原仲暉 金新安 區(qū)俊興 黃炎標(biāo) 黃開(kāi)勝 敖振杰

廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院放射科 （廣東 東莞 523960）

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis、EM或巧克力囊腫)是激素依賴性、周期性婦科疾病，主要見(jiàn)于育齡或絕經(jīng)前婦女。近幾年來(lái)，EM發(fā)病率逐漸升高，發(fā)現(xiàn)EM囊腫破裂并出血的病例也越來(lái)越多。EM囊腫破裂出血時(shí)，輕者容易被忽視，造成漏診；重者容易與闌尾炎、盆腔炎等混淆，造成誤診。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集本院2008年3月～2013年6月20例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂患者資料?；颊吣挲g16～50歲，平均年齡33歲，高峰位于生育年齡段，病程3個(gè)月～20年不等。臨床表現(xiàn)包括：周期性痛經(jīng)，突然發(fā)作持續(xù)性下腹劇痛，肛門(mén)墜脹，性交痛，月經(jīng)異常，伴或不伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等。

1.2 檢查與方法 檢查前準(zhǔn)備，囑咐患者排尿，使膀胱空虛以消除蠕動(dòng)所致偽影，以達(dá)到圖像清晰的效果。檢查時(shí)，要求患者均勻平靜胸式呼吸，用綁帶固定于下腹部，以減少盆腔運(yùn)動(dòng)偽影。取仰臥位，采用GE公司MR-Signa EXCITE HD 1.5T超導(dǎo)MRI機(jī)，通過(guò)4通道TORSPA線圈采集信號(hào)，掃描范圍包括上線約平髂嵴連線，下線約平恥骨聯(lián)合下緣，層厚5mm，層間距0.5mm，激勵(lì)次數(shù)2～3次，行常規(guī)女性盆腔掃描，具體如下：快速自旋回波(FSE)T2加權(quán)像橫斷面，TR 3000～4500ms，TE 100～130ms，矩陣320×256，視野(FOV)32cm×32cm，矢狀面同上；FSE T1加權(quán)像橫斷面，TR 400～600ms，TE 8～12ms，其他參數(shù)同橫斷面T2加權(quán)像；FSE T2加權(quán)像冠狀面，使用脂肪抑制技術(shù)，其他參數(shù)同橫斷面T2加權(quán)像；彌散加權(quán)成像橫斷面，TR6000ms，TE60～80ms，矩陣192×128，F(xiàn)OV32cm×24cm，B=600s/mm2。FSE T1加權(quán)像脂肪抑制增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑采用Gd-DTPA，劑量 0.1mmol/kg，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注后行矢狀面、橫斷面及冠狀面掃描；重點(diǎn)觀察橫斷面和冠狀面圖像，必要時(shí)行斜矢狀位觀察。

2 結(jié) 果

所有MRI圖像均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資副主任醫(yī)師共同閱片分析，結(jié)果由筆者整理所得：囊腫MR表現(xiàn)為T(mén)1WI、T2WI高信號(hào)，T2壓脂序列上信號(hào)無(wú)明顯減低的13例，提示亞急性出血，其中伴囊壁不光整、呈不均勻強(qiáng)化的4例，提示破口存在或伴感染可能；4例表現(xiàn)為T(mén)1WI、T2WI略低信號(hào)和3例T1WI、T2WI低信號(hào)，提示為出血的不同時(shí)期，其中伴1例囊壁不均勻強(qiáng)化。17例盆腔出現(xiàn)積血征象，MR表現(xiàn)為T(mén)1WI等或稍高信號(hào)，T2WI高信號(hào)為主，其中5例發(fā)現(xiàn)腸管或子宮粘連征象。14例出現(xiàn)囊中液液平面影。4例大囊周圍多個(gè)小囊包繞。2例發(fā)現(xiàn)兩個(gè)一大一小的囊性病灶，之間有血液信號(hào)相連，酷似啞鈴狀；2例單囊內(nèi)出現(xiàn)分隔。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制和病理 EM主要病理為異位的子宮內(nèi)膜隨雌激素、孕激素等激素變化而發(fā)生周期性出血、破裂及修復(fù)，周而復(fù)始，造成其周圍組織纖維化的過(guò)程。因大體標(biāo)本病灶呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)或?qū)嵸|(zhì)性包塊，如巧克力狀，因此也被稱為巧克力囊腫[1]。筆者認(rèn)為巧克力囊腫是EM通俗或形象的名稱。EM常累及多個(gè)器官或組織，最常見(jiàn)的是單側(cè)或雙側(cè)卵巢，其次為子宮直腸窩之腹膜。Sampson提出的子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)是現(xiàn)在子宮內(nèi)膜異位癥較公認(rèn)的學(xué)說(shuō)之一[2]。

