李桂友 陳彩兒 黎少萍 原綺霞

新生兒鎖骨骨折是新生兒產傷性骨折中最常見的一種，國內報導其發(fā)生率為0.2%～4.4%[1]，在美國Parkland醫(yī)院經陰道分娩的新生兒有0.4%發(fā)生鎖骨骨折。雖然其預后良好，并對新生兒遠期的生活無不良影響，但新生兒鎖骨骨折會給助產人員和患兒父母造成巨大的心理壓力，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此尋找一種合理的助產手法減少新生兒鎖骨骨折具有重要的臨床價值。我院2011年采用美國婦產科學院院士范淵達醫(yī)學博士的無保護會陰助產法，通過2年多的臨床實踐，發(fā)現(xiàn)無保護會陰助產法優(yōu)于常規(guī)助產法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2010年5月－2013年6月在我院自然分娩的產婦700例。入選標準:①年齡19～35歲；②孕周35～42周；③單胎妊娠；④無嚴重妊娠合并癥；⑤非巨大胎；⑥所有產婦均知情同意。將符合上述入選條件的產婦，按數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組各350例。對照組產婦年齡19～31歲，初產婦300例，經產婦50例，孕周35～42周；觀察組產婦年齡20～32歲，初產婦305例，經產婦45例，孕周35～41周。2組產婦的年齡、孕周、新生兒體質量及產次比較，差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 2組產婦一般情況比較 (±s)

表1 2組產婦一般情況比較 (±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 孕周(周) 孕次 (次) 產次 (次)對照組 350 23.8±5.8 37.4±1.9 2.7±0.9 1.41±0.32觀察組 350 23.4±6.7 37.1±2.3 2.4±0.8 1.37±0.41 t 值 0.84 0.13 1.23 0.21 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 助產方法

對照組采用常規(guī)助產法，取膀胱截石位，助產者位于產婦的會陰對面。常規(guī)會陰消毒后，助產者右手將消毒會陰墊掌托墊于產婦臀下，自身髂骨支撐右肘，利用掌魚際肌和腕部的力量將肛門和會陰部進行上托，宮縮間隙期稍放松，避免壓迫會陰時間過久引起水腫。助產者的手和身體，可以根據(jù)孕婦臀部的運動而運動。助產者左手同時輕壓胎頭枕部，使胎頭俯屈，當胎頭枕部露出恥骨弓下時，左手協(xié)助頭仰伸，待胎頭娩出后，協(xié)助胎頭復位和外旋，左手將胎兒頸部下壓，使前肩娩出，然后托胎頸向上，緩慢娩出后肩。觀察組采用不保護會陰助產手法[2]，首先對所有助產士進行3個月的培訓，助產士考核合格后采用此方法。本研究期間助產人員無流動。產婦分娩時取半坐臥位或端坐位，在其自主屏氣的時候指導正確用力的方法，取得產婦的配合。采用不保護會陰法，助產士要有足夠的耐心等待胎頭著冠，在胎頭娩出時指導產婦在宮縮時張口呼氣，囑產婦不用力，宮縮間歇適當運用腹壓，不需保護會陰，雙手一起控制胎頭速度，防止胎頭娩出過快，協(xié)助胎頭復位及外旋轉，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后相一致，雙手置于胎兒頸部在宮縮時協(xié)助緩慢娩出前肩，然后輕托后肩直至胎兒娩出。

1.3 評價指標

①觀察2組產婦分娩過程中會陰側切率、軟產道裂傷、產后出血、會陰預后情況。觀察新生兒鎖骨骨折、窒息和肩難產的比例。②觀察2組產婦對助產服務的滿意程度。產婦出院前1d由愛嬰區(qū)管床護士對產婦進行一對一的問卷調查，共發(fā)放滿意度調查表700份，收回700份，回收率100%。問卷主要內容包括助產士的技術、會陰傷口疼痛、產房環(huán)境舒適情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件建立數(shù)據(jù)庫，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組產婦會陰側切及并發(fā)癥比較

觀察發(fā)現(xiàn)觀察組會陰側切率明顯低于對照組。2組軟產道損傷、產后出血及會陰預后不良比較，差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 2組產婦會陰側切軟產道裂傷、產后出血和會陰預后情況比較 例(%)

2.2 2組新生兒骨折、窒息和肩難產情況比較

觀察組新生兒鎖骨骨折比例低于對照組，2組窒息及肩難產比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 2組新生兒鎖骨骨折、窒息和肩難產情況比較 例(%)

