徐 磊， 徐曉萍， 應春妹

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院檢驗科，上海200127)

急性腎損傷(acute kidney injure，AKI)是心臟手術后常見并發(fā)癥。有很多研究表明AKI是心臟術后患者死亡的獨立危險因素［1］。早期診斷心臟手術導致的AKI對于改善患者預后具有重要意義。但是臨床現(xiàn)在主要還是依靠血清肌酐(serum creatinine，SCr)和尿量來診斷AKI。由于這些指標均不敏感，無法有效的對AKI進行早期診斷，因此可能會延誤治療。近年來發(fā)現(xiàn)中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)在診斷 AKI的敏感性和特異性方面優(yōu)于其他指標。為此，我們探討了血清NGAL在早期診斷成人心臟術后AKI中的應用價值。

材料和方法

一、研究對象

選取上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院2011年8月至2011年12月心胸外科成人心臟手術患者62例，其中男40例，女22例，年齡(62±12)歲，疾病類型包括主動脈瘤、冠心病、瓣膜疾病。分別在術前和術后6、24、48 h采集，離心、留取血清標本并且－80℃冰凍保存。

二、檢測方法

首先采用酶法檢測SCr，根據(jù)2005年急性腎損傷協(xié)作組(acute kidney injury network，AKIN)制定的AKI診斷標準［腎功能在48 h內急劇下降，表現(xiàn)為:(1)SCr上升超過26.5 μmol/L(0.3 mg/dL);(2)SCr較基礎值上升＞50%;(3)尿量減少(＜0.5 mL·kg－1·h－1)超過6 h(排除梗阻性腎病和其他引起尿量減少的可逆因素)］。以48 h內 SCr上升≥26.5μmol/L作為AKI診斷標準，將患者分為AKI組(23例)、無AKI組(39例)。應用乳膠增強免疫透射比濁法分別檢測2組患者的血清NGAL和半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(cystatin C，Cys C)水平。SCr、Cys C、NGAL 試劑盒、校準品和質控品均由上?？迫A生物工程股份有限公司提供。NGAL檢測試劑盒采用570 nm主波長、800 nm副波長和6點校準曲線進行檢測，線性范圍0～5 000 ng/mL;相對偏差≤±15%;批內精密度＜8%、批間精密度≤15%;樣本中膽紅素≤600 mg/L、甘油三酯≤15 mmol/L、血紅蛋白≤10 g/L、維生素C≤600 mg/L時對檢測結果無明顯影響。檢測儀器為日立7600-020全自動生化分析儀。各項檢測嚴格按照標準操作規(guī)程進行。

三、統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析并進行正態(tài)性檢驗(非參數(shù)K-S檢驗)，計量資料以±s表示，計量資料比較用t檢驗，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析評價NGAL的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、臨床一般資料比較

心臟術后AKI的發(fā)生率為37.1%。AKI組和無AKI組年齡、性別以及術前SCr、NGAL基礎水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組心臟手術患者實施體外循環(huán)術(CPB)的比例均為71%;但2組CPB時間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，無 AKI組 CPB 時間為(97.8±40.8)min，AKI組 CPB 時間為(127.6±34.5)min。

二、SCr、Cys C、NGAL 在不同時間段的變化

與術前比較，AKI組 NGAL水平在術后6、24、48 h均明顯上升(P＜0.01);Cys C水平在術后24、48 h明顯上升(P＜0.01)。無AKI組術后6、24、48 h NGAL水平差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術后6、24h Cys C水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后48 h升高(P＜0.05)。見表1。

將每例標本同時以術前檢測值為基準，計算術后SCr、Cys C、NGAL的上升倍數(shù)得到數(shù)據(jù)Δ術前、Δ6、Δ24、Δ48 h，見表2。

三、NGAL診斷價值的評價

用ROC曲線評價NGAL的診斷價值。術后6、24、48 h 的 ROC 曲線下面積分別為0.732［95% 可信區(qū)間(CI):0.596～0.869］、0.790［95%CI:0.672～0.908］、0.697［95%CI:0.560～0.835］，見圖1。在術后6 h以血清 NGAL=255 ng/mL作為AKI的診斷界限時，特異性為61.5%、靈敏度為78.3%。

表1 2組患者SCr、Cys C、NGAL不同時間段的平均濃度

表2 AKI組和無AKI組患者NGAL、CysC和SCr各時間段上升倍數(shù)

圖1 術后6、24、48 h血清 NGAL診斷AKI的ROC曲線

用ROC曲線評價NGAL上升倍數(shù)的診斷價值，術后Δ6、Δ24、Δ48 h的ROC曲線下面積分別為0.776［95%CI:0.631～0.920］、0.877［95%CI:0.791～0.964］、0.774［95%CI:0.648～0.900］，見圖2。血清NGAL在術后6 h以1.60倍(較術前上升60%)作為AKI的診斷界限時，特異性為87.2%、靈敏度為73.9%。

