阿依別克·乃比 郭永忠 張總剛 劉 筠 郭 盛
新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心外科,新疆烏魯木齊 830001
目前,隨著人口老齡化進程逐漸加快以及介入技術(shù)的逐漸發(fā)展,在外科收治冠心病的患者中老年高?;颊咴絹碓蕉?。進行冠狀動脈旁路移植手術(shù)既可以減少體外循環(huán)對機體造成的損害,也可以避免患者的心臟停博對心肌造成的損傷[1],同時也減少了手術(shù)中患者的病死率和臨床并發(fā)癥的發(fā)生。但是有很大一部分的患者不能接受進行費體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植手術(shù),所以需要進行體外循環(huán)的輔助。進行體外循環(huán)雖然已經(jīng)將其損害的程度降到了最低,但是仍然存在著很多不利的因素。對病情嚴(yán)重并且具有高危險因子的冠心病患者一般認(rèn)為內(nèi)科的治療效果不是很滿意。這一類患者一般曾經(jīng)進行過心臟移植的手術(shù)適應(yīng)癥,所以禁行冠狀動脈搭橋手術(shù)[2]。隨著麻醉和心肌保護以及外殼技術(shù)的提高,特別是非體外循環(huán)微創(chuàng)冠狀動脈搭橋手術(shù)開展以來,冠狀動脈搭橋手術(shù)重新受到臨床重視及評價,為了減少對患者造成手術(shù)的創(chuàng)傷,該研究2011年1月—2014年5月主要研究對危重冠心病患者進行冠狀動脈搭橋手術(shù)的臨床療效,現(xiàn)報道如下。
回顧該院所有進行冠狀動脈搭橋手術(shù)的患者103例,將所有患者分為3組。在非體外循環(huán)冠脈搭橋42例患者中,男22例,女20例;年齡區(qū)間為25~50歲,平均年齡為34.2歲;在體外循環(huán)心臟不停播冠脈搭橋組的31例患者中,男16例,女15例;年齡區(qū)間為26~51歲,平均年齡為34.3歲;在體外循環(huán)心臟停搏冠脈搭橋的30例患者中,男17例,女13例;年齡區(qū)間為24~52歲,平均年齡為34.5歲;經(jīng)過灌裝動脈造影表明灌裝動脈3~4支發(fā)生病變,合并心功能衰竭的患者為6例,左心室射血分?jǐn)?shù)<30%的為20例,急性心肌梗死16例;前將至狹窄進行冠狀動脈球囊擴張另加支架術(shù)后再狹窄,合并二尖瓣重度的關(guān)閉不全患者6例;前后降至狹窄合并室壁瘤及嚴(yán)重的室性心律失?;颊?例,冠心病合并多臟器的功能不全患者18例,6例有心肌梗死病史,合并高血壓病史15例,糖尿病史13例,腎功能不全5例,慢性阻塞性肺部疾病7例,病竇綜合征置心內(nèi)永久性起搏器1例。對比3組患者的一把資料,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
將患者分為3組進行手術(shù)治療,分別為非體外循環(huán)冠脈搭橋組、體外循環(huán)心臟不停博搭橋組及體外循環(huán)停搏冠脈搭橋組。首先,非體外循環(huán)冠脈搭橋組心律失常,出現(xiàn)早搏現(xiàn)象。體外循環(huán)心臟不停博搭橋組患者心絞痛嚴(yán)重,心肌缺血現(xiàn)象嚴(yán)重。體外循環(huán)停搏冠脈搭橋組患者出現(xiàn)脈搏間歇性停止。
①非體外循環(huán)冠脈搭橋組:對患者采用單腔氣管插管全身麻醉并進行胸骨正中切口的常規(guī)開胸手術(shù)。其他位置進行大隱靜脈搭橋,根據(jù)心臟決定為何部位,用局部的心肌固定器固定,切開冠狀動脈,在冠狀動脈的切口植入冠狀動脈塞子[3],這樣可以有效的止血,保證良好的手術(shù)視野。在進行左回旋支和后降支搭橋手術(shù)時,要采用無損傷線縫合心肌,并輔助進行局部心肌固定充分顯露出吻合部位,以減輕對血流動力學(xué)的影響,保證血壓的平衡。手術(shù)中如果出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定或者是心律失常,則及時尋找原因并調(diào)整。
