趙憶文， 朱召芹， 蔡金鳳， 陳海麗， 王茉嬰， 胡蕓文， 張 軍， 宰淑蓓

(1.普陀區(qū)婦嬰保健院，上海200060;2.上海市公共衛(wèi)生臨床中心，上海201508)

血流感染(blood strain infections，BSI)屬嚴(yán)重感染性疾病，為病死的主要原因之一，血流感染的死亡率約為35%［1-2］。明確標(biāo)本的病原體類型，減少抗菌藥物的誤用和濫用，將會(huì)大大改善患者的預(yù)后，降低患者的死亡率，減少醫(yī)療費(fèi)用?，F(xiàn)在，引起B(yǎng)SI的病原菌發(fā)生變遷，免疫力低下人群不斷增加，采集過程中無菌操作不嚴(yán)格造成的假陽性和濫用抗菌藥物等原因造成假陰性的現(xiàn)象仍不可避免。近年來，自動(dòng)化血培養(yǎng)儀器的引進(jìn)，血培養(yǎng)已成為一種準(zhǔn)確可靠的診斷菌血癥和敗血癥的手段之一［3-5］。上海市公共衛(wèi)生臨床中心為獲得性免疫缺陷綜合征、結(jié)核、肝炎等重要傳染病的收治醫(yī)院，本研究采用法國生物梅里埃公司全自動(dòng)血培養(yǎng)儀和細(xì)菌鑒定儀對(duì)上海市公共衛(wèi)生臨床中心2011年1至5月血培養(yǎng)標(biāo)本中各細(xì)菌的分布趨勢進(jìn)行分析，以便及時(shí)掌握敗血癥病原菌的分布，為臨床搶救危重患者提供有利依據(jù)。

材料和方法

一、標(biāo)本來源

2011年1月1日至5月31日來上海市公共衛(wèi)生臨床中心就診患者的經(jīng)血培養(yǎng)儀培養(yǎng)的標(biāo)本，包括血、腦脊液、胸水、腹水和穿刺液等，共計(jì)標(biāo)本2 044份，其中有231份陽性標(biāo)本。

二、儀器與材料

儀器為法國生物梅里埃公司的BACT/ALTRT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及VITEK 2 COMPACT全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀。培養(yǎng)材料為BACT/ALERT?FA培養(yǎng)瓶(中和抗菌藥物需氧培養(yǎng)瓶)及BACT/ALERT?FN培養(yǎng)瓶(中和抗菌藥物厭氧培養(yǎng)瓶)，可檢測標(biāo)本中的需氧菌、厭氧菌及真菌;鑒定及藥物敏感性板為GN卡(革蘭陰性桿菌鑒定)、GP卡(革蘭陽性球菌鑒定)、YST卡(真菌鑒定)。質(zhì)控菌株:金黃色葡萄球菌(ATCC 25923、ATCC 29213);大腸埃希菌(ATCC 25922、ATCC 35218);銅綠假單胞菌(ATCC 27853);糞腸球菌(ATCC 29212)。

三、方法

按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［6］進(jìn)行標(biāo)本采集、送檢、檢測和結(jié)果上報(bào)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Graphpad Prizm 5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

一、標(biāo)本送檢情況

2 044份血培養(yǎng)標(biāo)本中全血標(biāo)本占總標(biāo)本數(shù)的41.98%;其次是腹水標(biāo)本，占標(biāo)本總數(shù)的24.17%;最少的為骨髓標(biāo)本，僅3份，見表1。穿刺液標(biāo)本的細(xì)菌陽性檢出率最高，為38.10%;其次為血液標(biāo)本(30.74%);細(xì)菌陽性檢出率最低的為腦脊液標(biāo)本，僅為8.23%。

表1 2011年1至5月血培養(yǎng)報(bào)陽數(shù)量分析

二、培養(yǎng)結(jié)果

2 044份標(biāo)本中共分離出231株細(xì)菌，均為單一菌種。總陽性檢出率為11.30%，其中凝固酶陰性葡萄球菌最多，占總分離菌株的41.13%;其次為真菌，占總分離菌株的18.18%;金黃色葡萄球菌所占比例最少，僅為0.87%。見表2。

三、不同標(biāo)本中各病原體分離情況

1.全血標(biāo)本 71份血標(biāo)本陽性結(jié)果中50份為雙側(cè)報(bào)陽、21份為單側(cè)報(bào)陽。36.00%(18/50)雙側(cè)報(bào)陽結(jié)果為腸桿菌，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌為主;16.00%(8/50)為凝固酶陰性葡萄球菌;24.00%(12/50)為真菌，以白念珠菌及新型隱球菌為主;8.00%(4/50)為奈瑟菌，包括灰色奈瑟菌等4種不同病原;16.00%(8/50)為鏈球菌，以唾液鏈球菌及無乳鏈球菌為多見。14.29%(3/21)單側(cè)報(bào)陽結(jié)果為腸桿菌;47.62%(10/21)為凝固酶陰性葡萄球菌;4.76%(1/21)為金黃色葡萄球菌;真菌、鏈球菌、腸球菌各占10.00%(2/50);另有1份厭氧菌瓶報(bào)陽，培養(yǎng)出來為革蘭陽性球菌的消化鏈球菌(厭氧球菌)，占4.76%(1/21)。

