付繼軍

鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科，河南鄭州 450000

交通事故中發(fā)生的大面積皮膚受損與開(kāi)放式骨折患者日漸增多，其主要特點(diǎn)是暴力致傷，創(chuàng)面暴露較長(zhǎng)時(shí)間，軟組織缺損嚴(yán)重，大多時(shí)候創(chuàng)面受到污染，如何加快這些創(chuàng)面的愈合是創(chuàng)傷骨科常見(jiàn)的問(wèn)題也是首要的難題。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vaccum sealing drainage，VSD）由德國(guó)醫(yī)生 Fleischmann提出，利用高強(qiáng)度負(fù)壓及時(shí)將引流區(qū)內(nèi)的滲出物及壞死組織清除，從而達(dá)到改善損傷部位血液循環(huán)，防止損傷部位水腫，加快肉芽的生長(zhǎng)，促進(jìn)組織的愈合，簡(jiǎn)言之，VSD技術(shù)是通過(guò)保護(hù)引流創(chuàng)面，從而達(dá)到利于創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)的一種技術(shù)[1-2]，其能克服傳統(tǒng)創(chuàng)面處理所造成的不便，不僅為患者解決了痛苦，也為醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)了很大的方便[3]。該研究選擇 2011年 2月—2012年2月來(lái)該院就診的80例骨科創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，以探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)在治療骨科創(chuàng)傷和感染創(chuàng)面中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來(lái)該院就診的骨科創(chuàng)傷患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例，觀察組患者使用VSD技術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組患者采用常規(guī)換藥治療。觀察組年齡在 17～66歲之間，病程為 1～15 d，其中車禍 31例，高空墜落 3例，其他損傷 6例；對(duì)照組年齡在 14～71歲之間，病程為 1～18 d，其中車禍 33例，高空墜落 2例，其他損傷 5例。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本臨床資料比較（）

表1 兩組患者基本臨床資料比較（）

組別 年齡 病程觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）35.45±4.0333.24±2.696.42±2.167.56±2.38

1.2 治療方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的創(chuàng)面治療，對(duì)傷口進(jìn)行止血、消毒和清理，然后用繃帶、棉紗布和相應(yīng)藥物進(jìn)行包扎，隔1 d換1次藥，觀察患者創(chuàng)面，待創(chuàng)面生長(zhǎng)出新的肉芽之后，再進(jìn)行手術(shù)縫合或植皮治療。觀察組使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)進(jìn)行治療。首先用生理鹽水和酒精對(duì)患者傷口進(jìn)行消毒處理，防止感染。大量出血患者須止血后再清創(chuàng)，傷口若伴有輕微性骨折或神經(jīng)血管損傷時(shí)，應(yīng)先對(duì)骨折部位進(jìn)行合理復(fù)位，損傷的神經(jīng)血管應(yīng)及時(shí)修復(fù)治療。然后根據(jù)引流創(chuàng)面的長(zhǎng)度、深度和形狀準(zhǔn)備 VSD敷料，對(duì) VSD敷料進(jìn)行修剪，使其完全與創(chuàng)面吻合并貼近，修剪時(shí)要注意 使VSD多側(cè)孔引流管的端孔以及所有側(cè)孔都位于 VSD材料內(nèi),以便于封閉引流，將 VSD敷料縫合于患者的創(chuàng)面周圍，同時(shí)安置引流管。引流管安置完畢后，須對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行再次清理，用半透明膜將敷料、引流管與皮膚進(jìn)行封閉，將引流管與專用的VSD負(fù)壓引流瓶相連，根據(jù)需要調(diào)整所需負(fù)壓的大小。大約6 h后可打開(kāi)患者的敷料進(jìn)行檢查，確保其引流正常。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：病灶徹底清除，傷口于2周后愈合，無(wú)二次感染發(fā)生，傷口表面皮膚完好，無(wú)需更換敷料，患者很快康復(fù)；有效：病灶基本清除，傷口皮膚大面積生長(zhǎng)，分泌物減少，有二次感染發(fā)生但病情較輕，需更換敷料，患者康復(fù)較慢；無(wú)效：病灶沒(méi)有清除，發(fā)生嚴(yán)重二次感染，傷口有惡化現(xiàn)象，肌肉基本沒(méi)有生長(zhǎng)，病患沒(méi)有康復(fù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，符合參數(shù)檢驗(yàn)條件者，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者傷口愈合情況比較

