喻 軍 鄧小榮 尹作文 趙永靈 劉 立 張建軍

深圳市第六（南山）人民醫(yī)院胃腸外科，廣東深圳 518052

急腹癥是臨床上常見(jiàn)疾病，以急性腹痛為主要表現(xiàn)，其突出特點(diǎn)是發(fā)病急、病情變化快。在臨床上，急腹癥的診治多根據(jù)病人的病史、體征以及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果予以確診，但有一些病例通過(guò)以上檢查仍無(wú)法明確診斷。而一旦誤延診治和護(hù)理不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。為研究腹腔鏡對(duì)急腹癥的診治效果，該院于2011年1月—2013年6月，采用腹腔鏡對(duì)40例術(shù)前有手術(shù)指征而診斷不明確的急腹癥進(jìn)行了腹腔鏡探查及治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院所收治的40例急腹癥病人，其中男22例，女18例；年齡36～73歲，平均（52.3±0.5）歲?；颊咴谌朐簳r(shí)的主要癥狀為腹痛、暈厥、面色蒼白、出冷汗。該組患者發(fā)病時(shí)間：2～11 h者16例，12～24 h者19例，>24 h者5例。體溫>37.5℃者33例；白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L者32例；患者均有明顯的局限性或彌漫性腹膜炎體征。經(jīng)問(wèn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超等影像學(xué)檢查、腹腔穿刺等，尚不能明確診斷。同時(shí)，將該院同期進(jìn)行開(kāi)腹探查術(shù)的31例急腹癥患者作為對(duì)照組。在對(duì)照組中，男19例，女12例,患者年齡37～74歲，平均（53.3±0.7）歲。兩組患者在年齡、性別方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

腹腔鏡診治組手術(shù)的方法為：按常規(guī)作術(shù)前準(zhǔn)備，留置胃管，采用氣管插管與靜脈復(fù)合麻醉。病人取仰臥位，臍下做一長(zhǎng)約10 mm切口，插入氣腹針，注入CO2，建立氣腹，氣壓保持在12 mmHg，然后置入腹腔鏡進(jìn)行探查。根據(jù)患者病變位置做2～3個(gè)操作孔，吸干凈血性或膿性滲出液，然后探查全腹腔以明確診斷。在明確診斷后，可根據(jù)確定的病灶位置，選擇2～4個(gè)操作孔，插入操作鉗進(jìn)行手術(shù)操作。如不能在腹腔鏡下完成手術(shù)時(shí)，則可通過(guò)腹腔鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)，或行中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。

開(kāi)腹探查組主要方法：在右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，以臍部水平作為切口中點(diǎn)，上下腹壁各半，進(jìn)入腹腔。根據(jù)探查結(jié)果，如果疑為上腹病變，如急性膽囊炎、膽石癥膽管炎、潰瘍病穿孔等，可采用右上腹經(jīng)腹直肌或腹直肌旁切口；如疑為右下腹病變，如闌尾炎等，可作右下腹經(jīng)腹直肌或腹直肌旁切口。

根據(jù)以上兩組數(shù)據(jù)，進(jìn)行手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱3個(gè)方面對(duì)比研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

腹腔鏡診治組40例患者全部通過(guò)腹腔鏡檢查得到明確診斷。該組病例中，化膿性闌尾炎10例，闌尾炎穿孔并腹膜炎5例，十二指腸潰瘍穿孔2例，急性膽囊炎2例，胃潰瘍穿孔2例，卵巢囊腫破裂1例，卵巢黃體破裂2例，異位妊娠2例，盆腔炎3例，腸扭轉(zhuǎn)2例，腸內(nèi)疝1例，小腸穿孔2例，結(jié)腸穿孔2例，腸系膜上動(dòng)脈栓塞致小腸部分壞死3例。在腹腔鏡下治療30例，分別行闌尾切除、潰瘍穿孔修補(bǔ)、附件切除、盆腔沖洗術(shù)。腹腔鏡輔助下治療7例，其中腸內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、小腸及結(jié)腸穿孔在腹腔鏡輔助下完成手術(shù)。3例腸系膜上動(dòng)脈栓塞致小腸部分壞死者中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。腹腔鏡診治組全部病例均治愈，無(wú)死亡和有1例患者術(shù)后發(fā)熱。

開(kāi)腹探查組31例患者通過(guò)傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)得到明確的診斷。該組病例中，上消化道潰瘍穿孔10例，開(kāi)放性腹部外傷5例，閉合性腹部外傷4例，腸道腫瘤4例(其中回盲部3例，橫結(jié)腸1例)，腸結(jié)核2例，婦科疾病5例（其中卵巢囊腫2例，子宮切除2例，盆腔炎1例），粘連性腸梗阻1例。開(kāi)腹探查組全部病例均治愈，無(wú)死亡。在并發(fā)癥方面，該組有1例子宮切除術(shù)后1 h出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，導(dǎo)致失血性休克。另有5例患者術(shù)后發(fā)熱。

