裴 寧，蓋亞茹

(北京結(jié)核病控制研究所，北京 100035)

老年結(jié)核病乃是指≥65歲老年人罹患的結(jié)核?。?］。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學調(diào)查結(jié)果顯示:活動性肺結(jié)核患病率隨年齡的增長有逐漸上升的趨勢［2］。但由于老年肺結(jié)核患者免疫功能低下，加之常常合并多種慢性疾病，造成臨床表現(xiàn)及胸片表現(xiàn)不典型者居多，故而老年肺結(jié)核的誤診、漏診率較高，有報道誤診率、漏診率高達70%［3］，使患者病情惡化，治療困難，對公共衛(wèi)生安全造成很大的威脅，故而早期診斷、早期治療老年肺結(jié)核患者至關(guān)重要。

眾所周知，影像學是結(jié)核病診斷的重要手段，也是疾病嚴重和侵犯程度的判斷標準之一［4］，所以診斷老年結(jié)核病離不開對胸部影像的判讀。但由于老年人的胸部影像常常由于自身免疫功能低下及本身存在的肺部基礎(chǔ)疾病造成表現(xiàn)比較復雜，容易導致臨床醫(yī)生對胸片或CT的誤讀、誤判，所以了解和掌握老年結(jié)核病患者胸部影像特點對臨床工作意義重大。故為了分析總結(jié)老年肺結(jié)核患者的影像學特點，進一步提高今后對老年肺結(jié)核患者的臨床診斷水平，我們對2012－01～2012－12在我所門診部確診并登記治療的48例老年肺結(jié)核患者的影像學資料及其他臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)將分析情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集的48例患者，均為2012－01～2012－12在北京結(jié)核病控制研究所門診部確診并登記治療老年肺結(jié)核患者。其中男性28例，女性20例，年齡65－100歲，平均 (75.88±6.76)歲。初治患者42例，復治患者6例。47例患者為繼發(fā)性肺結(jié)核，1例為血行播散性肺結(jié)核，4例合并結(jié)核性胸膜炎。6例有明確的肺結(jié)核病史。

1.2 主要的臨床表現(xiàn)及合并癥情況

主要的臨床表現(xiàn):咳嗽、咳痰42例，喘息12例，發(fā)熱25例，乏力30例，盜汗15例，胸悶、憋氣18例，體重減輕5例。合并癥情況如下:合并糖尿病13例，慢性支氣管炎10例，肺纖維化1例，支氣管擴張1例，心臟病2例，高血壓4例，類風濕性關(guān)節(jié)炎2例，干燥綜合征1例，肺癌1例。其中合并糖尿病患者最多，占27.1%。

1.3 分析方法

對48例患者的影像學資料(包括胸部平片及肺CT)及其他臨床資料進行回顧性分析，48例患者均在我所攝有胸部后前位片，使用的機器為 SIEMENSAXIOM Aristors MX型DR機，其中32例患者同時有外院(均為三甲綜合醫(yī)院)的胸部CT資料。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位及范圍

病灶位于一個肺野16例，占33.3%，病灶位于2個及2個以上肺野的患者32例，占66.7%;主病灶位于上肺野27例，占56.2%，其中位于單側(cè)上肺野16例，雙上肺野11例;主病灶位于中下肺野15例，占31.3%，雙肺廣泛病灶6例，占12.5%，合并胸膜改變13例，占27.1%。

2.2 影像學表現(xiàn)

2.2.1 胸片表現(xiàn) 在48例患者中，14例為滲出性病變?yōu)橹?，主要表現(xiàn)為大片狀或斑點、斑片、云絮狀滲出病灶，占29.2%(圖1A);18例以纖維索條、結(jié)節(jié)樣增殖性病灶為主，占37.6%(圖1B);10例表現(xiàn)為中下肺野的大片干酪實變樣病灶，占20.8%(圖1C、1D);1例表現(xiàn)為粟粒狀陰影;2例以肺紋理紊亂、中下肺野紋理呈網(wǎng)織狀或圈網(wǎng)狀陰影表現(xiàn)為主，占4.2%，這2例患者均合并有慢性支氣管炎、支氣管擴張，其中一例患者還同時合并肺纖維化;3例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或團塊樣病灶，占6.2%(圖1E);12例胸片可見到比較明確的空洞，占25%(圖1F);13例患者合并胸膜改變，表現(xiàn)為胸膜炎、胸腔積液，局部胸膜增厚、粘連或合并胸膜鈣化等，占27.1%。

圖1 老年肺結(jié)核患者典型胸片F(xiàn)igure 1 Typical chest imagings of elder patients with pulmonary tuberculosis

2.2.2 CT表現(xiàn) 有肺CT資料的32例患者中，CT表現(xiàn)與X線平片表現(xiàn)相似，但病灶范圍、輪廓、密度、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系及有無空洞等的顯示更為清晰與準確。12例以斑片滲出病灶為主要表現(xiàn)，表現(xiàn)為斑片或團片狀周圍模糊的滲出病灶，其中5例病灶內(nèi)可見胸片上未顯示的小空洞陰影;5例表現(xiàn)為中下肺的干酪樣肺炎(圖2A)，其中2例為右肺中葉干酪樣肺炎，1例為右下肺干酪樣肺炎，2例為左下肺干酪樣肺炎，5例患者CT上均可見到支氣管充氣征，2例可見蟲蝕樣空洞，3例未見到明確的蟲蝕樣空洞，1例患者其他肺葉肺段也可見少許斑片影;2例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或團塊狀陰影，1例為左上肺尖后段結(jié)節(jié)樣病灶(圖2B)，邊緣不光滑，有淺分葉，內(nèi)部密度不均，可見偏心空洞，近胸膜處可見胸膜粘連，病灶周圍少許索條影，此例患者合并糖尿病，在外院行經(jīng)皮穿刺肺活檢確診，來我所后檢查痰涂片找抗酸桿菌陽性(++++);另外1例表現(xiàn)為右肺尖團塊樣病灶(圖2C、2D)，密度不均，縱隔窗可見團塊內(nèi)有明確的鈣化及密度減低區(qū)，并可見蟲蝕樣小空洞。13例以纖維索條、結(jié)節(jié)樣增殖性病灶為主要表現(xiàn)，6例患者可見到薄壁或厚壁空洞(圖2E)。CT顯示空洞較平片更為清晰和準確，其中16例(33.3%)患者在CT上可見到比較明確的各種類型的空洞。

