李 暉，張源明，劉永兵，高翠榮

(1新疆醫(yī)科大學一附院VIP內(nèi)科三病區(qū)，新疆 830054;2新疆醫(yī)科大學一附院心臟中心高血壓科;3新疆醫(yī)科大學護理學院;4新疆醫(yī)科大學一附院風濕科;*通訊作者，E-mail:zymdxx@163.com)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)是一種嚴重危害國民健康的多因素疾病，其發(fā)病率在我國的逐年上升，除傳統(tǒng)的危險因素，如高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、高脂血癥和家族遺傳等。近年國內(nèi)外大量研究表明，同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是心血管疾病一個新的、獨立危險因素，歐洲協(xié)調(diào)行動計劃研究結果顯示Hcy是心血管疾病的獨立危險因素［1］，并且高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，Hhcy)這一CHD新的危險因素的研究也逐漸引起了人們的重視。本文對416例疑似冠心病或確診為冠心病的患者血漿同型半胱氨酸與冠狀動脈狹窄程度的關系進行探討，研究血漿Hcy是否與冠脈狹窄程度存在相關。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2008－01～2012－06新疆醫(yī)科大學一附院心臟中心住院行冠狀動脈造影，疑似冠心病或診斷為冠心病的患者416例(男253例，女163例)，平均年齡(54.48±12.59)歲，所有研究對象根據(jù)有無冠狀動脈狹窄，分為冠脈狹窄組170例和正常組246例，并根據(jù)所有研究對象是否合并冠心病危險因素，分為合并組及非合并組。排除影響Hcy的疾病:伴有嚴重肝、腎、肺、腦疾病、其他器質(zhì)性心臟病及周圍血管疾病、甲狀腺功能亢進或減退、嚴重貧血、嚴重硬皮病、惡性腫瘤等疾病，且半年內(nèi)未服用過維生素B6、維生素B12、葉酸史以及應用氨甲喋呤、一氧化氮、抗癲癇藥、利尿藥等影響Hcy的藥物。

1.2 冠心病相關危險因素的定義

①原發(fā)性高血壓符合2005年《中國高血壓防治指南》及中國高血壓防治指南2010年修訂版高血壓診斷標準。②糖尿病符合1999年WHO糖尿病診斷標準。③Hcy診斷標準:目前比較公認的正常值為5-15μmol/L，高于15μmol/L定為高Hcy(Hhcy)。④吸煙的定義每日吸煙至少1支以上，并持續(xù)吸煙3個月以上。⑤ 依照《血脂異常防治建議》的標準:空腹血漿中總膽固醇超過5.72 mmol/L，可診斷為高膽固醇血癥。

1.3 方法

1.3.1 測定生化指標 禁食12 h后次晨采靜脈血，日本OLYMPUSAU 400全自動生化分析儀酶法測定三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血尿酸、血糖等指標。

1.3.2 Hcy、葉酸、維生素B12測定 晨空腹抽取靜脈血4 ml，2 500 r/min離心10 min，離心半徑8 cm，取血漿，Hcy水平用循環(huán)酶法測定，葉酸和維生素B12采用電化學發(fā)光法檢測。

1.3.3 冠狀動脈造影檢查 采用Judkins法，經(jīng)肱動脈穿刺行冠脈造影術。至少有一支冠狀動脈或主要分支血管狹窄程度≥50%者診斷為冠心病，應用Gensini評分標準對患者的左主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈管腔內(nèi)徑狹窄程度進行評定［2］:狹窄＜25%計1分，25%-50%計2分，51%-75%計4分，76%-90% 計8分，91%-99%計16分，100%計32分。根據(jù)有無冠狀動脈狹窄將416例冠心病患者分為冠脈狹窄組170例和正常組246例。根據(jù)累計病變的支數(shù)分為:0支病變(對照組)246例，單支病變98例，2支病變20例，3支以上病變52例。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 一般資料

兩組在年齡、性別、吸煙、高血壓與糖尿病病程、纖維蛋白原(FIB)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等方面差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，在體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、飲酒等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表1)。冠心病患者血漿Hcy是否合并高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥及吸煙時，組間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 冠心病患者合并不同危險因素時Hcy水平變化(μmmol/L)

2.2 兩組血漿Hcy、葉酸、維生素B12比較

冠脈狹窄組Hcy水平明顯高于冠脈正常組［(12.7±8.9)μmol/L vs(10.1±6.8)μmol/L，P=0.001］，且兩組在葉酸、維生素B12方面差異也具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表3)。

表3 兩組間Hcy、葉酸、維生素B12比較

2.3 血漿Hcy與冠脈病變支數(shù)的關系

不同冠脈狹窄支數(shù)的Hcy水平差異有統(tǒng)計學意義(F=4.595，P=0.003)，即隨冠狀動脈狹窄支數(shù)增多，Hcy水平增加，行LSD多重比較，1支病變組與0支組相比，差異有統(tǒng)計學意義［(11.9±9.00)μmol/L vs(10.1±6.8)μmol/L，P=0.044］，2支病變組［(12.94±6.26)μmol/L］與0 支組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.100)，3支及以上病變組［(14.00±9.60)μmol/L］與 0 支組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。

