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        經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血的療效探討

        2014-11-20 05:56:20于本帥荊一鵬
        中外醫(yī)療 2014年25期
        關(guān)鍵詞:島葉顳葉基底節(jié)

        關(guān) 良 于本帥 荊一鵬 張 輝

        遼寧省本溪市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,遼寧本溪 117000

        高血壓腦出血嚴(yán)重危害人類健康,隨著人口老齡化及老齡人口的增加,抗凝藥的大量使用,它的發(fā)生率呈上升趨勢。高血壓腦出血常發(fā)生在基底節(jié)等處,對于是手術(shù)還是保守治療,還存在某些爭議。為分析經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出的療效,該研究2010年1月—2013年10月間對經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)的患者預(yù)后進(jìn)行回顧性研究,發(fā)現(xiàn)經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血是一種十分快速有效手術(shù)方法?,F(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇45例經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者,設(shè)為觀察組,同時(shí)選擇45例經(jīng)顳葉皮層入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者,設(shè)為對照組。所有病例中,均為2010年1月—2013年10月該院基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者,術(shù)后均進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。觀察組:男性 25例,女性 20例;顱內(nèi)血腫 30~50 mL,平均 39 mL;年齡 37~79歲,平均 58歲;發(fā)病至手術(shù)時(shí)間 2~6 h,平均 3.8 h;均有高血壓病史,病史最長18年,最短3年,平均6.6年,入院時(shí)血壓145~220/100~125 mmHg。對照組:男性26例,女性19例;顱內(nèi)血腫為 25~50 mL,平均 38 mL;年齡 38~78 歲,平均 48.5歲;發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2~6 h,平均3.7 h;均有高血壓病史,病史最長 20年,最短 4年,平均 7.3年,入院時(shí)血壓 130~210/95~120 mmHg。兩組主要誘因?yàn)椋猴嬀?、疲勞、情緒激動等。

        1.2 臨床表現(xiàn)

        全部病人發(fā)病時(shí)均有突然劇烈頭痛、嘔吐及不同程度的意識障礙,其中觀察組意識清醒8例,嗜睡15例,淺昏迷16例,深昏迷3例,一側(cè)瞳孔散大3例。對照組:意識清醒9例,嗜睡17例,淺昏迷13例,深昏迷4例,一側(cè)瞳孔散大2例,兩組均伴有不同程度的偏癱或失語

        1.3 影像學(xué)檢查

        頭顱CT示基底節(jié)區(qū)出血,觀察組血腫量均超過30 mL,最大量50 mL,中線移位不超過0.5 cm 21例,超過1 cm 24例。對照組血腫量均超過25 mL,最大量50 mL,中線移位不超過0.5 cm 20例,超過1 cm 25例。

        1.4 手術(shù)治療方法

        觀察組病人均采取經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù),其中21例采用小骨窗,其余24例采取擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。采用小骨窗入路,沿外側(cè)裂走行做直切開,3 cm直徑小骨窗,剪開硬腦膜,暴露外側(cè)裂。沿外側(cè)裂分離暴露島葉,電凝切開島葉皮層,進(jìn)入血腫腔,清除血腫。擴(kuò)大翼點(diǎn)入路,在外側(cè)裂中上1/3處進(jìn)入血腫腔。清除血腫后,根據(jù)腦波動,腦壓情況行硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù),還納骨瓣或去骨瓣減壓。

        1.5 術(shù)后一般治療

        常規(guī)應(yīng)用脫水、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)藥物,積極預(yù)防感染,尤其防止誤吸引起肺內(nèi)感染,必要時(shí)氣管切開,適當(dāng)鎮(zhèn)靜、降血壓,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,維持水、電解質(zhì)平衡。

        1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

        觀察指標(biāo):①術(shù)后 24 h患者行 CT檢查,并與術(shù)前CT比較,將血腫清除程度分為 <70%、70%~90%、>90%3組;②根據(jù)6個(gè)月后格拉斯哥預(yù)后分級,其中1死亡;2植物生存;3重度殘疾:清醒殘疾,日常生活需要照料;4輕度殘疾:殘疾但可獨(dú)立生活,能在保護(hù)下工作;5恢復(fù)良好:恢復(fù)正常生活,可有輕度缺陷。

        1.7 統(tǒng)計(jì)方法

        采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件 對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

        2 結(jié)果

        觀察組45例患者中血腫清除超過90%、70%~90%、70%以下的比例為 77.8%、17.8%和 4.4%,對照組為 46.7%、20%和33.3%,觀察組血腫清除超過90%比例明顯大于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表 1。

