高振宇

遼寧省錦州市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧錦州 121000

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該文的臨床研究過(guò)程當(dāng)中，一共收集了32例研究對(duì)象，他們均為作者所在醫(yī)院從2013年6月—2013年12月以來(lái)，所收治的白枯草中毒患者。其中男10例，女22例，年齡最小14歲，最大58歲，平均37歲，8例誤服中毒，24例自服中毒，最低服藥量10 mL，最高服藥量350 mL?；颊叩闹饕R床癥狀表現(xiàn)包括口腔、咽喉部灼痛，胸骨后灼痛，惡心、嘔吐，嘔吐物為綠色，上腹部疼痛、胃腸出血等。且患者大多出現(xiàn)了程度不同的心功能、肝腎功能以及呼吸功能損害，部分情況較為嚴(yán)重的患者直接出現(xiàn)了多器官功能障礙綜合征、呼吸窘迫綜合征。根據(jù)患者的基本臨床資料，將他們劃分為常規(guī)治療組與聯(lián)合治療組，每組16例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者確診為百草枯中毒；②患者不存在其他慢性臟器疾病，以往無(wú)中毒史；③患者中毒途徑為口服中毒；④從服藥一刻算起到就診不超過(guò)24 h。

1.3 治療方法

對(duì)常規(guī)治療組患者僅采取常規(guī)治療措施，對(duì)聯(lián)合治療組患者在常規(guī)治療措施的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步采取血液透析聯(lián)合血液灌流治療措施。

1.3.1 常規(guī)治療 所有患者，均給予患者用活性碳懸浮液或3～5%白陶土、思密達(dá)等吸附劑混懸液洗胃；硫酸鎂或甘露醇導(dǎo)瀉；維生素C和E對(duì)抗氧自由基；靜脈給予糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍0.16～0.5 g，bid）沖擊治療；預(yù)防性使用抗生素抗感染；早期避免吸氧，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭（PaO2＜60 mmHg或PaCO2升高伴有顯著呼吸性酸中毒）時(shí)給予機(jī)械通氣，積極控制和糾正呼吸衰竭；對(duì)于患者的心臟、肝臟、腎臟等重要臟器采取保護(hù)治療措施，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、血氧飽和度、胸部影像學(xué)、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葎?dòng)態(tài)變化，結(jié)合患者病情及監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化趨勢(shì)及時(shí)給予相應(yīng)處理。

1.3.2 血液透析聯(lián)合血液灌流 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，所有患者均采取股靜脈置管為臨時(shí)血管通路，將灌流器串聯(lián)于透析器前，碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 mL/min，血流量為200～250 mL/min，肝素首劑量為1.0～2.0 mg/g，此后每30 min追加量為5～8 mg結(jié)束后如有出血?jiǎng)t應(yīng)用等量的魚精蛋白靜推以中和肝素，血液灌流聯(lián)合血液透析2～4 h/次，1次/d，直到患者的尿液檢測(cè)轉(zhuǎn)為陰性。

1.4 療效觀察標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)2周時(shí)長(zhǎng)的治療后，患者所有百草枯中毒的臨床癥狀完全消失，各項(xiàng)血液生化指標(biāo)恢復(fù)正常，血氧飽和度正常，為治愈；中毒臨床癥狀明顯減少，輕度呼吸困難，胸片有肺間質(zhì)改變，肺纖維化病灶，但不超過(guò)1/2肺，肝腎功輕度、中度受損，為有效；中毒臨床癥狀無(wú)改善，雙肺廣泛纖維化，多臟器功能衰竭，治療無(wú)效死亡，為無(wú)效?？傆行蕿橹斡始佑行省?/p>

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)分組臨床治療，聯(lián)合治療組患者的治療總有效率為100%，其中治愈12例，有效4例，0例死亡；常規(guī)治療組患者的治療總有效率為87.5%，其中治愈5例，有效9例，2例死亡，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 常規(guī)治療組與聯(lián)合治療組療效對(duì)比

