顧劍云，陳治松，徐文?。ㄍ瑵?jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200065）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前治療急性冠脈綜合征的最重要方法，具有創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快、安全、患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)［1］。在正常生理?xiàng)l件下，血壓呈現(xiàn)出夜低晝高狀態(tài)，其動(dòng)態(tài)血壓的波動(dòng)曲線表現(xiàn)為雙峰一谷的長(zhǎng)柄杓形狀，故稱為杓型血壓。動(dòng)態(tài)血壓杓型規(guī)律與人體生理狀態(tài)適應(yīng)，對(duì)于維持心血管正常功能起著重要作用。如果血壓晝夜規(guī)律消失，即出現(xiàn)非杓型血壓。非杓型高血壓患者靶器官的損害程度及范圍明顯高于杓型高血壓患者，是高血壓患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。心率變異性（HRV）指心電圖中的RR 間期變異性，在臨床上常用于評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能，HRV 降低是心肌梗死、慢性心力衰竭等心血管事件的不良預(yù)后因素［3］。已有研究證實(shí)，非杓型高血壓患者更容易發(fā)生HRV 受損［4］，但PCI術(shù)后患者中，非杓型高血壓與HRV、預(yù)后的關(guān)系尚未見報(bào)道。本研究通過觀察PCI術(shù)后非杓型高血壓患者與杓型高血壓患者血壓、HRV 變化及心血管事件發(fā)生率，探討非杓型高血壓對(duì)HRV、預(yù)后的影響，可為PCI術(shù)后心腦血管疾病防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年1月至2012年6月上海市同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科收治的急性冠狀動(dòng)脈綜合征行PCI術(shù)的高血壓患者106例，根據(jù)PCI術(shù)后1周內(nèi)24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果分為非杓型高血壓組和杓型高血壓組，每組53例。非杓型高血壓組中，男27例，女26例；年齡40～74歲，平均（58.63±13.19）歲；急性心肌梗死32例，不穩(wěn)定型心絞痛21例。杓型高血壓組中，男26例，女27例；年齡42～77歲，平均（60.15±13.87）歲；急性心肌梗死30例，不穩(wěn)定型心絞痛23例。高血壓診斷參照中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選病例均排除糖尿病、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)、房撲、房顫、起搏心律、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等影響心率及損害自主神經(jīng)功能的疾病，且未服用或停用影響HRV 的β－受體阻滯劑2個(gè)月。兩組患者性別、年齡及疾病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 血壓檢測(cè) PCI術(shù)后1周內(nèi)，采用美國(guó)Spacelabs90207無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓自動(dòng)分析儀對(duì)106例患者行24h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，記錄收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和平均動(dòng)脈壓（MAP），血壓測(cè)定時(shí)間間隔為白晝15 min，黑夜30 min。夜間血壓下降率＝（白晝平均血壓－黑夜平均血壓）／白晝平均血壓×100%。當(dāng)夜間血壓下降率小于10%即為非杓型高血壓，反之則為杓型高血壓［5］。

1.3 HRV 測(cè)定 PCI術(shù)后1周內(nèi)，使用北京迪姆軟件有限公司出產(chǎn)的DMS300－3A 動(dòng)態(tài)心電記錄器對(duì)106例患者行24h連續(xù)心電記錄，采用CardioScan－12動(dòng)態(tài)心電分析軟件分析HRV，評(píng)價(jià)HRV 指標(biāo)選擇表示時(shí)域指標(biāo)的24h全部NN 間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、每5min 時(shí)段NN 間期的均值和標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）以及全程相鄰NN 間期之差的平方根（RMSSD）。

1.4 心血管事件發(fā)生率及再次住院率對(duì)非杓型高血壓組和杓型高血壓組患者進(jìn)行隨訪，比較隨訪1年內(nèi)不穩(wěn)定型心絞痛、頻發(fā)室性期前收縮、室速／室顫、心功能不全、心源性死亡等心血管事件的總發(fā)生率及再次住院率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者晝夜間血壓參數(shù)比較非杓型高血壓組患者晝間SBP、DBP及MAP與杓型高血壓組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而非杓型高血壓組患者夜間SBP、DBP及MAP明顯高于杓型高血壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。非杓型高血壓組晝夜間SBP、DBP 及MAP 變化不明顯（P＞0.05），但杓型高血壓組夜間SBP、DBP及MAP明顯低于晝間（P＜0.05），見表1；此外，非杓型高血壓組SBP、DBP、MAP夜間下降率較杓型高血壓組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表1 兩組患者晝夜間血壓比較（，mm Hg）

