孫秋芬

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤外科，福建廈門 361003

直腸癌是一種較為常見的腸道惡性腫瘤，多采取根治性手術(shù)進(jìn)行治療，近50%～60%的患者需在腹壁上人工做一個(gè)永久性造瘺口，用以代替肛門排泄糞便[1]。實(shí)施腸造口的患者在術(shù)后的生活、工作、學(xué)習(xí)等方面往往出現(xiàn)諸多不便，精神壓力較大。該次研究選取該院2011年8月—2013年8月間收治的直腸癌結(jié)腸患者60例，通過采取圍手術(shù)期綜合護(hù)理的方式，注重患者精神狀態(tài)的調(diào)整，消除過多的精神壓力，密切觀察造口日常情況，并向患者積極宣傳指導(dǎo)造口的自我護(hù)理知識(shí)，正確選擇造口用品，以此觀察患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的直腸癌結(jié)腸造口患者60例，其中男性32例，女性28例，年齡分布為37～83歲，平均年齡67.2歲。病理分型為：未分化腺癌11例，低分化腺癌25例，中分化腺癌21例，高分化腺癌3例。入選患者均未見有術(shù)后造口感染、出血或造口狹窄等現(xiàn)象。

將入選患者平均分為觀察組30例，對(duì)照組30例，兩組患者在年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、病理分期、手術(shù)方式等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患者采取術(shù)后常規(guī)護(hù)理方式。主要包括：術(shù)后每30 min進(jìn)行1次呼吸、脈搏及血壓測(cè)量，4～6 h后改為1次/h；密切觀察引流管狀態(tài)及引流液的顏色、性狀及引流量；放置導(dǎo)尿管，經(jīng)5～7 d后進(jìn)行膀胱舒縮功能訓(xùn)練，待患者能夠正常排尿后拔除導(dǎo)尿管；加強(qiáng)會(huì)陰切口、造口及周邊皮膚的護(hù)理，預(yù)防感染及其他術(shù)后并發(fā)癥[2]。

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)行圍手術(shù)期綜合護(hù)理。其詳細(xì)方案如下。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①在手術(shù)前，患者往往存在著一定的緊張、焦慮、恐懼情緒，擔(dān)憂手術(shù)結(jié)果，因此護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)耐心地傾聽患者心聲，向患者詳細(xì)解釋直腸癌的相關(guān)知識(shí)，介紹治療方案以及治療效果，還可邀請(qǐng)手術(shù)成功痊愈的病友現(xiàn)身說法，與患者交流心得體會(huì)，從而打消患者顧慮，建立起醫(yī)患雙方的信任感，從而增強(qiáng)患者信心，積極配合治療。

