劉 鵬 于輝昌 李 軍 王豐艷 盧培東

青島市第九人民醫(yī)院普外科，山東青島 266002

膽囊結(jié)石是一種臨床多發(fā)病、常見病，膽囊結(jié)石的治療包括碎石、排石、溶石和手術(shù)治療等多種方法，其中膽囊切除術(shù)是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨著對(duì)于膽囊生理功能認(rèn)識(shí)的不斷深入，保留膽囊的要求越來(lái)越強(qiáng)烈。內(nèi)鏡保膽取石術(shù)也已經(jīng)逐步成為臨床研究的焦點(diǎn)[2]，為比較腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口下膽道鏡保膽取石術(shù)的臨床治療效果，對(duì)兩種手術(shù)方式的近期指標(biāo)及遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，該研究以該院2008年6月—2013年6月收治的822例膽囊結(jié)石手術(shù)治療患者為研究對(duì)象，對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口下膽道鏡保膽取石術(shù)的臨床治療效果進(jìn)行了比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的822例膽囊結(jié)石手術(shù)患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡膽囊切除組和保膽取石組，其中，腹腔鏡膽囊切除組共744例，男359例，女385例，患者年齡在19～67歲，患者平均年齡為（38.45±11.23）歲；保膽取石組共78例，男37例，女41例，患者年齡在21～65歲，患者平均年齡為（39.11±12.03）歲。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均在術(shù)前實(shí)施氣管靜吸復(fù)合麻醉，并完成常規(guī)鋪巾和消毒工作。腹腔鏡膽囊切除組采用常規(guī)3孔法行腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)，對(duì)于膽囊三角暴露不夠充分的患者酌情采用4孔法實(shí)施手術(shù)。保膽取石組實(shí)施小切口下膽道鏡保膽取石術(shù)，在患者右上腹肋緣下斜切開3 cm小切口，逐層進(jìn)腹在肝緣下方發(fā)現(xiàn)膽囊，將膽囊底部提起到切口位置，采用注射器穿刺膽囊并抽出膽汁證實(shí)后，切開1.5 cm切口并將膽汁洗凈，置入膽道鏡探查取石后，確認(rèn)膽汁返流通暢后退出。采用可吸收線實(shí)施膽囊壁縫合，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出現(xiàn)和膽瘺后，逐層關(guān)腹[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行比較分析，對(duì)患者復(fù)發(fā)情況進(jìn)行24個(gè)月持續(xù)跟蹤回訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)用時(shí)和住院時(shí)間比較

保膽取石組平均手術(shù)用時(shí)和住院時(shí)間均高于腹腔鏡膽囊切除組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)用時(shí)和住院時(shí)間比較情況（）

表1 兩組患者手術(shù)用時(shí)和住院時(shí)間比較情況（）

組別 手術(shù)用時(shí)（min） 住院時(shí)間（d）保膽取石組(n=78)腹腔鏡膽囊切除組(n=744)P 85.26±20.0860.43±15.61<0.056.89±1.964.97±1.34<0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者均未見術(shù)后感染、膽漏、出血等術(shù)后并發(fā)癥。

2.3 復(fù)發(fā)情況

保膽取石組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)15例，復(fù)發(fā)率為19.23%，腹腔鏡膽囊切除未見復(fù)發(fā)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)復(fù)發(fā)比較情況

3 討論

過去相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間，膽囊切除術(shù)一直作為治療膽囊結(jié)石的首先外科治療方法。隨著的腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和對(duì)膽囊生理功能認(rèn)識(shí)的提高，保留膽囊的取石手術(shù)逐步成熟，并在臨床得到了較為廣泛的應(yīng)用[4]。

膽囊除了具有濃縮膽汁、儲(chǔ)存膽汁的作用外，還可分泌黏液性物質(zhì)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)、抑制腸道細(xì)菌、緩解膽道壓力、排泄代謝產(chǎn)物等所用，在膽道和腸道免疫系統(tǒng)中具有十分重要的作用[5]。如患者具有較強(qiáng)的保膽意識(shí)，超聲檢查未見膽囊萎縮、變形、增生，膽囊收縮和濃縮良好，可酌情采用小切口下膽道鏡保膽取石術(shù)。小切口下膽道鏡保膽取石術(shù)可有效保持膽道完整，并可保留患者膽囊生理功能，術(shù)中不需要進(jìn)行無(wú)需膽囊三角分離，對(duì)膽管損傷程度較低。但也應(yīng)注意到該手術(shù)方式存在切口定位不夠準(zhǔn)確，對(duì)于膽囊位置較深的肥胖患者，需擴(kuò)大切口，可能出現(xiàn)醫(yī)源性損傷。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間都較短，手術(shù)方式成熟，患者預(yù)后情況較好[6]。該研究結(jié)果表明，保膽取石組平均手術(shù)用時(shí)高于腹腔鏡膽囊切除組，保膽取石組平均住院時(shí)間高于腹腔鏡膽囊切除組，但兩組術(shù)后并發(fā)癥情況均比較理想，未見術(shù)后感染、膽漏、出血等術(shù)后并發(fā)癥。保膽取石組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)15例，復(fù)發(fā)率為19.23%?？梢姂?yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況靈活選擇手術(shù)方式，在術(shù)前要通過B超檢查，對(duì)患者膽囊功能情況做到完全了解，做到“該保則保，該切則切”[7]，制定個(gè)性化的治療方案，在保膽手術(shù)中，要避免結(jié)石殘留，如發(fā)現(xiàn)有附于膽壁結(jié)石或泥沙狀結(jié)石，應(yīng)采用膽道鏡吸引器吸凈。在選擇手術(shù)方式上，應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院醫(yī)療力量綜合考慮最佳手術(shù)方式[8]。

小切口下膽道鏡保膽取石術(shù)雖然在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等、復(fù)發(fā)率等方面均高于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但具有保留膽囊生理功能的優(yōu)勢(shì)，且未見術(shù)后并發(fā)癥。在嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)癥的情況下，腹腔鏡膽囊切除術(shù)和小切口下膽道鏡保膽取石術(shù)均可所謂膽囊結(jié)石的手術(shù)方式。

[1]張寶善.內(nèi)鏡技術(shù)在膽道外科中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29(4):87-89.

[2]龍昊,楊秀江,謝浩,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(24):2832-2833.

[3]王惠群,傅賢波.我國(guó)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(6):481-485.

[4]蘇石斌,沈崇有,張峻,等.新型微創(chuàng)保膽取石的臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(5):570-571.

[5]王玲,龍濱,陳志剛,等.微創(chuàng)保膽取石術(shù)前后膽囊收縮功能的超聲評(píng)價(jià)[J].西部醫(yī)學(xué),2013,25(4):584-586.

[6]鄂森.雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床效果[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(12):2224-2224.

[7]張陽(yáng)德.保留人體器官和功能是內(nèi)鏡微創(chuàng)外科治療的最高境界--論內(nèi)鏡下保膽取石摘息肉[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(1):1-2.

[8]魯?shù)鲁?王野,秦憲斌,等.內(nèi)鏡輔助下經(jīng)小切口行膽囊取石術(shù)治療膽囊結(jié)石:附86例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志,2004,13(2):87-88.