周綠林，蔣 欣，詹長春

（江蘇大學(xué) 管理學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013）

一、引 言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）保障水平問題是醫(yī)療保障理論與實(shí)踐中的重要問題。

近年來國外學(xué)者的研究主要集中在保障水平的影響因素和適宜度測量兩方面。①保障水平的影響因素方面。C.Fernandez等（2006）[1]提出影響衛(wèi)生保健服務(wù)水平的因素包括病人自身健康狀況、患病者的發(fā)病率、病人的藥物使用情況、心理健康、生活習(xí)慣、得到的社會(huì)支持和患病人口分布情況。Moreno等（2013）[2]提出影響公共醫(yī)療保健的因素有患病人口狀況、居民健康狀況、易導(dǎo)致死亡的重大疾病、健康開支等。②測量適宜度方面。Wang等（2011）[3]提出在某一領(lǐng)域中適宜性評(píng)價(jià)發(fā)揮著重要的作用，這取決于選擇合適的適宜性評(píng)價(jià)方法和客觀影響下的適宜性評(píng)價(jià)結(jié)果。

我國的學(xué)者們則從不同的角度對新農(nóng)合保障水平方面的研究進(jìn)行了探索，研究成果主要集中在以下三個(gè)方面：①完善新農(nóng)合制度的研究。馬祎等（2012）[4]提出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與農(nóng)村醫(yī)療救助制度的有效銜接可以提高農(nóng)村貧困人群醫(yī)療保障水平并改善其健康狀況。陳小軍和李芳凡（2012）[5]認(rèn)為現(xiàn)行的以“大病統(tǒng)籌”為主要任務(wù)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本目標(biāo)已經(jīng)達(dá)到，為了能夠更好地解決體制上的深層次原因，現(xiàn)階段宜建立農(nóng)村大病醫(yī)療保險(xiǎn)加小病合作醫(yī)療的體系，向未來的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度過渡。②新農(nóng)合籌資機(jī)制研究。周綠林等（2012）[6]提出“三定”籌資模式成本一般、籌資效率較高、農(nóng)民支持力度較強(qiáng)、基金安全性較高、籌資滿意度較高，整體上最具推廣價(jià)值。③新農(nóng)合補(bǔ)償制度研究。王小龍和蘭永生（2011）[7]認(rèn)為應(yīng)加大中央政府對新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)助的支出責(zé)任以及適度增加省級(jí)政府對新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)助分擔(dān)比例。焦克源等（2011）[8]提出為走出新農(nóng)合二次補(bǔ)償在制度方面的困境，應(yīng)采取明確二次補(bǔ)償?shù)闹贫榷ㄎ?、科學(xué)制定補(bǔ)償方案和合理使用二次補(bǔ)償制度等措施。

綜上所述，國外學(xué)者的研究主要集中在保障水平的影響因素和適宜度測量方面，但鮮少有涉及具體測量方法的研究；國內(nèi)學(xué)者的研究主要集中在完善新農(nóng)合制度、籌資機(jī)制和補(bǔ)償制度等方面，而對保障水平及適宜度方面的研究甚少。本文將構(gòu)建測量模型，利用該模型對保障水平進(jìn)行測定，計(jì)算出保障水平的實(shí)際值。同時(shí)計(jì)算保障水平的上限值與下限值，以判斷是否適宜。在此基礎(chǔ)上提出提高新農(nóng)合適宜保障水平的建議。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平測量模型確定

從質(zhì)與量統(tǒng)一上看，醫(yī)療保障水平并非越高越好，醫(yī)療保障費(fèi)用支出要與生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，超越于國民經(jīng)濟(jì)增長的醫(yī)療保障水平，即便很高，也是不可取的。保障水平從量上講，有高低之分，衡量方法是該地區(qū)醫(yī)療保障支出總額占該地區(qū)國內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比；從質(zhì)上講，有適宜、不適宜之分，測定標(biāo)準(zhǔn)是該地區(qū)醫(yī)療保障支出總額與該地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受力是否相適應(yīng)[9]。

本文依據(jù)社會(huì)保障水平測量的相關(guān)理論和方法[10]，結(jié)合醫(yī)療保障特點(diǎn)，提出測定新農(nóng)合保障水平的數(shù)理模型如下：

式中，F(xiàn)代表新農(nóng)合保障水平，F(xiàn)a代表新農(nóng)合基金支出總額，G代表該地區(qū)的農(nóng)村國內(nèi)生產(chǎn)總值，W代表農(nóng)民人均純收入，Q代表新農(nóng)合基金支出總額占農(nóng)民收入總額的比重系數(shù)，H代表農(nóng)民收入總額占農(nóng)村國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，又稱勞動(dòng)生產(chǎn)要素投入分配比重系數(shù)。

三、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平的測定

本文運(yùn)用新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平測量模型對2012年我國新農(nóng)合保障水平進(jìn)行測定。式（1）中，G為2012年我國農(nóng)村國內(nèi)生產(chǎn)總值，G=187 457.87億元；Fa為新農(nóng)合基金支出總額，由2012年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)可知，2012年我國新農(nóng)合基金支出2 408億元，F(xiàn)a=2 408.0億元。