2.腦脊液標(biāo)本 89.47%(17/19)腦脊液陽性結(jié)果為新型隱球菌;10.53%(2/19)為凝固酶陰性葡萄球菌。

表2 標(biāo)本分離細(xì)菌病原體分布情況

3.胸水標(biāo)本 64.00%(16/25)胸水陽性結(jié)果為需氧培養(yǎng)及厭氧培養(yǎng)雙瓶報(bào)陽。8.00%(2/25)雙瓶報(bào)陽結(jié)果為腸桿菌;24.00%(6/25)為凝固酶陰性葡萄球菌;16.00%(4/25)為真菌;腸球菌和鏈球菌分別占8.00%(2/25);88.89%(8/9)單瓶報(bào)陽結(jié)果中凝固酶陰性葡萄球菌污染的可能性大;11.11%(1/9)為腸球菌。

4.腹水標(biāo)本 57.14%(16/28)腹水陽性結(jié)果為需氧培養(yǎng)及厭氧培養(yǎng)雙瓶報(bào)陽。50.00%(8/16)雙瓶報(bào)陽為腸桿菌;25.00%(4/16)為凝固酶陰性葡萄球菌;鏈球菌和腸球菌各占12.50%(2/16)。凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌分別占單瓶報(bào)陽結(jié)果的8.33%(1/12);非腸桿菌科細(xì)菌和真菌分別占 33.33%(4/12);16.67%(2/12)為鏈球菌。

5.穿刺液標(biāo)本 63.64%(56/88)穿刺液陽性結(jié)果為凝固酶陰性葡萄球菌;1.14%(1/88)為金黃色葡萄球菌;鏈球菌和真菌均占3.41%(3/88);2.27%(2/88)為腸球菌;18.18%(16/88)為革蘭陰性桿菌;8%(7/88)為革蘭陽性桿菌。

討 論

本研究中使用中和抗菌藥物血培養(yǎng)瓶進(jìn)行血培養(yǎng)，該培養(yǎng)瓶可以中和患者體內(nèi)已使用過的抗菌藥物，排除了人為濫用抗菌藥物的干預(yù)，減少了檢測結(jié)果的假陽性率。我們使用的法國生物梅里埃公司全自動(dòng)血培養(yǎng)儀集培養(yǎng)、監(jiān)測于一體，可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，為快速檢出血中病原菌并為臨床用藥提供參考［7-8］。

本研究發(fā)現(xiàn)，上海市公共衛(wèi)生臨床中心血培養(yǎng)標(biāo)本中凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率最高，同時(shí)該菌的污染率也高，因此，區(qū)分和鑒別該菌是否為污染菌對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重要意義?？諝庵械哪堂戈幮云咸亚蚓?、棒狀桿菌和微球菌很容易污染標(biāo)本，標(biāo)本采集時(shí)容易黏附著針頭帶到血培養(yǎng)瓶造成假陽性。因此，單瓶采集標(biāo)本中培養(yǎng)出凝固酶陰性葡萄球菌，污染的可能性不能排除，特別是穿刺液標(biāo)本［9-12］。標(biāo)本采集的質(zhì)量與培養(yǎng)結(jié)果密切相關(guān)。血培養(yǎng)標(biāo)本的采集過程中，消毒(包括皮膚消毒和培養(yǎng)瓶消毒)為首要重視的環(huán)節(jié)，幾個(gè)或少量細(xì)菌污染會(huì)在培養(yǎng)瓶中大量生長，造成假陽性的結(jié)果。現(xiàn)代細(xì)菌學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為凝固酶陰性葡萄球菌具有細(xì)菌黏質(zhì)等致病因子，有一定的致病力，是醫(yī)院感染的重要細(xì)菌，尤其對(duì)免疫功能不全患者是重要醫(yī)院感染易感因素［13］。我們會(huì)及時(shí)將陽性標(biāo)本以危急值方式通知病房，并結(jié)合臨床資料合理地分析檢測結(jié)果，以免污染菌的藥物敏感性結(jié)果給患者的病情產(chǎn)生負(fù)面影響［14］。

為了鑒別凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌等是否為血行感染中的致病菌，雙手雙側(cè)采集標(biāo)本是必須的環(huán)節(jié)，可以降低因環(huán)境污染菌引起的假陽性結(jié)果。同時(shí)，胸水、腹水、引流液等標(biāo)本厭氧菌培養(yǎng)對(duì)減少假陽性率也有一定的幫助，也為臨床判斷患者是否為BSI提供依據(jù)［4，13］。在本研究中，血標(biāo)本雙測檢測陽性率為5.83%(50/858)，單側(cè)檢測陽性率為2.45%(21/858)。我們認(rèn)定全血標(biāo)本雙側(cè)檢測陽性為臨床判定陽性標(biāo)準(zhǔn)，單側(cè)檢測陽性結(jié)果可能為假陽性(或?yàn)榄h(huán)境污染菌)，建議通知病房再次雙側(cè)采集送檢，可以減少假陽性率。

本研究結(jié)果表明，住院患者易感真菌，主要為新型隱球菌及白念珠菌，還有少量的絲孢子菌，這可能與上海市公共衛(wèi)生臨床中心為獲得性免疫缺陷綜合征收治醫(yī)院有關(guān)。真菌感染的上升可能與老年患者、結(jié)核病及肝炎患者長期使用多種抗菌藥物和類固醇激素有關(guān)。而且，腦脊液標(biāo)本均為獲得性免疫缺陷綜合征患者標(biāo)本，且血液、腦脊液及穿刺液結(jié)果基本上是同一種細(xì)菌。

總之，了解醫(yī)院血及體液標(biāo)本培養(yǎng)的菌群類型，分析陽性標(biāo)本培養(yǎng)出的病原譜構(gòu)成，進(jìn)行致病菌和環(huán)境污染菌鑒別，將有助于指導(dǎo)或幫助醫(yī)院臨床用藥，預(yù)防菌血癥和敗血癥的發(fā)生。

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