治療期間，聯(lián)合治療組患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征2例，發(fā)生率12.5%，急性肝損傷1例，發(fā)生率6.25%，腎功能不全2例，發(fā)生率12.5%，消化道出血4例，發(fā)生率25%。治療3 d后，患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，白細(xì)胞數(shù)量下降至14.2±2.89(×109/L),血肌酐為 248±97.3cB/(μmmol·L-1)， 血谷丙轉(zhuǎn)氨酶為389 ±108.7 cB/(U·L-1)，血肌酸激酶為 439 ±129.5cB/(U·L-1)；常規(guī)治療組患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征4例，發(fā)生率25%，急性肝損傷3例，發(fā)生率18.75%，腎功能不全4例，發(fā)生率25%，消化道出血6例，發(fā)生率37.5%。治療3 d后，白細(xì)胞數(shù)量為15.2±3.62(×109/L),血肌酐為(252±98.4)cB/(μmmol·L-1)，血谷丙轉(zhuǎn)氨酶為(392±111.6)cB/(U·L-1)，血肌酸激酶為(442±130.4)cB/(U·L-1)。

3 討論

百草枯是聯(lián)吡啶類速效觸殺型滅生性除草劑，一般用于農(nóng)業(yè)，對(duì)人畜皆具有非常強(qiáng)烈的毒性，致死率相當(dāng)高。在進(jìn)入人體后，它會(huì)造成嚴(yán)重的臟器損害，尤其是肺部、腎部的損害最為嚴(yán)重，最終會(huì)導(dǎo)致中毒者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征而死亡。

在服藥中毒的早期，患者首先會(huì)出現(xiàn)口腔、咽喉等消化系統(tǒng)癥狀，主要為口腔、咽喉部灼痛，胸骨后灼痛，惡心、嘔吐，嘔吐物為綠色，上腹部疼痛，胃腸出血等等，出現(xiàn)這些癥狀，主要是百草枯的化學(xué)性質(zhì)所導(dǎo)致的灼傷，除了這些癥狀之外，在早期患者不會(huì)表現(xiàn)出其他的陽(yáng)性體征。但是在進(jìn)入到人體后，它會(huì)經(jīng)消化系統(tǒng)分布到各個(gè)組織器官，例如甲狀腺、肝臟、腎臟以及肺等等，并對(duì)這些器官造成極大的影響，使人體的各項(xiàng)生理功能出現(xiàn)障礙，服藥量較大，中毒較為嚴(yán)重者，會(huì)出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征，非常容易死亡。

百草枯在口服進(jìn)入人體口，會(huì)經(jīng)消化系統(tǒng)分布到各個(gè)組織器官，在各個(gè)器官中，蓄積百草枯濃度最高的器官為肺泡。人體肺泡表面的I型和 II型肺泡細(xì)胞會(huì)對(duì)百草枯進(jìn)行主動(dòng)的攝取，因此會(huì)有大量的百草枯聚集在肺部，通常在服藥后的1～4 h之內(nèi)會(huì)達(dá)到最高峰，I型和 II型肺泡細(xì)胞為深室，與中央室交換速率緩慢，隨后百草枯會(huì)再一次進(jìn)入到血液循環(huán)系統(tǒng)當(dāng)中。經(jīng)研究表明，服用百草枯后，中毒者血液中的百草枯成分濃度僅為肺部百草枯成分濃度的1/6～1/7，而且就算是中毒者血液中的百草枯濃度開始逐漸下降，但是其肺部的百草枯濃度還是會(huì)長(zhǎng)時(shí)間處于一個(gè)較高的水平狀態(tài)。因此，百草枯中毒患者的肺部損傷往往最為嚴(yán)重，這是在眾多的臨床工作中以及研究中所得出的結(jié)論，所有的研究學(xué)者與臨床工作人員都一致認(rèn)同。尤其是自殺性服藥量較大的患者，在服藥后的1～3 d內(nèi)，常常會(huì)因?yàn)榉尾繃?yán)重受損、功能障礙，而出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，最終死亡。而一部分服藥量較低或是誤服患者，少量的百草枯進(jìn)入其機(jī)體后，會(huì)在1～2周的時(shí)間內(nèi)，導(dǎo)致肺部纖維化，纖維化程度根據(jù)服藥量高低而異，情況較為嚴(yán)重的患者，會(huì)出現(xiàn)氣胸和縱膈氣腫，最終依然會(huì)因?yàn)楹粑ソ叨l(fā)生死亡。肺泡上皮屏障損傷及肺間質(zhì)和肺泡的液體清除率下降，肺間質(zhì)水腫液進(jìn)入肺泡腔內(nèi)，引發(fā)肺水腫導(dǎo)致急性肺損傷，甚至急性呼吸窘迫綜合癥，加速患者死亡。

