吳進松，張景龍

(河南能源集團焦煤中央醫(yī)院神經(jīng)外科，焦作 454000)

鞍區(qū)生殖細胞瘤占顱內(nèi)生殖細胞瘤的30%－40%［1，2］，發(fā)病隱匿，早期診斷困難，常因誤診誤治，導致嚴重的神經(jīng)功能障礙，早期診斷、早期治療是關(guān)鍵。我院2006－03～2013－11共收治鞍區(qū)生殖細胞瘤患者9例，經(jīng)綜合治療臨床效果滿意，現(xiàn)結(jié)合文獻對鞍區(qū)生殖細胞瘤的臨床表現(xiàn)、影像學檢查、診治要點進行分析討論。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

男2例，女7例，年齡7－18歲，平均13.2歲;病史8－39月，平均21.6月。首發(fā)癥狀:多飲多尿7例，視力下降1例，頭痛1例。

1.2 治療方法

3例患者術(shù)前誤診為垂體瘤和顱咽管瘤而行手術(shù)治療，腫瘤全切2例，次全切除1例，術(shù)后病理證實為生殖細胞瘤，全切患者術(shù)后僅進行局部放射治療，次全切患者行全腦+局部放射治療，并聯(lián)合VMPP方案［3］化療2－4療程。6例患者根據(jù)臨床癥狀、影像學檢查、腫瘤標記物檢測考慮為生殖細胞瘤，應(yīng)用6 MV射線進行診斷性全腦放療，每次2 Gy，每周5次，共20 Gy，復查 MRI腫瘤縮小50%以上或呈空泡狀壞死，明確診斷為生殖細胞瘤，直接進行放化療。

圖1 診斷性放療前，MRI增強掃描，腫瘤向鞍內(nèi)、鞍上生長，邊界清，明顯均勻強化

圖2 診斷性放療后，MRI平掃，腫瘤明顯縮小，垂體柄增粗

圖3 放化療結(jié)束后MRI增強掃描，病變完全消失，垂體柄恢復正常

2 結(jié)果

本組9例患者中，失訪1例，8例隨訪3－72月，平均28.3月。

3例通過病理證實為生殖細胞瘤，6例經(jīng)診斷性放療明確診斷。其中1例放療前后及放化療后的影像學變化見圖1－3。血腫瘤標記物HCG度升高5例，所有患者AFP均為陰性，腦脊液化驗均未發(fā)現(xiàn)瘤細胞。

頭顱MRI檢查，T1、T2相上呈等或稍長信號，較大腫瘤由于出現(xiàn)囊變、壞死，信號不均，增強掃描呈均勻或不均勻明顯強化，累及垂體柄者可見垂體柄增粗、垂體后葉高信號消失。

1例全切術(shù)后23月腫瘤復發(fā)，此患者術(shù)后僅行局部放療，發(fā)現(xiàn)復發(fā)后行VMPP方案化療4療程腫瘤明顯縮小。5例HCG升高者降至正常范圍。9例頭痛癥狀均完全緩解;7例視力下降者5例完全恢復，2例改善;多飲、多尿癥狀2例減輕，6例無明顯改善。

3 討論

顱內(nèi)生殖細胞瘤是一種少見的來源于生殖細胞的未分化腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的2.1%－9.4%，好發(fā)于兒童和青少年，高峰年齡為11歲，好發(fā)部位為松果體區(qū)和鞍區(qū)，鞍區(qū)生殖細胞瘤以女性多見，男女發(fā)病性別比1∶2［3］。鞍區(qū)生殖細胞瘤表現(xiàn)有三聯(lián)征:尿崩癥、視力減退和垂體功能低下。早期因垂體柄被腫瘤組織破壞，抗利尿激素水平下降，常表現(xiàn)為多飲、多尿，尿比重明顯低于正常，緩慢進行性加重。隨腫瘤生長，腫瘤直接壓迫視覺通路或阻塞室間孔引起腦積水而致顱高壓，導致視力下降。下丘腦－垂體功能紊亂也比較多見，出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩、矮小和消瘦，還有向心性肥胖、外生殖器幼稚、嗜睡、畏寒。顱內(nèi)高壓所致的頭痛、嘔吐也比較常見。