在手術(shù)時(shí)間方面，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間32～96 min，平均（70±2.5）min，而開(kāi)腹探查組手術(shù)時(shí)間 55～133 min，平均（90±5.5）min；在住院時(shí)間方面，腹腔鏡組住院時(shí)間為 4～13 d，平均（7.5±0.5）d，而開(kāi)腹探查組住院時(shí)間為 6～15 d，平均（9.5±1.2）d。 經(jīng) t檢驗(yàn)，以上兩組數(shù)據(jù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 1。

在術(shù)后發(fā)熱方面，腹腔鏡組有1例2.5%，而開(kāi)腹探查組有5例(16.1%)，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=44.104,P<0.05）。

表1 兩組急腹癥患者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間分布比較分析（）

表1 兩組急腹癥患者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間分布比較分析（）

組別 手術(shù)時(shí)間 住院時(shí)間腹腔鏡診治組(n=40)開(kāi)腹探查組(n=31)tP 70±2.590±5.519.505﹤0.057.5±0.59.5±1.214.640﹤0.05

3 討論

急腹癥的原因多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，往往發(fā)病急，進(jìn)展快，如不及時(shí)診治，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。用腹腔鏡診治是在鏡下直視進(jìn)行的，診斷正確率高，是目前B超、CT、MRI等所不能相比的。該組病例研究表明，腹腔鏡在急腹癥的檢查正確率為100%。

3.1 正確掌握腹腔鏡的適應(yīng)證

腹腔鏡適合在患者生命體征平穩(wěn)，血液流變學(xué)穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重的心肺疾病和腹腔廣泛粘連的患者可作為腹腔鏡探查的首選。本組患者年齡最大為73歲，有2例同時(shí)患糖尿病，因此對(duì)開(kāi)腹手術(shù)耐受力較差的，選擇了腹腔鏡探查。而嚴(yán)重心肺疾病，生命體征不平穩(wěn)，不能行氣管插管全麻者；高度懷疑病變部位在腹膜后的急腹癥者應(yīng)列為禁忌證[1-3]。

3.2 腹腔鏡診治具有的優(yōu)勢(shì)

因腹腔鏡檢查位置準(zhǔn)確，同時(shí)以很小的穿刺孔即可直視下觀察全腹腔內(nèi)病變，可減少了傷口并發(fā)癥。本組患者在手術(shù)時(shí)間方面，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間 32～96 min，平均（70±2.5）min，而開(kāi)腹探查組手術(shù)時(shí)間 55～133 min，平均（90±5.5）min；在住院時(shí)間方面，腹腔鏡組住院時(shí)間為 4～13 d，平均（7.5±0.5）d，而開(kāi)腹探查組住院時(shí)間為 6～15 d，平均（9.5±1.2）d。 經(jīng) t檢驗(yàn)，以上兩組數(shù)據(jù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在術(shù)后發(fā)熱方面，腹腔鏡組有1例，而開(kāi)腹探查組有5例，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，經(jīng)與開(kāi)腹探查組對(duì)比研究，表明腹腔鏡診治急腹癥具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，與胡敏超等研究認(rèn)為腹腔鏡與傳統(tǒng)腹手術(shù)相比，具有疼痛輕、康復(fù)快、并發(fā)癥少的報(bào)道一致[4]。

3.3 診治不理想應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹

該組病例有3例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，均為腸系膜上動(dòng)脈栓塞致小腸部分壞死者，對(duì)此該院認(rèn)為在以下情況中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，避免了貽誤診治：①診斷與術(shù)前體征不符，或診斷不太明確的病例；②需要徹底沖洗而腔鏡操作受限時(shí)；③盲腸后位及闌尾壞疽穿孔因闌尾顯露困難或闌尾不能牽拉，殘端閉合不理想[5-7]。

3.4 切勿忽視腹腔鏡的觸覺(jué)“盲區(qū)”

該組有1例結(jié)腸穿孔的患者，在術(shù)中探查時(shí)，遺漏胰腺損傷，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)胰腺假性囊腫。因此，術(shù)前要全面的檢查和術(shù)中仔細(xì)觀察。因?yàn)樵诟骨荤R環(huán)境下，“全視野”也變?yōu)椤熬植恳曇啊钡慕M合，容易出現(xiàn)誤診和漏診。對(duì)于病灶局部情況復(fù)雜，解剖不清或探查不滿意的病例應(yīng)該再次進(jìn)行詳細(xì)認(rèn)真的探查，必要時(shí)果斷開(kāi)腹探查，以防止漏診誤診[8]。

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[3]陸愛(ài)國(guó).雙鏡聯(lián)合治療結(jié)腸直腸腫瘤的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].外科理論與實(shí)踐,2009,14（6）:596-598.

[4]胡敏超,余繼雄,司徒丹.腹腔鏡于開(kāi)腹手術(shù)治療上消化道穿孔的對(duì)照研究[J].腹腔鏡外科雜志,2008，13(3):213-214.

[5]蔡遜,金煒東.腹腔鏡在急腹癥診斷中的臨床價(jià)值[J].腹部外科雜志，2009（2）:39-40.

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