表1 兩組患者晝夜間血壓比較（，mm Hg）

注：與杓型高血壓組比較，＃P＜0.05；與晝間比較，△P＜0.05。

表2 兩組患者夜間血壓下降率比較（，%）

表2 兩組患者夜間血壓下降率比較（，%）

注：與杓型高血壓組比較，＊P＜0.01。

表3 兩組患者SDNN、SDANN、RMSSD 比較（，ms）

表3 兩組患者SDNN、SDANN、RMSSD 比較（，ms）

注：與杓型高血壓組比較，＊P＜0.01。

2.2 兩組患者HRV 指標(biāo)比較與杓型高血壓組比較，非杓型高血壓組患者SDNN、SDANN、RMSSD 明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

2.3 兩組患者心血管事件發(fā)生率比較 PCI術(shù)后，隨訪1年，非杓型高血壓組失訪6例，心源性死亡1例，杓型高血壓組失訪8例。非杓型高血壓組不穩(wěn)定型心絞痛、頻發(fā)室性期前收縮、室速／室顫、心功能不全等心血管事件的總發(fā)生率為34.78%，而杓型高血壓組總發(fā)生率為15.21%，非杓型高血壓組心血管事件總發(fā)生率明顯高于杓型高血壓組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組心血管事件發(fā)生率比較（n或%）

2.4 兩組患者再次住院率比較術(shù)后隨訪1年，非杓型高血壓組53例中，18例再次住院，再次住院率為33.96%，杓型高血壓組53例中，7例再次住院，再次住院率為13.21%。非杓型高血壓組再次住院率明顯高于杓型高血壓組（P＜0.05）。

3 討論

動(dòng)態(tài)血壓的杓型節(jié)律與機(jī)體生物鐘相適應(yīng)，對(duì)心血管結(jié)構(gòu)與功能起著重要的保護(hù)作用。如果血壓晝夜節(jié)律消失，即夜間血壓下降率小于10%，則為非杓型血壓。非杓型血壓可導(dǎo)致血管壁長(zhǎng)時(shí)間處在高壓力沖擊之下，血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)損害，以致于血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的舒、縮血管活性物質(zhì)失衡，血壓進(jìn)一步升高，促進(jìn)心、腦、腎等重要靶器官的損害，危害較大［5］。已有研究證實(shí)，非杓型高血壓患者最大運(yùn)動(dòng)量時(shí)血壓以及運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期血壓均高于杓型高血壓患者，表明血壓晝夜節(jié)律消失者在運(yùn)動(dòng)時(shí)容易發(fā)生運(yùn)動(dòng)血壓異常［6－7］。PCI是目前治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征最重要的方法。本研究分析了PCI術(shù)后1周內(nèi)非杓型高血壓患者與杓型高血壓患者的血壓狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然非杓型高血壓組患者晝間SBP、DBP 及MAP 與杓型高血壓組比較變化不明顯，但是非杓型高血壓組夜間SBP、DBP及MAP 明顯高于杓型高血壓組，且非杓型高血壓組SBP、DBP、MAP夜間下降率明顯低于杓型高血壓組，提示PCI術(shù)后非杓型高血壓患者更易出現(xiàn)過高的血壓反應(yīng)。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的心肌缺血和惡性心律失常與心臟自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)密切相關(guān)，HRV 是目前公認(rèn)的可定量檢測(cè)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的無創(chuàng)方法，其中SDNN 與SDANN主要反映交感神經(jīng)活性，而RMSSD 反映迷走神經(jīng)活性［8］。Ohisa等［9］發(fā)現(xiàn)非杓型高血壓患者較杓型高血壓患者更易發(fā)生HRV 受損。本研究中，與杓型高血壓組比較，非杓型高血壓組SDNN、SDANN、RMSSD 明顯降低，提示PCI術(shù)后非杓型高血壓患者心血管自主神經(jīng)功能受損，表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性增高，迷走神經(jīng)活性降低。由于PCI術(shù)后非杓型高血壓患者更易出現(xiàn)過高的血壓反應(yīng)，導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，引起心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，心肌耗氧量明顯增加，促使交感神經(jīng)興奮性增高，血管收縮，血壓進(jìn)一步升高，同時(shí)內(nèi)皮釋放更多的氧化亞氮，從而使血管內(nèi)皮功能受損以及通透性增加，進(jìn)而加重動(dòng)脈粥樣硬化并促使不穩(wěn)定斑塊破裂，以至于心肌缺血、壞死［10］。