鞍區(qū)生殖細胞瘤早期以尿崩多見，緩慢進行性加重，影像學無明顯占位征象，核磁共振T1平掃及增強可無明顯改變，T2相垂體柄表現(xiàn)為高信號，臨床多懷疑中樞性尿崩或垂體功能低下等，不能進行有效治療，隨病程延長，T1相可見垂體柄增粗，等信號或稍高混雜不均勻信號，增強掃描為垂體柄均勻強化病灶信號，邊界不清，T2相可見高信號病灶，病程進一步發(fā)展，出現(xiàn)明確的占位征象［4］。通過活檢可早期診斷［5］，但活檢可能造成垂體功能低下，病人和家屬難以接受。腫瘤標記物PLAP陽性提示生殖細胞瘤，半數(shù)生殖細胞瘤β-HCG表達陽性，在混合性多有β-HCG表達，血清AFP在生殖細胞瘤為陰性，增高提示向胚胎癌轉(zhuǎn)化。結(jié)合臨床特點、影像學和血清學檢查，疑似鞍區(qū)生殖細胞瘤者，可行診斷性放射治療。我們將20 Gy作為診斷性放療的總劑量，采用常規(guī)分割外照射，單次劑量2.0 Gy，每周5次，共10次，照射劑量累積至20 Gy時復查頭顱MRI，6例腫瘤縮小50%以上或呈空泡狀壞死，可明確診斷為生殖細胞瘤。鞍區(qū)生殖細胞瘤對放療非常敏感，分次放療是最有效的方法，而放射治療劑量、照射野大小以及全中樞神經(jīng)的放療指征等仍未統(tǒng)一。目前大多數(shù)治療中心采用50 Gy左右的治療總劑量分次照射全部腫瘤野和較寬的圍腫瘤區(qū)，時間持續(xù)5－6周。由于預(yù)防性全腦脊髓放療可導致腦部損傷、智力下降、學習困難，尤其對幼兒后果更加嚴重，因此 Matsutani等［6］提出，對局灶性生殖細胞瘤不提倡全腦脊髓常規(guī)放療，對已有室管膜下及蛛網(wǎng)膜下隙轉(zhuǎn)移的病人，應(yīng)進行全腦脊髓放療。目前多主張放療聯(lián)合化療的綜合性治療，化療減少放療劑量，最大限度地減少大劑量放療造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，生殖細胞瘤轉(zhuǎn)移是增殖期的腫瘤細胞播散種植的結(jié)果，而增殖期的腫瘤細胞對化療藥物高度敏感，因此，化療可以將原發(fā)病灶中的增殖期腫瘤細胞及轉(zhuǎn)移病灶徹底清除，可提高長期生存率和治愈率。本組3例術(shù)后病理結(jié)果證實為生殖細胞瘤，2例僅行局部放射治療，其中1例復發(fā)，再次行VMPP方案化療后緩解。診斷性放療明確診斷6例，放療聯(lián)合化療的綜合性治療5例均效果良好，未見復發(fā)，失訪1例。

總之，鞍區(qū)生殖細胞瘤常以多飲、多尿為首發(fā)表現(xiàn)多見，早期不易為人重視，隨疾病進展，可出現(xiàn)視力下降和垂體功能低下，常因誤診誤治，導致嚴重的神經(jīng)功能障礙，對高度疑似生殖細胞瘤者試驗性放療利于早期明確診斷，聯(lián)合放化療的綜合治療方式，能使腫瘤明顯縮小，改善癥狀，達到滿意的治療效果。

［1］Matsutani M，Sano K，Takakura K，etal.Primary intracranial germ cell tumors:a clinical analysis of 153 histologically verified cases［J］.J Neurosurg，1997，86(3):446－455.

［2］Huh SJ，Shin KH，Kim IH，etal.Radiotherapy of intracranial germinomas［J］.Radiother Oncol，1996，38(1):19－23.

［3］羅世琪.顱內(nèi)生殖細胞腫瘤［M］.北京:科學技術(shù)文獻出版社，2006:6－8.

［4］宮劍，甲戈，張玉琪，等.鞍區(qū)生殖細胞瘤的早期診斷及綜合治療［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2012，17(6):245－247.

［5］Elzouki AY，Harfi HA，Nazer H，etal.Textbook of clinical pediatrics［M］.New York:Springer，2012:3717－3737.

［6］Matsutani M，Asai A，F(xiàn)ujimaki K，etal.Successful treatment of recurrent malignant germ cell tumors:report of two case［J］.Neurosurgery，1993，33:901.