觀察組患者植皮后的愈合情況明顯好于對(duì)照組。觀察組一次植皮創(chuàng)面愈合率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.208，P=0.001＜0.01）；觀察組一次與二次植皮總治愈率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.636，P=0.018＜0.05）。觀察組多次植皮創(chuàng)面愈合的患者0例，而對(duì)照組需要多次植皮才能愈合的患者有7例，遠(yuǎn)高于觀察組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者傷口愈合情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者臨床療效和治愈時(shí)間比較

觀察組總有效率為 100.0%，顯著高于對(duì)照組患者（77.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.013，P=0.005）；兩組平均治愈時(shí)間相比，觀察組（15±6）d 明顯低于對(duì)照組（23±12）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.432，P=0.021＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者臨床療效和治愈時(shí)間比較[n（%）]

3 討論

發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷后，快速實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面愈合，恢復(fù)患者創(chuàng)傷皮膚功能，盡可能降低并發(fā)癥的發(fā)病率，一直是臨床骨科醫(yī)生追求的目標(biāo)[3]。導(dǎo)致傷口無(wú)法愈合的主要原因包括：傷口老化、基礎(chǔ)病、傷口感染、有異物、傷口潰爛、引流不徹底[4]。傳統(tǒng)創(chuàng)面處理存在很多弊端，不僅會(huì)出現(xiàn)引流不完全，并且由于傷口暴露于空氣中時(shí)間較長(zhǎng)，感染的幾率較大，諸多原因使得患者傷口愈合緩慢，這不僅給患者帶來(lái)了更多痛苦，增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也加大了醫(yī)護(hù)人員的工作量[5]。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）是用于創(chuàng)面處理的一種新手段，其原理是采用一種內(nèi)含引流管的特殊材料制成泡沫敷料，對(duì)患者傷口部位進(jìn)行覆蓋或填充，而后用生物半透膜封閉傷口，形成一個(gè)密閉的空間，最終通過(guò)引流管和控制負(fù)壓來(lái)促進(jìn)傷口的愈合。VSD技術(shù)實(shí)現(xiàn)了全創(chuàng)面引流，通過(guò)負(fù)壓吸引使細(xì)胞膜擴(kuò)張、扭曲，然后將信號(hào)傳遞給細(xì)胞核，最終促進(jìn)細(xì)胞分泌生長(zhǎng)因子從而促進(jìn)創(chuàng)面的恢復(fù)通過(guò)這信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)來(lái)引起細(xì)胞分泌愈合生長(zhǎng)因子等利于創(chuàng)面的恢復(fù)。VSD技術(shù)還能起到預(yù)防創(chuàng)面感染的作用，因?yàn)榧?xì)菌在負(fù)壓條件下極難存活，這有利于創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)，也能減輕創(chuàng)面肉芽組織的腫脹。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)近年來(lái)用于骨科創(chuàng)傷治療取得了較好的效果。王旭東等[6]利用持續(xù)封閉負(fù)壓引流術(shù)對(duì)49例骨科創(chuàng)傷病人進(jìn)行治療，結(jié)果表明VSD組病患的壞死組織、死皮、傷口滲流液等清理非常徹底，傷口可長(zhǎng)時(shí)間保持干凈，水腫發(fā)生率減少，肌肉生長(zhǎng)速度快。與傳統(tǒng)方法組病患相比，VSD組患者傷口一次植皮治愈率明顯提高，VSD組病患傷口的愈合時(shí)間也明顯比傳統(tǒng)方法組短。楊繼斌[7]觀察 86例骨科創(chuàng)傷患者利用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療的效果，結(jié)果顯示，觀察組（負(fù)壓封閉引流術(shù)）一次性植皮愈合的患者明顯多于對(duì)照組（采用傳統(tǒng)傷口處理方法），觀察組的傷口創(chuàng)面平均愈合時(shí)間也明顯短于對(duì)照組。該次研究通過(guò)病例對(duì)照觀察了負(fù)壓封閉引流技術(shù)在骨科創(chuàng)傷治療中的效果，研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。該研究選取80例骨科創(chuàng)傷患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組采用負(fù)壓封閉引流術(shù)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法處理創(chuàng)口，觀察兩組患者的治愈率和傷口愈合時(shí)間，比較兩組的治療效果。 結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率達(dá)100%，明顯高于對(duì)照組77.5%（P<0.05）；觀察組一次植皮治愈率與二次植皮治愈率100%明顯高于對(duì)照組82.5%（P<0.05）；觀察組傷口愈合時(shí)間（15±6）d 明顯低于對(duì)照組（23±12）d（P<0.05）。 VSD 的作用機(jī)理可能為：VSD 促進(jìn)創(chuàng)面血液供應(yīng)增加，真皮層血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，促進(jìn)創(chuàng)面血管化，改善創(chuàng)面微循環(huán)，加快了創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)[8]；通過(guò)調(diào)節(jié)明膠酶活性，抑制創(chuàng)面明膠降解而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[9]；增加創(chuàng)面周圍神經(jīng)末梢神經(jīng)肽物質(zhì)和P物質(zhì)的分泌，使周圍血管通透性降低，減輕水腫，從而促進(jìn)傷口的愈合[10]。

