關(guān) 良 于本帥 荊一鵬 張 輝

遼寧省本溪市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧本溪 117000

高血壓腦出血嚴重危害人類健康，隨著人口老齡化及老齡人口的增加，抗凝藥的大量使用，它的發(fā)生率呈上升趨勢。高血壓腦出血常發(fā)生在基底節(jié)等處，對于是手術(shù)還是保守治療，還存在某些爭議。為分析經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出的療效，該研究2010年1月—2013年10月間對經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)的患者預后進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血是一種十分快速有效手術(shù)方法?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇45例經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者，設(shè)為觀察組，同時選擇45例經(jīng)顳葉皮層入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者，設(shè)為對照組。所有病例中，均為2010年1月—2013年10月該院基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者，術(shù)后均進行嚴密隨訪。觀察組：男性 25例，女性 20例；顱內(nèi)血腫 30～50 mL，平均 39 mL；年齡 37～79歲，平均 58歲；發(fā)病至手術(shù)時間 2～6 h，平均 3.8 h；均有高血壓病史，病史最長18年，最短3年，平均6.6年，入院時血壓145～220/100～125 mmHg。對照組：男性26例，女性19例；顱內(nèi)血腫為 25～50 mL，平均 38 mL；年齡 38～78 歲，平均 48.5歲；發(fā)病至手術(shù)時間2～6 h，平均3.7 h；均有高血壓病史，病史最長 20年，最短 4年，平均 7.3年，入院時血壓 130～210/95～120 mmHg。兩組主要誘因為：飲酒、疲勞、情緒激動等。

1.2 臨床表現(xiàn)

全部病人發(fā)病時均有突然劇烈頭痛、嘔吐及不同程度的意識障礙，其中觀察組意識清醒8例，嗜睡15例，淺昏迷16例，深昏迷3例，一側(cè)瞳孔散大3例。對照組：意識清醒9例，嗜睡17例，淺昏迷13例，深昏迷4例，一側(cè)瞳孔散大2例，兩組均伴有不同程度的偏癱或失語

1.3 影像學檢查

頭顱CT示基底節(jié)區(qū)出血，觀察組血腫量均超過30 mL，最大量50 mL，中線移位不超過0.5 cm 21例，超過1 cm 24例。對照組血腫量均超過25 mL，最大量50 mL，中線移位不超過0.5 cm 20例，超過1 cm 25例。

1.4 手術(shù)治療方法

觀察組病人均采取經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)，其中21例采用小骨窗，其余24例采取擴大翼點入路。采用小骨窗入路，沿外側(cè)裂走行做直切開，3 cm直徑小骨窗，剪開硬腦膜，暴露外側(cè)裂。沿外側(cè)裂分離暴露島葉，電凝切開島葉皮層，進入血腫腔，清除血腫。擴大翼點入路，在外側(cè)裂中上1/3處進入血腫腔。清除血腫后，根據(jù)腦波動，腦壓情況行硬腦膜擴大修補術(shù)，還納骨瓣或去骨瓣減壓。

1.5 術(shù)后一般治療

常規(guī)應用脫水、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)藥物，積極預防感染，尤其防止誤吸引起肺內(nèi)感染，必要時氣管切開，適當鎮(zhèn)靜、降血壓，預防應激性潰瘍，維持水、電解質(zhì)平衡。

1.6 療效評定標準

觀察指標：①術(shù)后 24 h患者行 CT檢查，并與術(shù)前CT比較，將血腫清除程度分為 <70%、70%～90%、>90%3組；②根據(jù)6個月后格拉斯哥預后分級，其中1死亡；2植物生存；3重度殘疾:清醒殘疾，日常生活需要照料；4輕度殘疾:殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；5恢復良好:恢復正常生活，可有輕度缺陷。

1.7 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件 對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

觀察組45例患者中血腫清除超過90%、70%～90%、70%以下的比例為 77.8%、17.8%和 4.4%，對照組為 46.7%、20%和33.3%，觀察組血腫清除超過90%比例明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