②合理選擇造口位置。傳統(tǒng)腹部造口的位置通常由醫(yī)生在手術(shù)過程中臨時(shí)選擇，具有一定的隨意性，且處于手術(shù)進(jìn)行中，無法及時(shí)確認(rèn)造口位置是否選擇得科學(xué)合理，是否能夠滿足患者生活習(xí)慣及職業(yè)需要，是否避開皮膚皺褶，因此術(shù)后容易出現(xiàn)造口滲漏引發(fā)的切口感染、造口脫垂、造口旁疝、刺激性皮炎等造口并發(fā)癥。同時(shí)，不當(dāng)?shù)脑炜谖恢萌菀捉o患者的造口自我護(hù)理造成影響，例如無法彎腰、不能束腰帶、視線不及等。因此應(yīng)當(dāng)在術(shù)前1 d左右根據(jù)患者病情、個(gè)體差異、職業(yè)特點(diǎn)、手術(shù)方式等因素選定合理的造口位置，避免將造口選在皮膚褶皺、瘢痕、凹陷或者骨骼突起位置，并確保造口位于腹直肌處，預(yù)防發(fā)生造口旁疝。此外，還應(yīng)當(dāng)確保患者在立、坐、臥等任何體位均可看到造口，以便術(shù)后的自我護(hù)理。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理①一般護(hù)理。待患者從麻醉狀態(tài)中清醒，并恢復(fù)平穩(wěn)的生命體征后，可改為半坐臥位，便于腹腔引流。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的生命體征，確保腹腔及骶前引流管無堵塞、彎折、擠壓現(xiàn)象，并詳細(xì)記錄腹腔引流液量，并仔細(xì)觀察引流液的顏色、性質(zhì)。通常情況下，術(shù)后1 d引流量為100～200 mL，呈深紅色，2 d為50～100 mL，呈淡紅色，3 d后僅見少許漿液性引流液體或者壞死組織。若發(fā)現(xiàn)引流量>100 mL/h，引流管出現(xiàn)溫?zé)?，呈鮮紅色，同時(shí)患者血壓下降、脈搏細(xì)速，則應(yīng)考慮是否出現(xiàn)盆腔出血[3]，應(yīng)及時(shí)通報(bào)醫(yī)師處理。還應(yīng)觀察患者腹部及會(huì)陰部的傷口敷料是否出現(xiàn)滲血、滲液等現(xiàn)象，關(guān)注腸造口位置腸黏膜的血運(yùn)情況是否存在異常。術(shù)后7 d內(nèi)可逐漸拔出骶前引流管，并填塞紗布避免傷口形成無效腔。

②造口護(hù)理。術(shù)后密切觀察造口是否存在異常，了解造口腸段張力及血液循環(huán)情況，若出現(xiàn)壞死、出血、回縮等異?，F(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)醫(yī)師處理。造口術(shù)后兩周可進(jìn)行造口擴(kuò)張。在擴(kuò)張時(shí)應(yīng)戴一次性手套，用石蠟油涂抹食指，緩慢插入造口，深度為2～3個(gè)指節(jié)，通過腹壁肌層達(dá)到腹膜層即可，不宜過深，并在內(nèi)停留3～5 min，1次/d，擴(kuò)張7 d后可改為每2 d 1次。患者排便后，應(yīng)使用凡士林紗布對(duì)外翻的腸黏膜進(jìn)行覆蓋，并使用厚敷料保護(hù)造口。造口袋應(yīng)依據(jù)造口大小配備3～4個(gè)，當(dāng)袋中排泄物達(dá)到1/3時(shí)便應(yīng)及時(shí)更換造口袋，且不可持續(xù)性地長(zhǎng)期使用造口袋，防止造口及周期皮膚發(fā)生糜爛。③皮膚護(hù)理。造口周圍的皮膚容易因糞便外溢而發(fā)生皮炎，在實(shí)施結(jié)腸造口的患者中，此類皮膚疾病最為常見，因此須隨時(shí)保持造口周圍皮膚干燥，并在造口周圍涂抹氧化鋅油進(jìn)行皮膚保護(hù)。若發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)皮膚病，應(yīng)及時(shí)對(duì)皮膚進(jìn)行清洗，并涂抹治療潰瘍的藥物。④患者自我護(hù)理指導(dǎo)。應(yīng)詳細(xì)指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)造口的自我護(hù)理，護(hù)理人員可先進(jìn)行1～2次護(hù)理全程示范，隨后請(qǐng)患者逐漸參與操作，待患者掌握基本要領(lǐng)后，監(jiān)督患者進(jìn)行1～2次獨(dú)立操作，確?；颊吣軌蛟诔鲈呵巴耆莆赵炜谧晕易o(hù)理的方法。⑤并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理。造口狹窄：可在造口開放后每日進(jìn)行1次造口擴(kuò)張，并密切注意患者是否出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹脹、排氣排便停止等現(xiàn)象。切口周圍應(yīng)保持干燥清潔，會(huì)陰部切口可在術(shù)后4～7 d使用高錳酸鉀溶液（1∶5000）進(jìn)行坐浴，促進(jìn)切口愈合[4]。

