高明龍，李紅芳，劉永哲，郭文治，馬亞群

(1北京軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，北京 100700;2首都醫(yī)科大學(xué)附屬地壇醫(yī)院婦產(chǎn)科)

容量治療是臨床麻醉管理的重要組成部分，術(shù)中液體補充得當(dāng)，不僅可以維持良好的組織灌注、血流動力學(xué)的平穩(wěn)，而且可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［1］。對患者病理生理的了解是進行液體治療的前提，而對容量的有效監(jiān)測是進行液體治療的基礎(chǔ)。目前臨床麻醉中主要是通過患者的禁食水時間、術(shù)中出血量、尿量及血壓心率的變化情況來綜合評估容量狀態(tài)，但依靠這些又過于粗略。傳統(tǒng)的中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)和肺毛細(xì)血管壓(pulmonary capillary wedge press，PCWP)能夠比較好地反映前負(fù)荷的變化，但二者在穿刺、置管、使用過程中有創(chuàng)傷大、易出現(xiàn)心律失常、栓塞、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以在臨床使用過程中有所顧慮［2，3］。

脈搏量變異(stroke volume variation，SVV)是指在一個呼吸周期中左心室每搏量的變異度，它反映的是胸腔內(nèi)壓力變化引起的回心血量的改變，進而導(dǎo)致每搏量的變化。本研究目的探討脈搏量變異在老年粗隆間骨折患者手術(shù)中容量治療的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)北京軍區(qū)總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，觀察本院2012－02～2013－09在全麻下行粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)、年齡65歲以上的老年患者60例，ASAⅡ－Ⅲ級，左側(cè)25例，右側(cè)35例。所有患者均簽署知情同意書。60例患者按照就診前后順序隨機分為ART組(在術(shù)中只進行有創(chuàng)動脈壓的監(jiān)測)、CVP組(術(shù)中進行有創(chuàng)動脈壓和中心靜脈壓的監(jiān)測)和SVV組(術(shù)中進行有創(chuàng)動脈壓和SVV監(jiān)測)，每組20例。

病例排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重心律失常(心房纖顫和頻發(fā)性室性早搏)的患者，中、重度主動脈瓣關(guān)閉不全并返流的患者，肺功能嚴(yán)重通氣功能障礙的患者，肺葉部分切除或單側(cè)全肺切除術(shù)后的患者，雙側(cè)橈動脈Allen試驗陽性的患者，各種原因的休克患者，術(shù)中出血大于1 000 ml，血壓需持續(xù)使用血管活性藥物維持者。

1.2 麻醉和方法

所有患者術(shù)前禁食水6 h，入手術(shù)室后建立靜脈通路，應(yīng)用Drager監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)，應(yīng)用A－2000XP BIS監(jiān)護儀(美國ASPECT公司)監(jiān)測BIS，同時面罩吸氧。所有患者在局部麻醉下進行橈動脈穿刺，置管成功后連接壓力換能器(Edawards Lifescienses公司，美國)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，SVV組同時監(jiān)測SVV和心臟指數(shù)(cardiac index，CI)，CVP組在麻醉成功后經(jīng)右側(cè)鎖骨下或右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路置入中心靜脈導(dǎo)管，連接壓力換能器監(jiān)測CVP。

靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2－3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、萬可松 0.05－0.1 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管成功后接麻醉機行控制呼吸，設(shè)置潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率10－12次/min，維持PetCO2在30－40 mmHg。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚2－6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼8－15μg/(kg·h)，BIS值維持在50±5。

常規(guī)補液方案［4］，輸入液體總量=補償性擴容量+生理需要量+術(shù)前缺失量+出血量+第三間隙丟失量，補償性擴容量采用 6%羥乙基淀粉溶液(130/0.4)以2 ml/kg計算，出血量以2－3倍的液體補充，液體按晶/膠3∶1輸入，失血量超過600 ml或者Hb低于70 g/L的，輸注濃縮紅細(xì)胞2－3 U，生理需要量與累計缺失量根據(jù)4－2－1法則以平衡液補充。誘導(dǎo)前補充術(shù)前缺失量的1/4和生理需要量，余量于插管后至術(shù)畢補充。