②體外循環(huán)心臟不停博組:患者全麻后的切口金雄,取LIMA斷離遠(yuǎn)端前全身肝素化,為患者建立體外循環(huán);暴露患者心臟,心臟固定器固定血管,阻斷血流,放置冠脈分流栓,去除血管夾,先完成遠(yuǎn)端的吻合,在完成近端的吻合,待循環(huán)穩(wěn)定后停機。
③體外循環(huán)停搏冠脈搭橋:采用人工心肺機及膜式氧合器。
預(yù)充液選擇使用聚明膠肽1000 mL、5%碳酸氫鈉100~200 m、林格式液 500 mL、甘露醇 0.5 g/kg、白蛋白10~20 g及甲潑尼龍 15 mg/kg[4]。采用主動脈、腔房靜脈插管,開始轉(zhuǎn)流。轉(zhuǎn)流開始動脈端給血及靜脈回流管道鉗緩慢開放并保證平衡,平衡后保持呼吸機的潮氣量及血管活性要用量適當(dāng)?shù)臏p少,嚴(yán)格監(jiān)視血氣及電解質(zhì)。維持電解質(zhì)及酸堿平衡。在進行治療后,分析3組患者心臟搭橋情況,進行對比。
該次研究分析所得數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行分析,計量資料采用均數(shù)±平均數(shù)()表示,進行t檢驗。
經(jīng)過治療,非體外循環(huán)組搭橋支數(shù)(2.81±0.70)、體外循環(huán)心臟不停搏組搭橋支數(shù)(3.75±0.45)、體外循環(huán)心臟停搏組搭橋支數(shù)(3.26±0.40)。 引流量相比,3 組患者分別為 (256.3±52.71)、(369.55±62.49)、(436.14±72.86),3 組患者各項指標(biāo)組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后,非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)的患者無死亡病例,體外循環(huán)心臟不停博冠脈搭橋組術(shù)后死亡1例,體外循環(huán)心臟停搏冠脈搭橋患者術(shù)后死亡3例。見表1。
表1 患者術(shù)后結(jié)果比較()
表1 患者術(shù)后結(jié)果比較()
術(shù)后結(jié)果 非體外循環(huán)組 體外循環(huán)心臟不停搏組體外循環(huán)心臟停搏組 P t搭橋支數(shù)引流量(mL)2.81±0.70256.3±52.713.75±0.45369.55±62.493.26±0.40436.14±72.86<0.05<0.053.562.98
由表1中的數(shù)據(jù)可以看到,經(jīng)過3種方法的治療后患者的死亡分別為0例、1例和3例,t=8.437,患者的搭橋支數(shù)和引流量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
相關(guān)的研究結(jié)果認(rèn)為,伴有以下中的一項以上的患者就可以是視為危重冠心病[5]:①急性心境而公司或者伴有時間隔穿孔,或二尖瓣乳頭肌功能不全,已經(jīng)出現(xiàn)心源性休克的患者;②以心功能衰竭為主,心絞痛并不明顯,冠狀動脈主要為彌漫性的多支病變,LVEF<30%;③需要進行冠狀動脈搭橋手術(shù)的同時需要性瓣膜手術(shù)的患者;④室壁瘤并伴有心律失常那個或者是心功能衰竭的患者;⑤多臟器的功能出現(xiàn)衰竭,在次進行搭橋手術(shù)的患者。