        隨訪6個(gè)月,格拉斯哥預(yù)后分級,觀察組恢復(fù)良好、中殘、重殘比例分別為 68.9%、22.2%、8.9%,對照組為 35.6%、44.4%、20.0%,兩組均無植物生存及死亡病例,觀察組恢復(fù)良好的比例明顯大于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表 2。

        表1 兩組患者術(shù)后 24 h內(nèi)血腫清除程度比較[n(%)]

        表2 兩組患者GOS評分及恢復(fù)情況[n(%)]

        3 討論

        高血壓腦出血是腦內(nèi)小動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病,出血常見部位在基底節(jié)、腦干、小腦及腦葉等處,快速有效的治療方法,對提高治愈率,降低死亡率極其重要[1]。基底節(jié)是高血壓腦出血最常見的部位,既往對此類患者的手術(shù)和非手術(shù)治療結(jié)果均不理想,尤其是基底節(jié)區(qū)腦出血是否手術(shù)還存在分歧。近年的一項(xiàng)STICH前瞻性研究,分析了107個(gè)中心的1033個(gè)病人超過8年的臨床資料后,發(fā)現(xiàn)手術(shù)組效果不比非手術(shù)組好[2],但對亞組資料進(jìn)行分析后表明,不伴有腦室內(nèi)血腫的幕上血腫,手術(shù)組優(yōu)良效果為49%,保守治療組僅37%[3]。因此,2007年NIH達(dá)成共識,采用微侵襲技術(shù)行血腫清除很可能是高血壓腦出血的一種有效治療手段[4]。

        高血壓腦出血治療原則主要是預(yù)防再次出血,降低顱內(nèi)壓,保證有效的腦灌注壓,手術(shù)目的是清除血腫,減輕其占位效應(yīng),改善局部缺血,提高患者生存率和生活質(zhì)量,改善患者的預(yù)后[5]?;坠?jié)區(qū)腦出血的傳統(tǒng)手術(shù)方法為額顳入路經(jīng)顳中回皮層切開清除血腫,或立體定向引導(dǎo)鉆孔引流、錐顱碎吸血腫外引流兩大類。對照組經(jīng)顳葉皮層入路術(shù)式創(chuàng)傷較大,損傷顳葉皮質(zhì)、白質(zhì)等神經(jīng)組織。立體定向引導(dǎo)穿刺血腫外引流術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷較小,操作簡便,但因不能直視下清除血腫,處理出血小動脈,尤其對于腦疝或中線移位嚴(yán)重的病人,無法達(dá)到去骨瓣減壓的效果,因此兩種術(shù)式均有其局限性。該研究是依靠手術(shù)顯微鏡輔助經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路,清除腦基底節(jié)區(qū)血腫既避免了傳統(tǒng)手術(shù)大多會切開皮層,對患者的腦損傷創(chuàng)傷較大,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間亦較長的缺點(diǎn)[6],又具有直視下徹底清除血腫、止血徹底的優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)外側(cè)裂入路距血腫距離最近,腦組織牽拉損傷最小[7],該入路是通過分離正常腦組織溝裂,較少牽拉,從而降低并減少誘發(fā)腦水腫的因素[8]。

        該研究對比了外側(cè)裂入路顯微手術(shù)與經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)在基底節(jié)區(qū)腦出血患者中的療效。說明經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血,可以使患者血腫清除率明顯提高,生存質(zhì)量明顯改善。

        [1]馮三平,趙建華,陳興河,等,小骨窗經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血(附36例分析)[J].河北醫(yī)藥,2011,33(18):2759-2760.

        [2]Mendelow AD,Gregson BA,Fernandes HM,et al:Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage STICH):a randomized trial[J].Lancet,2005,365:387–397.

        [3]Mendelow AD,Unterberg A.Surgical treatment of intracerebral haemorrhage[J].Curr Opin Crit Care,2012,13:169-174.

        [4]Broderick,Connolly S,Feldmann E,et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults:2007 update:a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council,High Blood Pressure Research Council,and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group[J].Stroke,2007,38:2001–2023.

        [5]張雙,陳謙學(xué).小骨窗聯(lián)合側(cè)裂-島葉入路在中等量高血壓腦出血治療中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(3):389-390.

        [6]萬曉強(qiáng),鄭念東,張道寶,等.側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué),2013(9):1383-1384.

        [7]李傳友,陳鳳國.側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療危重型高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血,臨床心身疾病雜志,2011,17(4):365.

        [8]郭華強(qiáng),郭予全,黃雪欽.外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血 12例分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,30(3):123-124.

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