隨訪6個月，格拉斯哥預后分級，觀察組恢復良好、中殘、重殘比例分別為 68.9%、22.2%、8.9%，對照組為 35.6%、44.4%、20.0%，兩組均無植物生存及死亡病例，觀察組恢復良好的比例明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表1 兩組患者術(shù)后 24 h內(nèi)血腫清除程度比較[n（%）]

表2 兩組患者GOS評分及恢復情況[n（%）]

3 討論

高血壓腦出血是腦內(nèi)小動脈、靜脈或毛細血管破裂引起的腦實質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，出血常見部位在基底節(jié)、腦干、小腦及腦葉等處,快速有效的治療方法，對提高治愈率，降低死亡率極其重要[1]。基底節(jié)是高血壓腦出血最常見的部位，既往對此類患者的手術(shù)和非手術(shù)治療結(jié)果均不理想，尤其是基底節(jié)區(qū)腦出血是否手術(shù)還存在分歧。近年的一項STICH前瞻性研究，分析了107個中心的1033個病人超過8年的臨床資料后，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組效果不比非手術(shù)組好[2]，但對亞組資料進行分析后表明，不伴有腦室內(nèi)血腫的幕上血腫，手術(shù)組優(yōu)良效果為49%，保守治療組僅37%[3]。因此，2007年NIH達成共識，采用微侵襲技術(shù)行血腫清除很可能是高血壓腦出血的一種有效治療手段[4]。

高血壓腦出血治療原則主要是預防再次出血，降低顱內(nèi)壓，保證有效的腦灌注壓，手術(shù)目的是清除血腫，減輕其占位效應，改善局部缺血，提高患者生存率和生活質(zhì)量，改善患者的預后[5]?；坠?jié)區(qū)腦出血的傳統(tǒng)手術(shù)方法為額顳入路經(jīng)顳中回皮層切開清除血腫，或立體定向引導鉆孔引流、錐顱碎吸血腫外引流兩大類。對照組經(jīng)顳葉皮層入路術(shù)式創(chuàng)傷較大，損傷顳葉皮質(zhì)、白質(zhì)等神經(jīng)組織。立體定向引導穿刺血腫外引流術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷較小，操作簡便，但因不能直視下清除血腫，處理出血小動脈，尤其對于腦疝或中線移位嚴重的病人，無法達到去骨瓣減壓的效果，因此兩種術(shù)式均有其局限性。該研究是依靠手術(shù)顯微鏡輔助經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路，清除腦基底節(jié)區(qū)血腫既避免了傳統(tǒng)手術(shù)大多會切開皮層，對患者的腦損傷創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復時間亦較長的缺點[6]，又具有直視下徹底清除血腫、止血徹底的優(yōu)點。經(jīng)外側(cè)裂入路距血腫距離最近，腦組織牽拉損傷最小[7]，該入路是通過分離正常腦組織溝裂，較少牽拉，從而降低并減少誘發(fā)腦水腫的因素[8]。

該研究對比了外側(cè)裂入路顯微手術(shù)與經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)在基底節(jié)區(qū)腦出血患者中的療效。說明經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血，可以使患者血腫清除率明顯提高，生存質(zhì)量明顯改善。

[1]馮三平，趙建華，陳興河，等，小骨窗經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血（附36例分析）[J].河北醫(yī)藥,2011,33（18）:2759-2760.

[2]Mendelow AD,Gregson BA,Fernandes HM,et al:Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage STICH):a randomized trial[J].Lancet，2005，365:387–397.

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[5]張雙，陳謙學.小骨窗聯(lián)合側(cè)裂-島葉入路在中等量高血壓腦出血治療中的應用[J].廣東醫(yī)學，2013,34（3）：389-390.

[6]萬曉強，鄭念東，張道寶，等.側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效觀察[J].四川醫(yī)學，2013（9）:1383-1384.

[7]李傳友，陳鳳國.側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療危重型高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，臨床心身疾病雜志，2011,17（4）:365.

[8]郭華強，郭予全，黃雪欽.外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血 12例分析[J].吉林醫(yī)學，2011，30（3）:123-124.