湖北省荊州市中心醫(yī)院心內(nèi)科（荊州434020） 唐 冰 劉曉橋 張 萍 梁 琴 肖姍姍

經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)是治療常見左向右分流型先天性心臟病的非外科手術(shù)方法，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效確切，尤其是國產(chǎn)封堵器價格便宜等優(yōu)勢，對部分先心病患者已成為首選的治療方案。而經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)既然糾正了心臟的解剖畸形，阻斷了左向右水平的分流，勢必對心臟結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)及心功能產(chǎn)生有利的影響。筆者應(yīng)用超聲心動圖隨訪觀察301例常見左向右分流型先天性心臟并患者經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)后心臟形態(tài)大小和心功能變化，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 病例選自2011年3月至2012年3月間在貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的患者304例；患者入選和排除標(biāo)準(zhǔn)參照2011年常見先天性心臟病介入治療中國專家共識［1～3］。按病種不同分為三組，見表1。

表1 入選病例基本資料

2 方 法 所有患者均在術(shù)前，術(shù)后48h、1月、3月、6月、1年經(jīng)胸心臟超聲心動圖檢查。使用超聲心動圖機(jī)：Philips IE33測定其心臟結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)及心功能指標(biāo)，封堵操作步驟參照2011年常見先天性心臟病介入治療中國專家共識［1］。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS11.5軟件，計量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 介入封堵術(shù)后ASD組超聲結(jié)果：LV／LVEF：術(shù)后各組較術(shù)前組增大，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；RA／RA1／RV／RVOT／PA：術(shù)后各組較術(shù)前組減小，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1月組、3月組、6月組、1年組較術(shù)后48h組減小，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PV／sPAP：術(shù)后各組較術(shù)前組減小，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 ASD組封堵術(shù)前后心臟彩超參數(shù)比較（±s）

表2 ASD組封堵術(shù)前后心臟彩超參數(shù)比較（±s）

注：與術(shù)前組比較，aP＜0.05；與術(shù)后48h組比較，b P＜0.05

項 目 術(shù)前（n=118）術(shù)后48h（n=109）術(shù)后1月（n=103）術(shù)后3月（n=85）術(shù)后6月（n=55）術(shù)后1年（n=45） F值 P 值LA（mm） 23.9±5.5 24.1±5.9 24.2±5.4 24.1±5.2 24.0±4.6 23.9±4.1 0.519 0.762 LV（mm） 36.0±6.8 38.5±6.9a38.6±6.4a 38.8±6.6a 38.7±6.4a 38.3±4.5a3.131 0.009 RA（mm） 42.1±9.5 38.4±8.6a36.5±7.5ab 35.4±7.0ab 35.2±6.2ab 33.4±6.5ab 11.512 0.000 RA1（mm） 38.0±8.6 33.0±7.2a32.1±6.5ab 31.5±6.0ab 31.0±5.6ab 30.0±5.0ab 14.262 0.000 RV（mm） 22.6±7.0 18.6±5.0a17.5±4.5ab 16.3±3.5ab 15.9±3.3ab 15.6±4.1ab 24.646 0.000 RVOT（mm） 26.1±6.1 24.2±5.1a22.5±5.0ab 21.9±4.8ab 21.8±4.2ab 20.3±3.7ab 12.490 0.000 PA（mm） 20.0±5.1 19.4±5.5a18.6±4.7ab 18.1±4.1ab 17.7±3.8ab 16.4±4.8ab 4.202 0.001 PV（m／s） 1.49±0.52 1.09±0.30a1.06±0.24a1.03±0.23a1.01±0.19a1.09±0.43a29.737 0.000 sPAP（mmHg）56.0±13.0 37.0±8.9a34.0±8.9a 33.6±9.1a 30.2±7.7a 28.8±6.3a18.566 0.000 LVEF（%） 63.5±7.2 65.6±7.6a67.0±7.1a 67.8±7.3a 68.2±7.5a 70.0±7.8a16.468 0.000

2 封堵術(shù)后VSD組超聲結(jié)果：LA／LV：術(shù)后1月組、3月組、6月組、1年組較術(shù)前組減小，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PV／MVA／sPAP／LVEF：術(shù)后各年組較術(shù)前組減小，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 VSD組封堵術(shù)前后心臟彩超參數(shù)比較（±s）

表3 VSD組封堵術(shù)前后心臟彩超參數(shù)比較（±s）

注：與術(shù)前組比較，aP＜0.05

項 目 術(shù)前（n=99）術(shù)后48h（n=85）術(shù)后1月（n=76）術(shù)后3月（n=55）術(shù)后6月（n=39）術(shù)后1年（n=20） F值 P值LA（mm） 21.8±4.6 20.9±4.5 20.8±4.4a 20.3±4.7a 20.1±4.4a 20.4±3.8a4.891 0.000 LV（mm） 38.9±7.5 37.5±7.5 35.7±8.4a 34.2±6.1a 32.5±7.8a 32.1±5.8a5.205 0.000 MVA（m／s） 0.72±0.23 0.62±0.17a0.61±0.13a0.59±0.14a0.58±0.15a0.56±0.18a4.685 0.000 PV（m／s） 1.30±0.29 1.12±0.27a1.11±0.31a1.05±0.21a1.04±0.24a1.11±0.24a5.694 0.000 sPAP（mmHg）48.6±9.7 33.6±8.7a33.2±5.1a 30.6±5.0a 29.6±4.7a 29.2±1.5a15.800 0.000 LVEF（%） 68.9±6.7 64.5±7.1a61.0±7.2a 59.3±7.3a 58.7±6.9a 57.6±7.5a12.883 0.000