造口水腫：術(shù)后1～2 d內(nèi)，造口處通常會(huì)由于靜脈回流障礙而出現(xiàn)程度不同的暗紫，并由于局部淋巴回流受阻而出現(xiàn)水腫，可采取甘油或50%的硫酸鎂進(jìn)行濕敷，從而緩解水腫[5]。

造口出血：通常情況下，術(shù)后72 h內(nèi)容易發(fā)生造口出血，且多為造口黏膜與皮膚連接部位的小靜脈及毛細(xì)血管，可采取壓迫方式止血，若出血量較多，可采用云南白藥粉進(jìn)行外敷，或使用1‰腎上腺素溶液紗布?jí)浩戎寡?/p>

造口壞死：該并發(fā)癥較為嚴(yán)重，其原因在于腸管張力過大，過度牽拉系膜血管，致使血管扭曲、傷損[6]。因此術(shù)后的1～3 d內(nèi)應(yīng)密切觀察造口部位的血運(yùn)情況，若發(fā)現(xiàn)外置腸管暗紫、變黑、無光澤、出現(xiàn)惡臭分泌物，應(yīng)存在腸管壞死情況，可及時(shí)采取慶大霉素+生理鹽水進(jìn)行濕敷處理。

1.2.3 日常護(hù)理 患者術(shù)后應(yīng)禁止飲食，由靜脈輸液進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，維持機(jī)體的體液平衡。經(jīng)2～3 d造口開放或觀察到肛門排氣后，可拔除胃管，進(jìn)食流質(zhì)食物，7 d后可進(jìn)食少渣食物，14 d恢復(fù)正常飲食，但應(yīng)多吃蔬菜水果，避免食用辛辣刺激或容易產(chǎn)氣的食物。

指導(dǎo)患者合理安排日常工作、旅行及運(yùn)動(dòng)，以適度為宜，不宜過重過量，防止發(fā)生造口旁疝，并充分備好造口用品。

經(jīng)術(shù)后3個(gè)月患者可恢復(fù)正常性生活，但應(yīng)認(rèn)真檢查造口袋是否存在滲漏現(xiàn)象。雙方均應(yīng)調(diào)整心態(tài)，做好心理準(zhǔn)備。

1.2.4 排便訓(xùn)練 由于切除肛門，改變了排便通道，患者腸造口無便意感，應(yīng)進(jìn)行定時(shí)排便習(xí)慣的訓(xùn)練。可指導(dǎo)患者做3～4次/d排便動(dòng)作，進(jìn)行一段時(shí)間后可減少至1～2次/d，使大腦皮層逐漸形成定時(shí)排便的興奮灶，從而恢復(fù)與正常人一樣的排便習(xí)慣。

1.2.5 心理輔導(dǎo) 剛接受腸造口的患者，往往對(duì)自己的造口存在著一定的恐懼心理，同時(shí)還容易產(chǎn)生對(duì)將來生活的擔(dān)憂、抑郁甚至絕望。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與患者交流，解釋患者仍然與常人無異，鼓勵(lì)患者積極參加社交活動(dòng)，激發(fā)患者的生活熱情，消除負(fù)面情緒。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者發(fā)生悲觀、抑郁或自卑等異常心理狀態(tài)的人數(shù)比例、造口自我護(hù)理能力、造口并發(fā)癥復(fù)發(fā)率、排便規(guī)律性等指標(biāo)。

造口自我護(hù)理能力包括：造口相關(guān)知識(shí)的正確認(rèn)知、造口及周圍皮膚的護(hù)理技巧、造口袋的正確使用方法、定期擴(kuò)肛技巧等[7]。

造口并發(fā)癥包括：造口壞死、狹窄、水腫、出血及刺激性皮炎等。

排便規(guī)律性包括排便時(shí)間及次數(shù)是否固定。同時(shí)記錄患者是否出現(xiàn)便秘、腹瀉等排便障礙，以及排便時(shí)是否出現(xiàn)造口疼痛、原肛門處疼痛、排便出血等不適[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采取SPSS12.0軟件包對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量

