陜西省延安市人民醫(yī)院超聲診斷科（延安716000） 汪軍虎 張建蕾 賀彩玲

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是心血管病中急癥，發(fā)病兇險(xiǎn)，具有很高的致死致殘率，治療期間行心臟梗死節(jié)段功能的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)是AMI的首要任務(wù)。傳統(tǒng)超聲的評(píng)價(jià)多采用節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)的搏幅等指標(biāo)，而這些指標(biāo)多受到測(cè)量者主觀影響。本研究采用組織運(yùn)動(dòng)瓣環(huán)位移技術(shù)（Tissue mitral annular displacement，TMAD）評(píng)估AMI患者左心室心肌節(jié)段收縮功能，探討TMAD技術(shù)定量評(píng)價(jià)急性心肌梗死患者左心室節(jié)段收縮功能的價(jià)值。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選擇2011年8月至2013年10月來(lái)我院心臟中心就診的急性下壁心肌梗死（Acute myocardial inferior infarction，AMI）患者39例為AMI組：男26例，女13例，年齡40～76歲，平均（49.4±11.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：典型胸痛病史，經(jīng)心電圖（ECG）、心肌酶學(xué)檢查以及經(jīng)冠脈造影確定診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院期間死亡的患者以及圖像質(zhì)量差無(wú)法完成分析的患者。對(duì)照組：同期在我院體檢中心選擇健康體檢者31例，其中男20例，女11例，年齡42～70歲，平均（48.7±12.0）歲，均經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、生化檢查、ECG以及超聲心動(dòng)圖檢查排除心肺及其他系統(tǒng)疾病。

2 儀器及方法 Philips公司IE33超聲診斷儀，配有S5-1二維探頭和QLAB9.1定量分析軟件?；颊咦髠?cè)臥位，對(duì)于病情危重者采用平臥位，同步連接ECG。首先采用雙平面法測(cè)量左心室舒張末期容積（Left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（Left ventricular end-systolic volume，LVESV）、LVEF以及在左心室長(zhǎng)軸切面左心室內(nèi)徑（LVID）等常規(guī)參數(shù)。然后采集四腔心切面、二腔心切面以及心尖三腔心切面連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的二維圖像存儲(chǔ)供脫機(jī)分析。然后打開(kāi)QLAB 9.1（Philips medical systems，USA）定量分析軟件，導(dǎo)入二維灰階圖像，開(kāi)啟CMQ，選擇TMAD，將第一、第二個(gè)固定點(diǎn)分別放置在心尖四腔心切面的室間隔與側(cè)壁側(cè)的二尖瓣環(huán)處，在略高于真正心尖的心內(nèi)膜表面上，放置第三個(gè)固定點(diǎn)。軟件自動(dòng)生成兩個(gè)取樣點(diǎn)同步位移曲線以及相應(yīng)MAD值。同樣的方法在心尖二腔心切面將兩個(gè)固定點(diǎn)放置在前壁側(cè)和下壁側(cè)的二尖瓣環(huán)處以及心尖部，完成心尖二腔心切面數(shù)據(jù)的測(cè)量。然后在感興趣區(qū)（ROI）界面中勾畫(huà)心內(nèi)膜以及心外膜，手動(dòng)調(diào)整ROI的寬度使其與心肌厚度一致。軟件自動(dòng)追蹤ROI的心肌回聲斑點(diǎn)，并給出各心肌節(jié)段縱向應(yīng)變曲線以及峰值。讀取左心室節(jié)段心肌縱向應(yīng)變峰值（Left ventricular longitudinal segmental strain，SSL），取前壁、下壁、側(cè)壁、后壁、前間隔、后間隔等基底段、中間段、心尖段的平均值代表該室壁的節(jié)段應(yīng)變，如SR前壁=（前壁基底段+前壁中間段+前壁心尖段）／3。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，獨(dú)立樣本組間比較采用成組t檢驗(yàn)，以P＜0.0 5為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

結(jié) 果

1 AMI組和正常對(duì)照組一般資料比較：兩組在年齡、體質(zhì)量、身高、性別構(gòu)成等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0 5）；與對(duì)照組比較，AMI組LVDD、LVEDV、LVESV均增大（P＜0.0 5），LVEF降低（P＜0.0 5），收縮壓減低，舒張壓增高（P＜0.0 5），見(jiàn)表1、2。

表1 AIMI組與對(duì)照組一般資料比較

表2 兩組超聲常規(guī)參數(shù)比較（±s）

表2 兩組超聲常規(guī)參數(shù)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05

組 別 n LAID（mm） LVDD（mm） LVEDV（ml） LVESV（ml） LVEF（%）AMI組 39 33.9±7.2 47.9±7.2＊ 87.4±16.1＊ 40.2±10.1＊ 48.2±10.2＊對(duì)照組 30 34.3±6.6 44.6±8.1 71.9±12.3 26.2±9.4 64.7±7.9