表4 PDA組封堵術(shù)前后心臟彩超參數(shù)比較（±s）

表4 PDA組封堵術(shù)前后心臟彩超參數(shù)比較（±s）

注：與術(shù)前組比較，aP＜0.05；與術(shù)后48h組比較，b P＜0.05

項 目 術(shù)前（n=84）術(shù)后48h（n=81）術(shù)后1月（n=80）術(shù)后3月（n=45）術(shù)后6月（n=35）術(shù)后1年（n=33） F值 P 值LA（mm） 26.2±6.8 22.7±5.4a21.7±4.8a 21.3±4.5a 21.4±4.8a 22.2±3.2a8.328 0.000 LV（mm） 45.7±10.8 41.7±9.2a37.8±9.1ab 37.1±7.0ab 35.5±8.3ab 39.3±5.8a10.503 0.000 PA（mm） 21.4±7.3 19.7±9.3a18.3±6.8a 17.7±7.7a 18.0±8.0a 19.7±5.5a2.372 0.039 MVA（m／s） 0.78±0.20 0.67±0.22a0.63±0.15a0.58±0.18a0.57±0.13a0.64±0.15a11.622 0.000 AV（m／s） 1.57±0.35 1.16±0.27a1.16±0.42a1.12±0.28a1.10±0.59a1.04±0.19a16.427 0.000 sPAP（mmHg）73.8±27.8 48.0±23.5a34.8±15.3a30.6±12.0a29.2±4.8a 28.2±4.5a3.948 0.006 LVEF（%） 66.0±7.6 63.0±7.1a62.1±6.8a 60.9±6.2a 59.6±5.8a 58.3±5.8a5.149 0.000

3 介入封堵術(shù)后PDA組超聲結(jié)果：LA／LV／ PA／MVA／AV／sPAP／LVEF：術(shù)后各組較術(shù)前組減小，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；LV：術(shù)后1月組、3月組、6月組較術(shù)后48h組減小，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

討 論

ASD是常見左向右分流型先天性心臟病之一，右心系統(tǒng)呈高容量、高動力狀態(tài)［2］；右房、右室增大，肺血流增多［3］表明，患者的左室收縮功能較正常人明顯減低。本研究結(jié)果顯示經(jīng)導(dǎo)管ASD介入封堵術(shù)后除左房內(nèi)徑外的其他反映心臟幾何結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)和心功能的指標(biāo)術(shù)后48h至術(shù)后1月均具有顯著的改善，而繼后的3個時段組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義，此結(jié)果與鄭昭芬等［5］報道術(shù)后1月后呈持續(xù)改善不一致。術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生的迅速、顯著改善，其機(jī)制為房間隔缺損介入封堵術(shù)直接阻斷了心房水平左向右分流［6］所致。左心房內(nèi)徑術(shù)后1年內(nèi)與術(shù)前比較增大不顯著，此與國內(nèi)外研究［7］不盡相同。

VSD和PDA是常見左向右分流型先天性心臟病。VSD和PDA介人封堵術(shù)后，解剖畸形及異常血流動力學(xué)狀況得到糾正。本研究結(jié)果顯示經(jīng)導(dǎo)管VSD和PDA介入封堵術(shù)后反映心臟幾何結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)和心功能的指標(biāo)術(shù)后48h至術(shù)后1個月就發(fā)生了顯著的改善。繼后的3個時段組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義，而是逐漸穩(wěn)定在某一水平。本研究中，PDA組封堵術(shù)前、后肺動脈壓降低的幅度大于VSD組，故PDA組封堵術(shù)前、后左心容量負(fù)荷減輕的程度高于VSD組，因此PDA組左房、左室縮小發(fā)生的時間要早于VSD組。國內(nèi)林源［8］等評價了VSD封堵術(shù)后患者組織多普勒二尖瓣環(huán)速度曲線（此項指標(biāo)可去除血流動力學(xué)的影響），表明術(shù)后早期心臟結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)改變及LVEF呈下降趨勢是術(shù)后高容量負(fù)荷狀態(tài)的改善所致。張躍斌［9，10］等研究發(fā)現(xiàn)，PDA封堵術(shù)后右室舒張末期前后徑增大，右室前負(fù)荷和右室收縮功能改善，考慮與PDA閉合后回流至右室的血液增多，前負(fù)荷改善有關(guān)。但本研究顯示PDA封堵術(shù)后右心室未見明顯改變。因為心功能不全常涉及到心室的收縮功能和舒張功能異常，所以單獨評價某一方面，或許不能全面地反映心臟整體功能。故現(xiàn)有國內(nèi)外學(xué)者研究Tei指數(shù)［11］來評價心室的收縮和舒張功能。

綜上所述，對常見左向右分流型先天性心臟?。ˋSD、VSD、PDA）患者，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)安全、有效，不僅可有效地根治先天性解剖畸形，而且迅速地糾正了血流動力學(xué)異常，減輕了左、右心室的容量負(fù)荷。在其心功能處于代償期內(nèi)做介入封堵術(shù)，可在極短時間內(nèi)恢復(fù)其心腔結(jié)構(gòu)，同時改善心功能。

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