ART組根據(jù)血壓變化趨勢隨時調(diào)節(jié)輸液速度，血壓低于基礎(chǔ)值的10%時，加快輸液速度，而血壓高于10%時，減慢輸液速度;CVP組維持CVP在8－10 mmHg，低于8 mmHg時，加快輸液速度，高于10 mmHg，減慢輸液速度;SVV組通過監(jiān)測SVV和CI指導(dǎo)輸液，維持 SVV在10%－12%，如果 SVV＞12%，5 min內(nèi)靜脈輸注6%羥乙基淀粉3 ml/kg后觀察指標(biāo)變化:如果SVV＜10%，觀察CI變化:①CI＜2.5 L/(min·m2)時，分次靜脈注射多巴胺5μg/kg直至 CI＞2.5 L/(min·m2)，本病例退出觀察;②CI＞2.5 L/(min·m2)，則不予處理。

記錄指標(biāo):患者的年齡、性別、體重、手術(shù)時間等一般資料，以及術(shù)中失血量，術(shù)前、術(shù)后(患者清醒，拔除喉罩時)患者的血液Hct、Hb、乳酸值，術(shù)中液體輸入量、尿量和麻黃堿的總用量，橈動脈和深靜脈置管成功的穿刺次數(shù)和穿刺部位發(fā)生血腫的例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本資料

三組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

表1 三組患者一般情況比較 (n=20)Table 1 Comparison of general clinical data among three groups (n=20)

2.2 三組患者術(shù)中出血量、液體入量、尿量、麻黃素用量比較

三組間患者的出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。與 ART組比較，SVV 組、CVP組的液體入量和尿量都較多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，見表2)，增幅分別為 18%－24%、11%－14%;SVV組和CVP組術(shù)中麻黃素使用劑量顯著少于ART組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，見表2)。SVV組的和CVP組液體入量和尿量略多與ART組，麻黃素使用劑量也較少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。

2.3 三組患者Hb、Hct和乳酸值比較

與術(shù)前比較，術(shù)后三組患者Hb、Hct均顯著下降(P＜0.01)，乳酸值顯著上升(P＜0.01)。與ART組比較，SVV組和CVP組Hb、Hct下降顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，見表3)。

表2 三組患者術(shù)中出血量、液體入量、尿量、麻黃素用量比較Table 2 Comparison of bleeding volume，fluid intake，urine output and ephedrine consumption among three groups

表3 三組患者血清指標(biāo)比較 (n=20)Table 3 Comparison of Hb，Hct and lactate among three groups(n=20)

2.4 三組穿刺過程及結(jié)果

在橈動脈穿刺過程中，第一次穿刺成功57例，第二次穿刺成功3例(三組各1例)，三組之間無顯著差異。在中心靜脈壓置管過程中，右側(cè)鎖骨下穿刺入路16例，右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路4例，第一次穿刺成功16例，第二次穿刺成功3例，其中1例為右側(cè)鎖骨下穿刺置管失敗后改為右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，造成右側(cè)鎖骨下局部血腫。CVP組的操作次數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于ART組和SVV組。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人的常見骨折類型，占髖部骨折的21%－42%［5］。在病人條件允許的情況下，多選擇神經(jīng)阻滯麻醉或椎管內(nèi)麻醉，但在病人服用抗凝藥或不能配合的情況下，也只能選擇全身麻醉。全身麻醉無疑對老年患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定有較大的影響，肺部感染、肺不張、支氣管痙攣和呼吸衰竭的發(fā)生率顯著增高［6］。中心靜脈壓是指通過中心靜脈導(dǎo)管測量上腔靜脈內(nèi)的壓力值，接近右心房的壓力，能夠直觀反應(yīng)心臟前負(fù)荷的變化情況，是較為常用的血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)。本研究中，在中心靜脈壓置管過程中，第一次穿刺成功16例，第二次穿刺成功3例，其中1例為右側(cè)鎖骨下穿刺置管失敗后改為右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，造成右側(cè)鎖骨下局部血腫。在中心靜脈導(dǎo)管的置入、留置過程中可能發(fā)生的一系列并發(fā)癥，限制了中心靜脈壓監(jiān)測的應(yīng)用。而SVV和中心靜脈壓相比，無疑損傷和風(fēng)險都較小［2，3］。