圖2 老年肺結(jié)核患者典型CT圖像Figure 2 Typical CT features of elder patients with pulmonary tuberculosis

3 討論

近年來，老年結(jié)核病發(fā)病率逐漸升高，由于老年肺結(jié)核臨床表現(xiàn)及影像表現(xiàn)不典型者居多，給早期診斷及治療帶來困難，已經(jīng)成為結(jié)核病防控的重點工作之一。

有文獻報道，老年肺結(jié)核的胸部X線影像病灶復雜多樣，多為雙肺發(fā)病，病灶范圍廣泛，病變性質(zhì)往往以干酪樣壞死多見，單純滲出性病灶較少，容易形成支氣管播散，空洞出現(xiàn)率較高，部分患者病變部位不典型，以中下肺野的病灶為主［5］。從我們分析的結(jié)果也支持上述特點。所以作為臨床醫(yī)生，在進行老年結(jié)核病診斷時，一定要準確把握老年肺結(jié)核影像特點。

(1)老年人肺結(jié)核病灶分布與中青年患者有所不同。中青年肺結(jié)核患者的好發(fā)部位為兩肺上葉和下葉背段［6］。但老年肺結(jié)核患者病灶沒有特定的好發(fā)部位，除了上肺病灶外，中下肺也可發(fā)生，部分患者范圍較為廣泛，可以同時累及多個肺葉、肺段，尤其當患者表現(xiàn)為中下肺滲出性病變時極易和炎癥混淆，需要引起臨床醫(yī)生的注意。

(2)老年人合并糖尿病時，更容易導致結(jié)核病的發(fā)生。Leung報道，50%的繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)病部位不典型，主要見于老年人和伴糖尿病患者［7］。此時患者肺部病灶可以不典型，中下肺病灶更為多見，病灶也可以較為廣泛，發(fā)生干酪性肺炎的比例較高，尤其在CT片上可見到大片實變中出現(xiàn)密度減低區(qū)或小的蟲蝕樣溶解，另外也容易合并空洞，痰菌陽性率較高。

(3)部分老年結(jié)核患者的肺部病灶可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或團塊，需要和腫瘤進行鑒別。在診斷和鑒別診斷時應(yīng)當及時進行CT檢查，必要時進行增強CT。老年肺結(jié)核的結(jié)節(jié)或團塊樣病灶仍然具有結(jié)核的常見特點，例如可見到偏心樣的空洞或密度減低區(qū)，部分患者可以見到鈣化，病灶周圍也可見到一些斑片索條樣衛(wèi)星病灶，增強掃描時，可表現(xiàn)為周圍強化或內(nèi)部分隔樣強化，不同于腫瘤的均勻強化，可以借此與腫瘤鑒別，鑒別不開時應(yīng)當及時結(jié)合一些氣管鏡或經(jīng)皮穿刺技術(shù)進行及時的確診，從而避免不必要的開胸手術(shù)。

(4)老年人多數(shù)為繼發(fā)性肺結(jié)核，很多患者為復治患者，其胸片或肺CT上?？梢姷揭恍╆惻f的索條、鈣化或者胸膜增厚、粘連甚至鈣化，有些患者甚至出現(xiàn)毀損肺、肺硬化等。對于這樣的患者，診斷時特別要注意進行動態(tài)的胸片觀察和及時的痰菌檢查，否則會造成對胸片的錯誤解釋，而將患者當成陳舊性肺結(jié)核不予重視，最終造成結(jié)核病的加重和惡化。

(5)老年肺結(jié)核常合并其他繼發(fā)性改變，X線表現(xiàn)多樣化，使病變發(fā)生部位和性質(zhì)難以辨別，甚至出現(xiàn)誤診和漏診［8］，所以診斷老年肺結(jié)核時，除進行常規(guī)胸片檢查外，最好同時進行胸部CT的檢查。因為胸部CT對肺部病變顯示更加清晰，可彌補X線胸片的不足［9］。兩者比較而言，胸部平片只能夠?qū)τ袩o病變、病變部位及有無結(jié)核活動性做出大致評價，而CT由于密度分辨率高，可以發(fā)現(xiàn)胸部X線平片不能發(fā)現(xiàn)的小空洞及病灶中小的溶解和播散，且可以觀察平片難以觀察的肺尖區(qū)和心影后病灶，對縱隔、肺門淋巴結(jié)及胸膜受累情況CT也優(yōu)于X線平片檢查。

總之，老年肺結(jié)核患者影像表現(xiàn)復雜，病變分布廣泛，病變部位可不典型，容易不同性質(zhì)病變并存，易于出現(xiàn)播散及空洞。作為?？漆t(yī)生，需要確實把握老年肺結(jié)核不典型性的特點，結(jié)合其他臨床檢查手段，對老年患者進行及時的診斷。

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