李福智

吉林省白城中心醫(yī)院普外科，吉林白城 137000

膽總管結(jié)石是臨床外科中常見和多發(fā)的疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，5%～29%的患者可合并膽囊結(jié)石，平均值約為18%[1]。目前，臨床治療膽總管結(jié)石的主要手段為開腹膽總管探查取石，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)逐漸開始廣泛的普及，手術(shù)的成功率與操作的水平日益的完善使得手術(shù)的效果漸漸提高，在臨床開始廣泛的應(yīng)用腹腔鏡膽總管探查術(shù)。經(jīng)過(guò)臨床的研究與實(shí)踐，此手術(shù)主要適用于幾個(gè)方面[2]：①膽總管的直徑>0.4mm；②膽總管結(jié)石患者無(wú)殘留的結(jié)石，且合并有膽囊的結(jié)石并發(fā)癥；③無(wú)肝內(nèi)膽管的狹窄且為原發(fā)性膽石管的患者；④膽總管下端無(wú)粘連；該研究探討腹腔鏡下膽總管探查I期縫合術(shù)的可行性與優(yōu)越性，故該院對(duì)2012年1月—2013年1月期間滿足以上方面的膽結(jié)石患者給予腹腔鏡膽總管探查縫合術(shù)治療，術(shù)后效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院2012年1月—2013年1月收治膽總管結(jié)石患者38例，其中男 22例，女 16例；年齡 65～73歲，平均年齡（56.5±3.3）歲。按照治療方式的不同分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組19例；入選標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織制定的膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)X線、CT、B超、實(shí)驗(yàn)室檢查等相關(guān)檢查結(jié)合臨床癥狀確診為膽總管結(jié)石；患者均為原發(fā)性膽石管；排除患者其他重要器官的疾病史。

1.2 臨床治療方法

實(shí)驗(yàn)組患者給予腹腔鏡膽總管探查Ⅰ期縫合術(shù)治療，手術(shù)方法主要為：采用四孔法建立氣腹，在患者的臍下放置10 mm的套鞘入腹腔鏡中，并于劍突下放置10 mm的套鞘，操作孔建立完畢；選取患者右肋緣下及右腹鎖骨中線約平臍的位置穿刺進(jìn)行牽引；處理膽囊動(dòng)脈，將其分離結(jié)扎并使其游離，但不切斷膽囊頸管；膽總管顯露出后進(jìn)行穿刺，根據(jù)膽總管的長(zhǎng)度與大小縱向切開約1.0～1.2 cm，取出結(jié)石；膽道鏡下觀察患者乳頭的開口狀態(tài)及肝內(nèi)外的膽管，采用5-0或4-0的抗菌微喬縫合處理膽總管的切口，使用持物鉗及腹腔鏡的持針器進(jìn)行打結(jié)；儀器采用全套的腹腔鏡器械 （Stryker）、 全 套的膽道 鏡系統(tǒng)（Olympus）、TOSHIBA GCA7200A/DISPECT儀。

對(duì)照組患者給予開腹膽總管探查行T管引流術(shù)治療，在患者的右肋緣下進(jìn)行斜切口，實(shí)施常規(guī)的膽總管探查術(shù)、膽道鏡探查術(shù)結(jié)合T管的引流術(shù)，患者術(shù)后1～2周內(nèi)給予T管造影，若患者的膽管內(nèi)無(wú)殘余的結(jié)石，則在術(shù)后6～8周內(nèi)拔除T管；若患者的膽管內(nèi)有殘余的結(jié)石，則術(shù)后對(duì)患者實(shí)施T管的竇道膽道鏡的取石法。負(fù)壓的引流管放置在window孔，可在患者術(shù)后的2～7 d內(nèi)拔除。

1.4 觀察項(xiàng)目

觀察兩組患者術(shù)中的出血情況及住院時(shí)間，監(jiān)測(cè)兩組患者的血清TNF-α水平及HDTT水平；檢測(cè)血清TNF-α水平[4]：對(duì)兩組患者術(shù)前的第1天及術(shù)后第7天進(jìn)行早晨空腹采血，采用酶聯(lián)免疫吸附的實(shí)驗(yàn)法進(jìn)行測(cè)定；患者術(shù)后第3天與第5天檢測(cè)HDTT水平，采用SPECT儀器檢測(cè)患者的上腹部，通過(guò)靜脈注射鍀來(lái)標(biāo)記N-（2,6-二乙基乙酰苯胺基）亞安二乙酸（Tc-EHIDA）彈丸；采集腸道及肝的影像，記錄下腸道顯影與肝管的準(zhǔn)確時(shí)間，兩者之間的差異即為HDTT；研究HDTT膽汁的流動(dòng)時(shí)間及狀態(tài)[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者臨床手術(shù)情況的比較 兩組患者治療后病情均有改善，但實(shí)驗(yàn)組患者的住院時(shí)間、術(shù)中出血量及血清TNF-α水平顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表1。

