硝酸甘油和替羅非班，治療組和對照組相比，患者術(shù)后1周的CTFC 以及術(shù)后1周LVEF、LVEDD均優(yōu)于對照組，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果表明，加用替羅非班能夠有效改善心肌梗死患者PCI術(shù)中的慢血流和無復(fù)流癥狀，提高PCI術(shù)對心肌梗死患者血運(yùn)的重建效果。在替羅非班的用藥方面，為提高替羅非班的療效，以直接作用于梗死血管遠(yuǎn)端為宜，即將藥物經(jīng)抽吸導(dǎo)管直接遞送到梗死血管遠(yuǎn)端的效果較高，因該種操作可直接將替羅非班作用于血栓部位，能最大限度地溶解周圍的血栓碎片。與既往的臨床報(bào)道相比，本次研究中應(yīng)用替羅非班改善PCI術(shù)后血運(yùn)不良的臨床效果基本與文獻(xiàn)［8］相似，進(jìn)一步證實(shí)了替羅非班在改善心肌梗死患者PCI術(shù)后血運(yùn)重建不良方面的臨床效果，值得推廣和臨床進(jìn)一步研究。

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