圖2 術后6、24、48 h血清NGAL的上升倍數(shù)診斷AKI的ROC曲線

討 論

AKI是心臟手術后常見的并發(fā)癥。大量研究表明AKI早期是可逆的，如果能及時早期診斷并治療，腎功能大多可以恢復。目前臨床主要還是依靠SCr和尿量來判斷是否發(fā)生AKI，但SCr對腎小球濾過功能的輕微改變不敏感，同時還受到年齡、性別、進食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響;尿量則更容易受到血容量狀態(tài)、藥物等非腎臟因素影響。因此，臨床上對AKI的診斷經常是滯后的。

NGAL是脂質運載蛋白超家族的一員［2］，其基因定位于人類9號常染色體(9q34)上，相對分子質量為25 000，是一種調控腎小管上皮細胞凋亡的蛋白分子。正常情況下腎臟組織很少表達NGAL，腎小管上皮細胞受損后可大量分泌NGAL，誘導腎小管間質中浸潤的中性粒細胞發(fā)生凋亡［3-4］。從2003年Mishra等第1次提出NGAL可以作為急性腎臟病變的早期標志物開始，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)在缺血性或腎毒性腎損傷早期時，NGAL由腎小管上皮細胞大量表達，并被釋放到血液和尿液中，起到保護腎臟的作用。蔡雷鳴等［5］研究了60例無慢性腎病的重癥監(jiān)護病房(ICU)和冠心病監(jiān)護病房(CCU)的患者，發(fā)現(xiàn)血清NGAL在術后6 h即上升，術后12 h即能較好地預測AKI，其預測AKI時間早于Cys C和SCr。張群妹等［6］研究了尿NGAL和血清Cys C在百草枯中毒患者急性早期腎損傷中的變化，發(fā)現(xiàn)百草枯中毒后2 h尿NGAL水平即可明顯升高，血清Cys C于8 h開始升高，尿NGAL診斷AKI的時間早于血清 Cys C。Bachorzewska-Gajewska 等［6］對25例不穩(wěn)定心絞痛進行PCI治療患者的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生 AKI的患者在PCI術后 2、4 h血、尿NGAL水平顯著增高，而SCr無明顯變化［7］。

本研究發(fā)現(xiàn)在心臟術后6 h，AKI組的血清NGAL水平就發(fā)生明顯上升，并且此后持續(xù)維持在較高水平，而Cys C在術后24h才發(fā)生具有統(tǒng)計學意義的增高，SCr更是在術后48 h才達到AKI的診斷標準，與文獻［5］報道結果一致。通過表2可以明顯發(fā)現(xiàn)NGAL在心臟術后的上升倍數(shù)也明顯高于Cys C和SCr，手術后6 h上升倍數(shù)已達術前的2.2倍左右，并且維持在高水平。本研究在術后6 h運用NGAL上升倍數(shù)來診斷心臟術后AKI的診斷價值(以1.60倍作為AKI的診斷界限時，特異性為87.2%、靈敏度為73.9%)要優(yōu)于直接運用NGAL水平(以255 ng/mL作為AKI的診斷界限時，特異性為61.5%、靈敏度為78.3%)，這可能是由于NGAL水平在心臟手術患者中的差異較大導致的，通過增加檢測的病例數(shù)這種情況可以得到改善。AKI組和無AKI組術前SCr、NGAL基礎水平上比較無明顯差異(P＞0.05)，但術前AKI組Cys C水平明顯高于非AKI組(P＜0.05)，其原因一方面可能是AKI組患者的SCr和GFR雖然尚無異常改變，但是Cys C已出現(xiàn)異常，往往表明這些患者已經出現(xiàn)了亞臨床的慢性腎臟疾病，術后更容易發(fā)生AKI;另一方面，有研究發(fā)現(xiàn)Cys C水平和冠狀動脈病變程度呈正相關［8］，兩方面均提示預后不良。

膠乳增強免疫比濁法檢測NGAL的檢測原理是標本中NGAL與包被在乳膠顆粒上的抗人NGAL抗體結合產生濁度，其濁度與NGAL濃度成一定比例關系。與酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELSIA)相比，該法可在大型全自動生化儀上開展NGAL的檢測，能夠快速、簡便的檢測大批量患者標本，為NGAL的臨床應用打下了基礎。受到實驗條件的限制，我們沒有收集、檢測和研究患者尿液NGAL的變化。有研究表明如果聯(lián)合檢測患者血液和尿液 NGAL水平能更好的預測 AKI的發(fā)生［9］。

綜上所述，血清NGAL水平在成人心臟術后6 h就明顯上升，明顯早于Cys C和SCr，能較好預測AKI的發(fā)生，因此，血清NGAL在早期診斷成人心臟術后AKI中有著良好的應用價值。由于本研究僅是一個單中心小標本量的研究，NGAL早期診斷AKI的應用價值以及血清NGAL水平是否可以反映腎功能受損的程度［10-12］還需要進一步證實。

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