在百草枯進(jìn)入到人體后，除了肺部的蓄積量與濃度會(huì)非常高以外，腎臟也是另一個(gè)受影響最大的組織器官。據(jù)研究顯示，百草枯中毒患者其腎臟內(nèi)的蓄積量會(huì)僅低于肺部，其原因是由于百草枯必須要經(jīng)過(guò)腎小管的濾過(guò)和分泌排出，所以會(huì)有大量的百草枯成分蓄積在腎臟中。如果患者不存在腎臟方面的功能障礙，一般在口服百草枯2 h內(nèi)，將90%的百草枯毒素排除，百草枯在腎臟的分布屬于快速攝取和快速清除型，Houze等研究則顯示百草枯清除呈現(xiàn)快速清除相和緩慢清除相的雙相性，并認(rèn)為緩慢清除相是由于百草枯中毒后引發(fā)患者腎損傷所致。在百草枯進(jìn)入到人類的機(jī)體中口，首先會(huì)造成消化系統(tǒng)出現(xiàn)腐蝕性損傷，這會(huì)在很大程度上增加消化系統(tǒng)對(duì)百草枯的持續(xù)吸收量。在正式進(jìn)入到人體的血液循環(huán)系統(tǒng)中后，百草枯很少會(huì)與血漿蛋白結(jié)合，最終會(huì)主要經(jīng)過(guò)泌尿系統(tǒng)排出，由于大量的百草枯成分都會(huì)經(jīng)過(guò)腎臟，所以腎臟所受的損害與影響也非常大，而且它出現(xiàn)功能衰竭的時(shí)間一般都要早于其他器官。還有其他研究人員的研究表明，如果在服藥中毒后的24 h之內(nèi)，患者出現(xiàn)了急性尿閉的癥狀，導(dǎo)致百草枯毒素?zé)o法及時(shí)的排出，那么患者的存活率將降至為0。所以，在人體出現(xiàn)百草枯中毒之后，腎臟是一個(gè)排出毒素的絕對(duì)主要器官，如果腎臟出現(xiàn)了損害，就將導(dǎo)致患者體內(nèi)的百草枯成分濃度持續(xù)不下，從而使患者的各個(gè)組織器官長(zhǎng)期受高濃度毒素?fù)p害，大量百草枯以原型從腎臟快速排出經(jīng)逆流倍增系統(tǒng)時(shí)被濃縮，常導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞的變性、凋亡、壞死等，近曲小管發(fā)生腫脹，并伴有灶性壞死和再生，腎間質(zhì)充血，表現(xiàn)為腎臟分泌功能和腎小球?yàn)V過(guò)率的急劇下降，進(jìn)而更加延長(zhǎng)毒素清除的半衰期。百草枯中毒屬于不良刺激，口服中毒患者的消化道出現(xiàn)嚴(yán)重腐蝕性損傷，大量體液進(jìn)入腸道，以及患者進(jìn)食困難、嘔吐和利尿等導(dǎo)致體液大量丟失，導(dǎo)致患者血容量不足。再灌注本身就是缺血的延續(xù)和疊加。百草枯可增加機(jī)體耗氧并導(dǎo)致心肌損害，心臟收縮力下降，全身血液重新分布，繼而導(dǎo)致腎臟供血減少。百草枯中毒患者交感神經(jīng)興奮時(shí)腎臟的血液供應(yīng)由皮質(zhì)轉(zhuǎn)向髓質(zhì)從而造成皮質(zhì)部血液供應(yīng)減少。血管內(nèi)皮細(xì)胞缺血損傷又導(dǎo)致血管內(nèi)血小板的沉積，中性粒細(xì)胞的聚集，前列環(huán)毒生成減少，由血小板釋放的血栓素A2增多，促使血管發(fā)生強(qiáng)烈收縮和血小板進(jìn)一步聚集，導(dǎo)致血管堵塞，加重腎缺血/再灌注損傷?；颊叱霈F(xiàn)腎功能衰竭后更易引發(fā)多器官功能障礙綜合征。患者腎臟功能受損延長(zhǎng)了肺對(duì)百草枯的主動(dòng)攝取時(shí)間，增加肺內(nèi)百草枯濃度及毒素在機(jī)體內(nèi)的重新分布，使得百草枯中毒中、后期會(huì)有緩慢清除相的發(fā)生，促進(jìn)肺間質(zhì)纖維化形成。在患者的腎臟受損并出現(xiàn)功能障礙后，將導(dǎo)致患者體內(nèi)的百草枯成分濃度持續(xù)不下，使患者的各個(gè)組織器官長(zhǎng)期受高濃度毒素?fù)p害，尤其是肺部所受的損害將最為嚴(yán)重急性肺損傷也是多器官功能障礙綜合征的始動(dòng)因素之一，同時(shí)肺對(duì)百草枯的主動(dòng)攝取亦隨時(shí)發(fā)揮著作用，故臨床中每一個(gè)環(huán)節(jié)的變化都可能影響百草枯在機(jī)體中的再次分布。