將以上數(shù)值代入式（1），得：F=Fa/G=2 408/187 457.87=1.28%。由此，可以計(jì)算出2012年我國新農(nóng)合保障水平的實(shí)際值為1.28%。

四、新農(nóng)合適宜度分析

（一）新農(nóng)合保障水平上限值分析

醫(yī)療保障水平的上限值一般是按人口老齡化高峰時(shí)來確定Q的上限，因?yàn)獒t(yī)療保障支出比重絕大部分用于老年人身上，這是由生理因素決定的。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)和保障法規(guī)，此條件下的醫(yī)療保障支出總額占收入總額的10%～12%，此數(shù)值用于新農(nóng)合保障水平的研究上亦適用，這里即指新農(nóng)合保障基金支出總額占農(nóng)民收入總額的10%～12%，所以Q的上限值取12%。

根據(jù)“柯布－道格拉斯總量生產(chǎn)函數(shù)”原理，把勞動(dòng)生產(chǎn)要素投入分配比重系數(shù)確定為75%，結(jié)合國內(nèi)外研究和我國經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展的實(shí)際情況，將式（1）中的H值即農(nóng)民收入總額占農(nóng)村國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重定為75%，這樣既符合“柯布－道格拉斯總量生產(chǎn)函數(shù)”原理，也符合我國醫(yī)療保障的實(shí)際情況。

將Q值和H值代入式（1）得：F上=Q上×H上=0.12×0.75=0.09=9%，即我國新農(nóng)合保障水平的上限值為9%。

（二）新農(nóng)合保障水平下限值分析

我國新農(nóng)合保障水平的下限值由我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療保障水平條件而定。根據(jù)社會(huì)保障水平測量的相關(guān)理論與方法可知，醫(yī)療保障水平下限值的計(jì)算等于社會(huì)保障各分項(xiàng)的支出比重之和乘以醫(yī)療保障在整個(gè)社會(huì)保障支出中的比重，再乘以勞動(dòng)生產(chǎn)要素投入分配比重系數(shù)（H），即可得出我國醫(yī)療保障水平的下限值。繼而由我國醫(yī)療保障水平的下限值，再根據(jù)城鎮(zhèn)與農(nóng)村國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例，我們可以推算出我國新農(nóng)合保障水平的下限值。

1.醫(yī)療保障水平下限值的計(jì)算

由2012年中國國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)可知，截止2012年末我國總?cè)丝?35 404萬人，65歲及以上人口為12 714萬人，占全國總?cè)丝诘谋戎貫?.4%，即養(yǎng)老保障與醫(yī)療保障支出的比重不應(yīng)低于9.4%；查閱相關(guān)文獻(xiàn)可知，失業(yè)保障支出比重系數(shù)一般在1%～1.5%左右，其下限值選1%較為適宜；工傷和生育保障支出比重系數(shù)一般在0.016%～1.5%左右，其下限值選0.016%適宜。

由2012年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)可知，2012年五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金支出總額為22 182億元，其中，養(yǎng)老保障基金支出總額15 562億元，占整個(gè)社會(huì)保障支出的比重為70%；醫(yī)療保障基金支出總額5 544億元，占整個(gè)社會(huì)保障支出的比重為25%；失業(yè)保障基金支出總額451億元，占整個(gè)社會(huì)保障支出的比重為2%；工傷保障基金支出總額406億元，占整個(gè)社會(huì)保障支出的比重約為2%；生育保障基金支出總額為219億元，占整個(gè)社會(huì)保障支出的比重為1%。如表1所示。

表1 2012年社會(huì)保障各分項(xiàng)支出的比重

由表1中的數(shù)據(jù)可以計(jì)算出，我國醫(yī)療保障水平的下限值：F*下=0.75(0.094+0.01+0.000 16)0.25=0.019 5=1.95%

2.新農(nóng)合保障水平下限值的確定

由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的總體水平低于城鎮(zhèn)，我國新農(nóng)合保障水平的下限值將根據(jù)農(nóng)村和城鎮(zhèn)各自國內(nèi)生產(chǎn)總值的數(shù)量在醫(yī)療保障水平下限值的基礎(chǔ)上加以調(diào)整。由2012中國統(tǒng)計(jì)年鑒可知，2012年我國國內(nèi)生產(chǎn)總值為472 881.6億元，而根據(jù)以往數(shù)據(jù)和查閱相關(guān)文獻(xiàn)可知，該年我國農(nóng)村國內(nèi)生產(chǎn)總值約為187 457.87億元，占全國GDP的比重達(dá)到40%。因此，在我國醫(yī)療保障水平下限值為1.95%的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國農(nóng)村與城鎮(zhèn)國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例，可以推算出我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平的下限值應(yīng)為1.99%，農(nóng)村醫(yī)療保障水平的下限值為1.91%。由于截至2012年底，我國新農(nóng)合參合率為98.3%，所以可以將我國農(nóng)村醫(yī)療保障水平視為我國新農(nóng)合保障水平，由此可推斷，我國新農(nóng)合保障水平的下限值，即F下為1.91%。