經(jīng)術(shù)后3個(gè)月隨訪比較兩組患者的生活質(zhì)量，觀察組在心理狀態(tài)、是否具備造口自我護(hù)理能力、造口并發(fā)癥復(fù)發(fā)率等方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比[n(%)]

2.2 排便規(guī)律

經(jīng)術(shù)后6個(gè)月隨訪，兩組患者排便排氣均有所改善，但在規(guī)律性及舒適度方面，觀察組患者優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組患者排便情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

由于結(jié)腸造口將近端結(jié)腸固定在腹壁，由此排泄糞便，較大地改變了患者正常排便方式，不僅極大地影響了患者的日常生活，還容易造成患者沉重的心理壓力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本次研究對(duì)觀察組采取了圍手術(shù)期的綜合護(hù)理方式，不局限于術(shù)后的常規(guī)護(hù)理，而是通過心理輔導(dǎo)、日常飲食安排、生活指導(dǎo)、排便習(xí)慣培養(yǎng)、造口護(hù)理等多方面的全面護(hù)理，結(jié)果表明，與采取常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組相比，觀察組患者心理狀態(tài)有顯著提高，發(fā)生悲觀、抑郁等不良情緒的比例與對(duì)照組相比有顯著下降，生活質(zhì)量明顯提高，其原因在于，多數(shù)患者在接受結(jié)腸造口術(shù)后，由于身體致殘而產(chǎn)生消極情緒，出現(xiàn)自卑、恐懼、抑郁等不良心理，羞于參加社交活動(dòng)，從此以往將導(dǎo)致自閉，嚴(yán)重影響預(yù)后。綜合護(hù)理從疏導(dǎo)情緒入手，給予患者更多的關(guān)愛和鼓勵(lì)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，使患者認(rèn)識(shí)到自己與常人沒有不同，從而鼓起生活的勇氣。

同時(shí)，指導(dǎo)患者掌握造口自我護(hù)理能力，指導(dǎo)患者科學(xué)安排日常飲食及生活內(nèi)容，有利于患者盡快地適應(yīng)術(shù)后生活，提高自理能力。在這一過程中，護(hù)理人員應(yīng)循序漸進(jìn)，不可將責(zé)任完全推到患者身上，防止患者因掌握不熟練、認(rèn)知不清造成傷口感染或引發(fā)其他并發(fā)癥。同時(shí)，也不可過于急躁，一味包攬，妨礙患者準(zhǔn)確掌握護(hù)理知識(shí)，產(chǎn)生依賴情緒，從而影響自我護(hù)理能力的養(yǎng)成。在該次研究中，對(duì)觀察組患者實(shí)施了具有針對(duì)性的健康指導(dǎo)，對(duì)患者術(shù)后生活中可能遇到的各類問題給予相應(yīng)對(duì)策，使患者明確了直腸癌及結(jié)腸造口術(shù)的相關(guān)知識(shí)，并掌握了自我護(hù)理及自我防護(hù)的知識(shí)和技巧，該次入選病例中，觀察組患者對(duì)于造口相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知與對(duì)照組相比有顯著提高，且自我護(hù)理技巧也較對(duì)照組更為熟練，從而降低了患者發(fā)生并發(fā)癥的幾率，提高生活質(zhì)量。

除此之外，由于結(jié)腸造口與正常肛門不同，不具有括約肌收縮功能，因此排便不受控制，容易出現(xiàn)滲漏，對(duì)造口周圍皮膚產(chǎn)生刺激，引發(fā)炎癥或潰爛，因此，應(yīng)及時(shí)在排便后對(duì)造口處皮膚進(jìn)行清洗，保持清潔干燥，能夠有效降低感染及炎癥的發(fā)生。

綜上所述，雖然結(jié)腸造口對(duì)患者的生活造成較大影響，但采取綜合護(hù)理方式，能夠有效保護(hù)造口，提高患者自我護(hù)理能力，最大限度地改善患者生活質(zhì)量。

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