2.4 血漿Hcy與冠脈病變Gensini積分及葉酸的相關性

以冠脈病變Gensini積分為因變量，血漿Hcy水平為自變量，經(jīng)Pearson相關分析顯示:416例患者血漿Hcy與冠脈病變Gensini積分呈正相關(r=0.099，P＜0.05)，與葉酸呈負相關(r=-0.186，P＜0.001)。

2.5 冠心病相關危險因素logistic回歸分析

以有無冠脈狹窄為 Y變量，年齡、性別、吸煙、糖尿病史、高血壓史、腦梗史、高血壓與糖尿病病程、FIB、DBP、空腹血糖、HbA1c為 X變量，行多因素logistic回歸分析顯示:年齡、高血壓病程、吸煙、血漿Hcy是冠脈狹窄相關危險因素(見表4)。

表4 冠心病相關危險因素logistic回歸分析

3 討論

Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中一個重要的中間產(chǎn)物，為含巰基的氨基酸，主要以氧化型存在，約1%為還原型，絕大部分(80%-90%)與蛋白結合。眾所周知，冠狀動脈粥樣硬化是多種因素參與，極其復雜的一種病理生理過程，近年研究認為Hhcy是冠狀動脈粥樣硬化導致管腔狹窄的獨立危險因素［1］。Hhcy可通過多種機制導致冠狀動脈粥樣硬化:①Hcy作為致炎因子，損傷內(nèi)皮細胞功能、影響內(nèi)皮細胞損傷和修復的平衡。②激活炎性細胞如單核巨噬細胞、中性粒細胞和內(nèi)皮細胞等，促進炎癥因子釋放。③同時通過氧化應激等作用，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展［3］。近年來，Hcy與CHD的相關領域研究成為目前研究的熱點，Schroecksnadel等［4］研究發(fā)現(xiàn)Hcy增加可能使B族維生素缺乏，激活慢性免疫系統(tǒng)，導致動脈粥樣硬化的發(fā)生。Ghassibe-Sabbagh等［5］研究發(fā)現(xiàn):Hcy是導致血管狹窄的一項指標。Hhcy對心血管疾病的風險具有重要的預測作用，Hcy可增加全身動脈管腔狹窄危險性，導致動脈輕度狹窄和重度閉塞。而且發(fā)現(xiàn)Hcy與高血壓有高度相關性，高血壓可能是Hcy與CAD之間的橋梁。Yucel等［6］研究顯示，血漿 Hcy是冠脈慢血流的獨立預測因素。Yurtda?等［7］研究顯示:冠脈慢血流患者血漿Hcy與冠脈正常組相比較增高(P＜0.000 1)，且冠脈慢血流具有心絞痛癥狀或ST段壓低患者中，血漿Hcy增高(P＜0.05)。

本研究結果顯示:①冠脈狹窄組Hcy明顯高于正常組，并且兩者之間存在顯著差異，與Neal等［8］研究結果相似。②不同冠脈狹窄支數(shù)的Hcy水平差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，隨冠狀動脈狹窄支數(shù)增多，Hcy增加，有國內(nèi)學者［9］研究顯示:30%-40%CHD患者存在Hhcy，隨Hcy水平增高，冠脈狹窄病變支數(shù)越多，本研究結果與之相似。③冠脈病變Gensini積分與血漿 Hcy呈正相關(r=0.099，P＜0.05)，與葉酸負相關(r=-0.186，P＜0.001)，F(xiàn)aria-Neto等［10］研究顯示:Hcy是CHD的獨立危險因素，Hhcy發(fā)生CHD的概率是無Hhcy的2.48倍，冠狀動脈評分越高，其Hcy水平越高，CHD的嚴重程度與Hcy水平呈正相關，而葉酸鹽的水平與Hcy水平呈負相關，與其研究結果相似。④應用logistic回歸分析冠心病相關危險因素，年齡、高血壓病程、吸煙、血漿Hcy水平是冠脈狹窄相關危險因素。Wang等［11］研究顯示:Hcy水平與CHD嚴重性存在相關性。本研究與之結果相似。

目前對Hcy的研究仍有許多問題有待解決，如Hcy與心腦血管疾病的其他危險因素之間的關系如何，Hcy的致病機制及Hhcy的治療及預防、糾正Hhcy后能否改善AS等，目前還缺乏大規(guī)模的循證醫(yī)學證據(jù)證實，其在心血管疾病中的地位還不明確，有待進一步深入研究。本研究中，冠心病危險因素之一血脂未進入回歸方程，考慮與服用他汀類調(diào)脂藥物有關，其與冠心病的研究還有待于大規(guī)模的臨床試驗進一步證實，本研究的資料選自新疆漢族、維吾爾族、哈薩克族的三個民族，有待于進一步進行民族間的比較。

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