2.3 2組產婦對助產服務質量滿意度比較

觀察組產婦滿意度高于對照組。見表4。

表4 2組產婦對助產服務質量滿意度比較 例(%)

3 討論

本研究對2組產婦分別采取常規(guī)助產法和無保護會陰助產法的臨床應用效果進行了比較，入選的產婦一般資料差異無統(tǒng)計學意義，客觀上排除了其他干擾因素的影響。觀察組的助產人員均經過統(tǒng)一標準的3個月培訓并考核合格，保證了研究結果的客觀準確性。無保護會陰助產法采用半坐臥位或端坐位，雙腳位置放置合理，改善了骨盆的傾斜度，不會過多干預胎頭娩出、復位和外旋，符合自然分娩的規(guī)律，會陰側切率明顯降低。產婦在自然、舒適、低創(chuàng)的情況下分娩，對降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生有著極為重要的意義。2組產婦軟產道損傷、產后出血及會陰預后不良比較，差異無統(tǒng)計學意義。

新生兒鎖骨骨折多由產道擠壓肩部外側形成的間接暴力所致，如助產士經驗不夠豐富，娩前肩下壓時用力過猛，則會造成新生兒鎖骨骨折?；蛞蚪由址ú划?，接生時新生兒前肩未充分娩出就過早抬后肩，使前肩鎖骨壓于恥骨弓下，同時右手對會陰過度用力保護，使新生兒肩部上下壓力過度而導致鎖骨骨折。此外新生兒體質量過大及肩難產均有可能造成新生兒鎖骨骨折[3－4]。無保護助產法可以有效地降低新生兒鎖骨骨折、窒息和肩難產的發(fā)生率，從而提升產婦及其家屬對助產工作的滿意程度[5－6]。但無保護助產法對助產者提出了更高的要求，要求助產者不僅應具備良好的新知識、新理念的實踐應用能力，而且助產技術的要求也更加嚴格[7]。本研究觀察組發(fā)生的5例新生兒鎖骨骨折，可能與助產者的操作方法不當有關。

常規(guī)的助產方法應用廣泛，但側切率高。保護會陰的手法與力度完全憑借助產士的經驗，用力方向不正確或力度過小達不到保護效果，用力過大或者手和會陰不能達到很好的匹配，易導致會陰裂傷嚴重、新生兒鎖骨骨折。長期的接生工作會造成助產士的掌指關節(jié)、腕關節(jié)勞損，容易發(fā)生滑膜炎、腱鞘囊腫等疾病，而且會消耗大量的體力[2]。本次研究結果表明，無保護會陰助產法降低了新生兒鎖骨骨折的發(fā)生率。

目前我院推行無保護會陰助產法仍面臨很多困難:肋產士對于新生兒體質量＞3 500g時，運用無保護助產法信心不足；部分助產士對無保護會陰助產法技術要點掌握不熟練[8]；產科醫(yī)生對無保護助產法的支持度不高，擔心造成產婦會陰Ⅲ度裂傷。

總之，促進自然分娩，助產人員要逐步改變不適應人性化的助產行為。無保護助產法值得在臨床進一步推廣與應用[9]，但需要在日后的臨床工作中不斷探索。

[1]沈燕，楊暉，顧燕紅，等.新生兒鎖骨骨折的護理研究進展.中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15(8):799－800.

[2]韓清.1080例產婦無保護會陰接生法減少會陰裂傷程度的分析.中國醫(yī)藥指南，2013，11(28):192－193.

[3]趙徐丹丹.助產過程中新生兒鎖骨骨折的預防及護理.中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19(30):3774－3775.

[4]田冬梅，李華麗.新生兒鎖骨骨折37例產科相關因素分析.山西醫(yī)科大學學報，2013，44(1):64－66.

[5]潘金玲.初產婦行無保護會陰接生法分娩的效果觀察.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13(10):52－53.

[6]王少芳，黃銀英，章慧燕.會陰無保護接生技術在低危孕婦正常分娩中的應用.解放軍護理雜志，2013，30(3):69－71.

[7]陸麗，劉嵐，鐘麗紅，等.助產過程中預防新生兒鎖骨骨折的護理體會.中外醫(yī)學研究，2012，10(3):95－96.

[8]王曉亞，周春花.探討無保護分娩技術實施中的問題與對策.中國現(xiàn)代藥物應用，2013，7(18):239－240.

[9]胡金菊，顧春美，談長娣，等.無保護接生105例臨床分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2013，22(35):3946－3947.