（三）討論

通過以上計(jì)算我們已知F上=9%，F(xiàn)下=1.91%，F(xiàn)=1.28%，1.28%＜1.91%，則F＜F下，即我國新農(nóng)合保障水平的實(shí)際值小于下限值。這一結(jié)論意味著新農(nóng)合保障水平與現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)保障水平還不能完全適應(yīng)。

為了進(jìn)一步證明以上結(jié)論，我們利用反推法[11]，已知我國新農(nóng)合保障水平的上限值F上與下限值F下以及我國農(nóng)村國內(nèi)生產(chǎn)總值G，將這些數(shù)值代入由式（1）轉(zhuǎn)換而成的公式：F=Fa/G轉(zhuǎn)→換成Fa=F×G，得到：

我們計(jì)算出我國新農(nóng)合基金支出總額的上限值應(yīng)為16 871.21億元，下限值應(yīng)為3 580.45億元，而根據(jù)2012年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)可知，該年我國新農(nóng)合基金支出總額的實(shí)際發(fā)生值為2 408億元，2 408億元＜3 580.45億元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于其基金支出總額的下限值。因此，利用反推法得出的結(jié)果，與我國新農(nóng)合保障水平的實(shí)際值小于下限值這一結(jié)論相一致。

五、提高新農(nóng)合適宜保障水平的建議

（一）加大政府和農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織的補(bǔ)助資金，提高新農(nóng)合籌資水平

《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中提出，農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，遵守有關(guān)規(guī)章制度，按時(shí)足額繳納合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)；鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村集體要給予資金扶持；中央和地方各級(jí)財(cái)政每年要安排一定專項(xiàng)資金予以支持。F=Fa/G，假設(shè)在農(nóng)村生產(chǎn)總值不變的條件下，新農(nóng)合基金支出總額Fa值越大時(shí)，新農(nóng)合保障水平F值越大；反之，則保障水平F值越小。由此，應(yīng)盡量減少參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)金額、加大政府財(cái)政補(bǔ)助資金和農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織扶持資金、建立基于農(nóng)民人均純收入的籌資增長機(jī)制，詳見拙作《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資增長機(jī)制的構(gòu)建》[12]。

（二）合理設(shè)定補(bǔ)償比例，完善新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制

由上述分析可知，我們可以按照“以收定支、收支平衡、盡力保障、略有結(jié)余”的原則，充分考慮基金總量、醫(yī)療需求增長和醫(yī)療服務(wù)能力等因素，合理設(shè)定新農(nóng)合補(bǔ)償比例，減小參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在經(jīng)濟(jì)條件允許的范圍內(nèi)適當(dāng)?shù)卣{(diào)整補(bǔ)償比例，完善補(bǔ)償機(jī)制，以達(dá)到增加新農(nóng)合基金支出總額的目的，從而提高新農(nóng)合醫(yī)療保障水平。

（三）完善二次補(bǔ)償方案，提高新農(nóng)合保障水平

從提高新農(nóng)合基金支出總額Fa值的角度來看，我們還可以通過新農(nóng)合二次補(bǔ)償來提高參合農(nóng)民的醫(yī)療保障水平。我們可以在合理制定二次補(bǔ)償方案的基礎(chǔ)上對其方案再進(jìn)行合理完善，通?？梢愿鶕?jù)二次補(bǔ)償可用資金量，確定二次補(bǔ)償辦法，把防止基金透支作為制定二次補(bǔ)償辦法的基本原則，綜合考慮是否設(shè)置二次補(bǔ)償起付線，但不宜設(shè)置過高，二次補(bǔ)償可不另設(shè)封頂線，累計(jì)補(bǔ)償金額原則上不超過當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案確定的封頂線，以此完善補(bǔ)償機(jī)制，提高參合農(nóng)民的醫(yī)療保障水平[13]。

（四）調(diào)整新農(nóng)合藥物報(bào)銷目錄，有效控制醫(yī)療支出費(fèi)用

在假設(shè)農(nóng)村生產(chǎn)總值不變的情況下，新農(nóng)合基金支出總額Fa越大，其保障水平就越大，那么我們可以通過減小參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)金額或者促使政府加大財(cái)政補(bǔ)助資金來減小參合農(nóng)民的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或增加總額Fa。為此，我們可以調(diào)整新農(nóng)合藥物報(bào)銷目錄，使其與我國各地農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、新農(nóng)合籌資水平、農(nóng)民健康需求等相適應(yīng)，并以國家基本藥物目錄為基礎(chǔ)，結(jié)合實(shí)際情況，確定合適的藥物報(bào)銷目錄，減小參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)金額，降低醫(yī)療費(fèi)用，有效控制參合農(nóng)民醫(yī)療支出的總費(fèi)用，達(dá)到提高新農(nóng)合保障水平的目標(biāo)。

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