EM特點(diǎn)：EM囊腫是在激素的周期作用下反復(fù)出血的過(guò)程，因出血時(shí)相不同，故磁共振信號(hào)混雜。囊腫在月經(jīng)期顯示最為明顯，此時(shí)囊腫內(nèi)可同時(shí)含有陳舊和新鮮的血液。EM囊腫最常見(jiàn)、最典型的表現(xiàn)為T(mén)1WI、T2WI高信號(hào)，似脂肪樣信號(hào)，但T2WI-FS信號(hào)未見(jiàn)明顯減低，囊內(nèi)成分為血液，以正鐵血紅蛋白為主，此時(shí)囊腫體積最大，也是最容易發(fā)生破裂的時(shí)候。當(dāng)血液含去氧血紅蛋白或含鐵血黃素為主時(shí)，MR表現(xiàn)分別為T(mén)1WI、T2WI略低信號(hào)和T1WI、T2WI低信號(hào)。某處囊壁局部薄弱或外力壓迫時(shí)，容易發(fā)生破裂，并于其周圍見(jiàn)相應(yīng)時(shí)期游離血液信號(hào)改變。EM囊腫在T1WI中表現(xiàn)為高信號(hào)，在T2WI中原高信號(hào)區(qū)部分或全部信號(hào)明顯減低，亦是其特征性表現(xiàn)之一，筆者稱其為“陰影征”。段承祥等[3]稱此征象為“暗影征”。囊腫容易破裂出血，亦能自行修復(fù)，所以一般體積較小，可出現(xiàn)多個(gè)單房或囊外有囊的表現(xiàn)。囊壁稍厚者，可中至明顯均勻強(qiáng)化，筆者認(rèn)為可能合并感染或與血液反復(fù)刺激纖維組織增生、肉芽組織形成有關(guān)。

3.2 EM囊腫破裂直接征象 囊腫一般會(huì)出現(xiàn)囊壁低信號(hào)環(huán)形征，低信號(hào)環(huán)與囊壁上含鐵血黃素沉著有關(guān)，如在T1WI和T2WI中表現(xiàn)囊壁局部信號(hào)缺失或囊壁邊緣毛糙、不光滑，局部出現(xiàn)“暈征”或/和“黑鐵環(huán)”中斷，增強(qiáng)后厚薄不均勻的囊壁常呈半環(huán)形強(qiáng)化，此為子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂直接征象。有文獻(xiàn)稱此征象為“囊壁缺口征”[4]。部分有血樣信號(hào)影突出形成新囊，酷似啞鈴狀，此類征象，在本組病例中少見(jiàn)。筆者認(rèn)為這與患者發(fā)病時(shí)間、檢查時(shí)間有關(guān)，新囊形成可能與血液粘稠度或血液在盆腔間隙不易隨意流動(dòng)有關(guān)，此征象可能是“衛(wèi)星囊”[5]的前期表現(xiàn)。

3.3 子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂間接征象 最主要、最常見(jiàn)的的間接征象就是盆腔積血，少量積血可能出現(xiàn)在囊腫附近或道格拉斯腔，于MR軸位和矢狀位容易觀察、明確。EM囊腫經(jīng)長(zhǎng)期反復(fù)穿孔、修復(fù)、出血，造成周圍器官或組織不同程度粘連。粘連纖維顯示為囊腫與相鄰結(jié)構(gòu)分界不清并T1WI、T2WI低信號(hào)、相鄰結(jié)構(gòu)變形、移位。位于雙側(cè)卵巢區(qū)的病灶可相互靠攏，可出現(xiàn)“衛(wèi)星囊”或“囊外囊”，似花瓣?duì)罘植?；向子宮后方集聚和直腸前壁向前牽扯、邊緣尖刺樣改變。

3.4 鑒別診斷

3.4.1 與卵巢畸胎瘤鑒別：1、表現(xiàn)為T(mén)1WI、T2WI均勻高信號(hào)的囊性畸胎瘤，使用T2脂肪抑制技術(shù)后，血液和脂肪信號(hào)能輕易區(qū)分[6,7]；2、含鈣化或骨化成份的畸胎瘤容易與子宮內(nèi)膜異位囊腫中含鐵血黃素混淆，在T1WI、T2WI上都可以表現(xiàn)為低信號(hào)；3、脂-液分層的畸胎瘤和血-液分層的子宮內(nèi)膜異位囊腫在常規(guī)MRI平掃中有時(shí)難以鑒別，但當(dāng)抑脂T2WI中脂肪成分呈低信號(hào)時(shí)，診斷畸胎瘤明確。

3.4.2 與復(fù)雜性卵巢囊腫伴出血鑒別：復(fù)雜性卵巢囊腫伴出血信號(hào)復(fù)雜，但少有子宮內(nèi)膜異位囊腫的粘連征、衛(wèi)星囊征象，注入對(duì)比劑Gd-DTPA后囊壁不強(qiáng)化(伴感染可輕到中度強(qiáng)化)，隨訪觀察數(shù)月后其信號(hào)和大小可出現(xiàn)變化或消失[8,9]。本組誤診4例為復(fù)雜性卵巢囊腫伴出血，筆者認(rèn)為與首次檢查中出現(xiàn)異病同影，臨床病史不全有關(guān)。

3.4.3 黏液性囊腺瘤呈T1WI高信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)，T2WI信號(hào)高于水，信號(hào)較均勻，增強(qiáng)掃描囊壁及壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化，也可區(qū)別于子宮內(nèi)膜異位囊腫。當(dāng)腫瘤合并出血時(shí)，與子宮內(nèi)膜異位囊腫鑒別有一定難度[10]。如果患者有典型的痛經(jīng)病史，可協(xié)助子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷。

總之，女性盆腔或附件區(qū)囊性腫塊，結(jié)合周期性月經(jīng)期腹痛、月經(jīng)異常及突然發(fā)作下腹劇痛等臨床癥狀、MRI典型血腫征象、EM囊腫破裂直接及間接征象及毗鄰結(jié)構(gòu)改變基本能確診EM囊腫并破裂出血。有助于鑒別其他急腹癥，為臨床做出正確治療方案起重要作用。

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