2 兩組二尖瓣環(huán)六個(gè)位點(diǎn)MAD以及SSL比較：與對(duì)照組比較，AMI組后間隔、前間隔、下壁、后壁MAD均減低；與對(duì)照組比較，AMI組后間隔、下壁、后壁SSL均減低；相關(guān)性分析顯示，MAD與對(duì)應(yīng)SSL成線性負(fù)相關(guān)（r=-0.881，P＜0.05），見(jiàn)表3、4。

表3 兩組左心室MAD值比較

表4 兩組左心室節(jié)段縱向應(yīng)變峰值比較

討 論

AMI是心血管急癥，一旦確診，施行有效的血流再灌注以挽救瀕死心肌是AMI治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。研究表明，盡早實(shí)施急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)可以使AMI患者病死率至少減低25%以上。然而無(wú)論是急診血運(yùn)重建還是病情評(píng)估，了解梗死節(jié)段心肌的功能狀態(tài)，評(píng)價(jià)治療過(guò)程中的心肌運(yùn)動(dòng)的力學(xué)特性是臨床醫(yī)生熱切需要掌握的重要信息。傳統(tǒng)采用二維節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)搏幅來(lái)評(píng)估節(jié)段室壁心肌的功能狀態(tài)，多依賴(lài)于操作者的經(jīng)驗(yàn)，而且主觀性較強(qiáng)，尤其在臨床治療效果的評(píng)估中，常常出現(xiàn)與臨床不符合的現(xiàn)象，限制臨床應(yīng)用。二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)室近年來(lái)發(fā)展的新技術(shù)，由于其克服了角度依賴(lài)、重復(fù)性好，在評(píng)估左心室節(jié)段功能方面，逐漸被臨床所接受。而二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)衍生的TMAD技術(shù)，通過(guò)追蹤左心室收縮期二尖瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)評(píng)估左心室節(jié)段收縮功能，可以早期發(fā)現(xiàn)左心室收縮功能的異常［1］。

本研究發(fā)現(xiàn)，AMI后，采用TMAD技術(shù)測(cè)量的后間隔、前間隔、左心室下壁、左心室后壁MAD均減低，采用2D-STI技術(shù)測(cè)量的AMI組后間隔、下壁、后壁SSL均減低。研究顯示，除了左心室下壁收縮功能減低外，相鄰區(qū)域左心室節(jié)段收縮功能亦減低。有研究發(fā)現(xiàn)，AMI后，相應(yīng)梗死部位心肌細(xì)胞缺血導(dǎo)致部分細(xì)胞壞死、功能障礙，出現(xiàn)左心室相應(yīng)室壁區(qū)域收縮功能減低。另外，AMI后缺血損傷區(qū)合成和釋放炎性因子，導(dǎo)致心室功能失調(diào)以及構(gòu)型的改變［2］。由此可見(jiàn)，發(fā)生AMI后，不僅表現(xiàn)為梗死節(jié)段心肌功能障礙，而且發(fā)生左心室相鄰節(jié)段心肌功能的障礙。相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，TMAD測(cè)量的二尖瓣環(huán)位移與2D-STI測(cè)量的左心室節(jié)段應(yīng)變存在顯著地相關(guān)關(guān)系。2D-STI評(píng)價(jià)左心室節(jié)段收縮功能的準(zhǔn)確性已被證實(shí)，目前被臨床廣為接受，二者強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系，證實(shí)TMAD亦可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)AMI左心室節(jié)段收縮功能。另外，TMAD另一優(yōu)勢(shì)在于對(duì)于圖像質(zhì)量要求低［3］，操作簡(jiǎn)單，只要顯示二尖瓣環(huán)即可以有效測(cè)量，值得在臨床推廣使用。

綜上，TMAD可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)急性心肌梗死患者左心室節(jié)段心肌收縮功能，為臨床提供有價(jià)值的信息。

［1］拓勝軍，劉麗文，張建蕾，等.組織運(yùn)動(dòng)瓣環(huán)位移技術(shù)定量評(píng)價(jià)單純腹型肥胖患者左心室長(zhǎng)軸收縮功能［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2012，21（5）：373-377.

［2］Martínez Rosas M.Cardiac remodeling and inflammation［J］.Arch Cardiol Mex，2006，76（S4）：58-66.

［3］Buss SJ，Mereles D，Emami M，et al.Rapid assessment of longitudinal systolic left ventricular function using speckle tracking of the mitral annulus［J］.Clin Res Cardiol，2012，101（4）：273-280.