SVV是一種新的血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，所反映的是某一時間內(nèi)左室每搏量的變異程度，在預(yù)測容量治療反應(yīng)方面的敏感性更高［7，8］，它反映的是胸腔內(nèi)壓力變化引起的回心血量的改變，進而導(dǎo)致左室每搏量的變化，其機制是在正壓機械通氣時，胸腔內(nèi)壓力的變化導(dǎo)致每搏量在吸氣時升高，呼氣時每搏量下降，而在血容量不足時，在呼氣時相對于吸氣時的下降幅度增大，導(dǎo)致外周動脈壓力波形出現(xiàn)改變，F(xiàn)loTrac/Vigileo分析系統(tǒng)根據(jù)外周動脈壓力波形的變化計算出CI、SVV。

機械通氣中潮氣量大小、胸壁順應(yīng)性大小等因素都可能對SVV造成影響［9］，嚴(yán)重的心律失常致使動脈波形變異較大，SVV的可信度減低。也有報道［10］，在多發(fā)室性早搏的動物模型實驗中，SVV能夠預(yù)測容量反應(yīng)性。本研究病例中，患者年齡較大，約70%的患者有不同程度的肺通氣功能障礙，SVV組和CVP組的液體入量比對照組多18%－24%、尿量多11%－14%，乳酸值也保持在一個相對較低的水平，術(shù)中為維持血壓平穩(wěn)而使用的麻黃堿也相對較少。SVV組和CVP組都沒有肺水腫、心衰等出現(xiàn)容量過多的并發(fā)癥。

本研究結(jié)果提示，SVV監(jiān)測在老年病人粗隆間骨折手術(shù)過程中，能夠及時準(zhǔn)確地預(yù)測容量反應(yīng)性，有效地指導(dǎo)液體治療，改善微循環(huán)，避免容量過多或容量不足等并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］Siemionow K，Cywinski J，Kusza K，etal.Intraoperative fluid therapy and pulmonary complications［J］.Orthopedics，2012，35(2):184－191.

［2］Bacchi G，Buscaroli A，F(xiàn)usari M，etal.The influence of intraoperative central venous pressure on delayed graft function in renal transplantation:a single－center experience［J］.Transplant Proc，2010，42(9):3387－3391.

［3］Sivashanmugham T，Jahirdar SM，Parthasarathy S，etal.Predicting intraoperative cardiovascular complication in patients with anterior mediastinal mass－role of central venous pressure monitoring［J］.J Anaesth，2013，57(4):406－408.

［4］莊心良，曾因明，陳伯奎.現(xiàn)在麻醉學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:312－317.

［5］Woratanarat P，Kijkunastian C，Wajanavisit W，etal.A comparative study of risk factors of femoral neck and intertrochanteric fracture in Thai men ［J］.J Med Assoc Thai，2009，92(6):165－171.

［6］Canet J，Gallart L，Gomar C，etal.Prediction of postoperative pulmonary complications in a population－based surgical cohort［J］.Anesthesiology，2010，113(6):1338－1350.

［7］Benes J，Chytra I，Altmann P，etal.Intraoperative fluid optimization using stroke volume variation in high risk surgical patients:results of prospective randomized study［J］.Crit Care，2010，14(3):R118.

［8］Cavallaro F，Sandroni C，Antonelli M.Functional hemodynamic monitoring and dynamic indices of fluid responsiveness［J］.Minerva Anestesiol，2008，74:123－135.

［9］Reuter DA，Bayerlein J，Goepfert MS，etal.Influence of tidal volume on left ventricular stroke volume variation measured by pulse contour analysis in mechanically ventilated patients［J］.Intensive Care Med，2003，29:476－480.

［10］Maxime C，Nam PT，Max C，etal.Predicting fluid responsiveness with stroke volume variation despite multiple extrasystoles［J］.Crit Care Med，2012，40(1)，193－198.