對具有高危因襲的冠心病的患者的治療一直以來都存在著爭議,過去的大多數(shù)病例都選擇溶栓和冠狀動脈球囊或漲及冠狀動脈內(nèi)支架等一系列的內(nèi)科治療,但是經(jīng)過以上的治療后,治療的效果并不滿意,尤其是遠(yuǎn)期的病死率更高,患者大多數(shù)通常死于反復(fù)性心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常和心功能衰竭。有報道顯示,經(jīng)過內(nèi)科治療的危重冠心病的患者的存活率僅僅為25%。由于受到了供體少和費用高的因素限制,心臟移植也不能是治療此類疾病患者的首選方法。過去的研究認(rèn)為進行冠狀動脈搭橋手術(shù)部可能改變心肌損傷的這個不可逆的過程,并且在有廣泛心肌痕的基礎(chǔ)上進行冠狀動脈搭橋手術(shù)很難保證橋的通暢,這樣就會影響手術(shù)的效果。而通過近年來的研究表明,根據(jù)心肌缺血發(fā)生的程度、持續(xù)時間及發(fā)展的速度的不同及缺血區(qū)域的心肌是否在關(guān)注貨側(cè)支循環(huán)的血流供應(yīng),在心肌缺血區(qū)域存在著冬眠心肌及重創(chuàng)心肌等心肌,這一部分的心肌因為機體能量儲存出現(xiàn)下降,造成心肌的運動減退,他們與心肌壞死存在著本質(zhì)上的區(qū)別。
提高危重冠心病患者的冠狀動脈搭橋手術(shù)在圍手術(shù)期處理是降低患者病死率提高存活率的重要因素之一。該組的患者在手術(shù)前合并重度的高血壓、心功能衰竭、糖尿病患者的對癥治療,并給與控制。術(shù)前術(shù)后給予患者激化液及擴充血管等藥物,并且在手術(shù)后要加強對患者的心肌保護,充分保證患者的左心系統(tǒng)得到良好的灌注,同時要對患者的冠狀動脈進行逆行灌注以保證對右心的保護。
該次研究中,將患者分為非體外循環(huán)組、體外循環(huán)心臟不停搏組、體外循環(huán)心臟停搏組進行分析治療,治療后3組患者搭橋支數(shù)、引流量和死亡病例方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),這樣的研究結(jié)果與肖蒼松,王嶸,李伯君,吳揚,王剛等人《急診冠狀動脈搭橋救治急性冠狀動脈綜合征及中期隨訪》[6]結(jié)果一致,具有參考性。
隨著社會和科技的進步,為高齡的冠心病患者提供更多的治療方法及康復(fù)的機會,冠狀動脈搭橋手術(shù)已經(jīng)挽回了很多高齡冠心病的患者的生命,而有關(guān)的護理水平也得到了相應(yīng)的提高。經(jīng)過手術(shù)的治療后,提高了患者的生活質(zhì)量及健康的水平,同時,如何能夠是更多的高齡患者遠(yuǎn)離冠心病的危險因素,提高患者的生活水平及生存質(zhì)量依然是臨床工作需要研究的主要工作。
[1]鄒小明,王武軍,劉亞湘.危重冠心病患者冠狀動脈搭橋體會[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2009(25):880-882
[2]狄海冰,劉紅梅,卞慧,等.80歲以上冠心病患者行冠狀動脈搭橋手術(shù)后護理研究進展[J].河北中醫(yī),2012(34):434-435.
[3]陳德峰,張健,葉海峰,等.危重冠心病患者冠脈搭橋術(shù)的探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013(31):889-891.
[4]王麗麗,郭宇.延續(xù)護理對冠狀動脈搭橋術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響[J].護士進修雜志,2013(28):779-781.
[5]吳學(xué)志,朱海文,梅永成,等.非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014(8):457-459.
[6]肖蒼松,王嶸,李伯君,等.急診冠狀動脈搭橋救治急性冠狀動脈綜合征及中期隨訪[J].臨床研究,2014(34):120-121.
[7]吳秀華.90例老年冠心病患者冠狀動脈搭橋術(shù)臨床分析 [J].中外醫(yī)療,2013,25(23):76-78.
[8]陳德峰,張健,葉海峰,等.危重冠心病患者冠脈搭橋術(shù)的探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(31):3444-3445.