非杓型血壓是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年研究表明，即使血壓正常的人，夜間血壓水平下降幅度減小或者無明顯下降者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的可能性明顯增加［7，11］。有研究報(bào)道，PCI術(shù)后HRV 異常者隨訪1年不穩(wěn)定型心絞痛、頻發(fā)室性期前收縮、心功能不全等心血管事件發(fā)生率明顯升高。本研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后隨訪1年，非杓型高血壓組不穩(wěn)定型心絞痛、頻發(fā)室性期前收縮、室速／室顫、心功能不全、心源性死亡等心血管事件的總發(fā)生率明顯高于杓型高血壓組。此外，非杓型高血壓組再次住院率亦高于杓型高血壓組，這表明夜間非杓型血壓嚴(yán)重影響PCI術(shù)后患者的預(yù)后。

綜上所述，PCI術(shù)后非杓型高血壓患者易發(fā)生HRV 降低，而且預(yù)后不良。因此，要重視PCI患者術(shù)后動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測(cè)，特別對(duì)于那些非杓型高血壓患者，應(yīng)該采取積極有效的干預(yù)措施，控制血壓水平，恢復(fù)患者的晝夜血壓節(jié)律可能成為心血管疾病防治的一個(gè)新靶點(diǎn)，對(duì)于減少心血管不良事件的發(fā)生以及改善患者預(yù)后有重要意義。

［1］Al Shammeri O，Garcia L.Thrombolysis in the age of Primary Percutaneous Coronary Intervention：Mini－Review and Meta－analysis of Early PCI［J］.Int J Health Sci（Qassim），2013，7（1）：91－100.

［2］Karakas MF，Buyukkaya E，Kurt M，et al.Assessment of left ventricular dyssynchrony in dipper and non－dipper hypertension［J］.Blood Press，2013，22（3）：144－150.

［3］洪必瑩，何森，陳曉平.心率變異性研究進(jìn)展［J］.華西醫(yī)學(xué)，2013，28（4）：614－618.

［4］梁芳，張偉，沈春蓮.PCI術(shù)后患者夜間非勺型心率與預(yù)后關(guān)系的研究［J］.臨床心電學(xué)雜志，2013，22（2）：103－105.

［5］何義明，張?jiān)萍t，李利華.高血壓患者血壓晝夜節(jié)律變化與運(yùn)動(dòng)血壓的相關(guān)性［J］.江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2013，22（1）：492－494.

［6］Tutal E，Say?n B，Ertugrul DT，et al.Is there a Link between hyperuricemia，morning blood pressure surge，and non－dipping blood pressure pattern in metabolic syndrome patients［J］.Int J Nephrol Renovasc Dis，2013，6（6）：71－77.

［7］Tadic M，Cuspidi C，Pencic B，et al.Circadian blood pressure pattern and right ventricular and right atrial mechanics：A two－and three－dimensional echocardiographic study［J］.J Am Soc Hypertens，2014，8（1）：45－53.

［8］荊忱，荊忻，李潔，等.PCI對(duì)急性冠脈綜合征患者心率變異性的影響［J］.臨床心電學(xué)雜志，2012，21（1）：30－32.

［9］Ohisa N，Imai Y，Hashimoto J，et al.The autonomic nervous activity of hypertension［J］.Rinsho Byori，2002，50（9）：899－905.

［10］陳天適，鄭宏超，呂寶經(jīng)，等.靜脈硝酸酯對(duì)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后胸痛和微梗死的影響［J］.臨床心血管病雜志，2003，19（3）：129－131.

［11］趙星.原發(fā)性高血壓患者晝夜血壓節(jié)律變化對(duì)動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)影響的臨床研究［D］.長(zhǎng)沙：中南大學(xué)，2010.