該次研究表明VSD以其新型的技術(shù)有效預(yù)防了傷口感染和并發(fā)癥的發(fā)生，療效遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)的治療，使用方便且安全可靠，為醫(yī)護(hù)人員的工作帶來(lái)很大的方便，同時(shí)，該技術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用較低，減輕了患者因?yàn)轭l繁換藥的痛苦，因此，綜合來(lái)說(shuō)，負(fù)壓封閉引流技術(shù)在骨科創(chuàng)傷治療中療效確切，值得在臨床上推廣使用。同時(shí)，通過(guò)該次研究，也發(fā)現(xiàn)也一些能夠影響VSD技術(shù)療效、在使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)過(guò)程中應(yīng)該注意的事項(xiàng)。首先，良好的護(hù)理是保證VSD療效很重要的環(huán)節(jié)。良好的護(hù)理方法使患者能夠積極配合治療，比如持續(xù)封閉式負(fù)壓引流吸出的傷口滲出物內(nèi)含有大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，因此患者可能出現(xiàn)短暫的營(yíng)養(yǎng)流失而導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良，這時(shí)要對(duì)患者提供必要的營(yíng)養(yǎng)支持療法。此外有效控制創(chuàng)面細(xì)菌感染，保證VSD負(fù)壓引流通暢，這樣都能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，縮短傷口愈合時(shí)間，保證患者能夠早日出院。其次，在清除傷口創(chuàng)面壞死組織時(shí)，必須進(jìn)行徹底的清創(chuàng)處理，在處理過(guò)程中要注意傷口止血的重要性要做到徹底止血，同時(shí)在操作過(guò)程中不要直接與血管與神經(jīng)接觸，以避免造成出血和神經(jīng)損傷。還需要注意的是引流不能代替清創(chuàng)處理，清創(chuàng)處理是對(duì)傷口創(chuàng)面必要的預(yù)處理，其能夠清除壞死的筋膜、肌肉組織以及受損組織內(nèi)的異物，這也許是引流不能夠完全做到的。因此，徹底的清創(chuàng)是十分重要，不可或缺的。再次，在整個(gè)VSD過(guò)程中防止傷口感染的發(fā)生十分重要。因?yàn)榉忾]性強(qiáng)及持續(xù)封閉式負(fù)壓引流會(huì)使患者的創(chuàng)面處于與空氣相對(duì)隔離的狀態(tài)，這可能會(huì)導(dǎo)致厭氧性細(xì)菌的滋生，因此要采取一些必要措施，防止厭氧細(xì)菌的感染，一旦出現(xiàn)感染，可選擇相應(yīng)的抗生素進(jìn)行治療。另外在使用抗生素時(shí)，要選擇最有效的抗生素藥劑，進(jìn)行抗傳染治療。

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