在百草枯的臨床治療過(guò)程當(dāng)中，基礎(chǔ)性的治療方式是必須的，例如洗胃、補(bǔ)液糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂等，在此基礎(chǔ)之上，對(duì)患者進(jìn)行血液透析與血液灌流質(zhì)量，將進(jìn)一步提高治療的成功率，保障患者生命安全。血液灌流的主要原理是將患者中毒血液引出體外，在體外進(jìn)行一次循環(huán)，體外循環(huán)的過(guò)程當(dāng)中，灌流器中的吸附劑，會(huì)將患者血液當(dāng)中的代謝廢產(chǎn)物和主要的百草枯毒素吸附清楚，起到降低患者血液中百草枯成分濃度的作用。血液透析是基于膜平衡原理，通過(guò)內(nèi)毒素濾器，借助置換液濃度梯度，在膜兩側(cè)擴(kuò)散，清除血液中的毒性物質(zhì)。在百草枯中毒患者的臨床治療過(guò)程當(dāng)中，采用血液透析與血液灌流進(jìn)行聯(lián)合治療，可以大幅度提高患者體內(nèi)的百草枯毒素清除效率，是當(dāng)前救治百草枯中毒的一個(gè)主要途徑。

該研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)聯(lián)合治療組患者進(jìn)一步采用了血液透析與血液灌流聯(lián)合治療，取得了非常良好的效率，治療總有效率為100%，死亡率0%；僅接受常規(guī)治療的患者組，治療總有效率僅為87.5%，死亡率12.5%。這證明對(duì)百草枯中毒患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步采取血液透析治療與血液灌流治療，能夠明顯提高治療有效率，降低患者死亡率，值得加強(qiáng)臨床推廣與實(shí)踐。

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