表1 兩組患者術(shù)中的出血量、住院的時(shí)間及血清TNF-α水平的比較（）

表1 兩組患者術(shù)中的出血量、住院的時(shí)間及血清TNF-α水平的比較（）

組別 術(shù)中的出血量（mL）住院的時(shí)間（d）血清TNF-α的水平（pg/mL）術(shù)前第1天 術(shù)后第7天實(shí)驗(yàn)組（n=28）對(duì)照組（n=28）tP 24.7±4.653.5±6.116.43<0.058.3±1.615.4±1.414.56<0.0521.6±1.521.1±3.30.73>0.059.3±6.720.7±1.67.21<0.05

3 討論

膽總管結(jié)石是臨床外科中的常見病與多發(fā)病，是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，根據(jù)病源分為原發(fā)性結(jié)石與來(lái)自膽囊的繼發(fā)性結(jié)石[6]。據(jù)國(guó)外的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有10%～15%的膽囊結(jié)石患者同時(shí)并發(fā)膽總管結(jié)石，而我國(guó)國(guó)內(nèi)的比例則更高。臨床上治療膽總管的手術(shù)是傳統(tǒng)的開腹膽總管探查取石法，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展與進(jìn)步，腹腔鏡膽總管探查術(shù)開始廣泛普及與成熟，此種手術(shù)方法與傳統(tǒng)的手術(shù)法相比優(yōu)勢(shì)較明顯，如創(chuàng)口小，平均住院時(shí)間較短，術(shù)后的疼痛輕微，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率降低等[7-8]。臨床應(yīng)用腹腔鏡膽總管探查術(shù)，由于腹腔鏡高倍率的放大效果，使得縫合的質(zhì)量接近于外科的顯微水平；通過(guò)膽道鏡內(nèi)取石，沒有金屬探條的干預(yù)，取石的動(dòng)作輕柔，將對(duì)膽管黏膜與十二指腸乳頭的損傷降低到最低，由此減輕了膽道的壓力，降低了術(shù)后膽漏與水腫的發(fā)生，有效的促進(jìn)了患者的恢復(fù)。該研究通過(guò)膽道鏡，可以直觀的觀察膽管的開口通暢與否及膽道情況，為I期的縫合提供了有效的保障。手術(shù)中采用可以吸收的手術(shù)線進(jìn)行縫合，減少了膽漏的發(fā)生，縫合時(shí)將邊距控制在1.5 mm，如此可以避免膽管的狹窄。腹腔鏡膽總管探查I期縫合術(shù)詮釋了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，且在一定程度上保護(hù)了膽與腸道的生理特點(diǎn)，避免了傳統(tǒng)的T型引流管造成的并發(fā)癥，在術(shù)后盡可能的維護(hù)了患者括約肌的生理功能[9-10]。

該研究對(duì)膽總管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡膽總管探查I期縫合術(shù)的治療，經(jīng)研究結(jié)果顯示：兩組患者治療后病情均有改善，但實(shí)驗(yàn)組患者的住院時(shí)間、術(shù)中出血量及血清TNF-α水平顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。綜上所述，膽總管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡膽總管探查Ⅰ期縫合術(shù)治療，有效的減少了患者術(shù)后膽漏的發(fā)生率，降低了患者術(shù)后血清TNF-α的水平，促進(jìn)了患者術(shù)后的恢復(fù)，安全有效，療效顯著，值得推廣。

[1]劉艷芳,紀(jì)紅宇,朱宏,等.腹腔鏡膽總管探查I期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石中長(zhǎng)期隨訪報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(5):48-49.

[2]王馨,梅擁平,張濤,等.腹腔鏡膽總管探查I期縫合術(shù)的臨床研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2010,17(6):73-74.

[3]王超一,朱宏,紀(jì)紅宇.109例腹腔鏡膽總管探查膽總管I期縫合術(shù)的治療體會(huì)[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2011,23(13):12-13.

[4]張建,段熠飛,駱成玉,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石86例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(19):74-75.

[5]宮軻,朱斌,王巖,等.急性結(jié)石性膽管炎的腹腔鏡治療[J].中華普通外科雜志,2012,27（7）：26-27.

[6]王爾孚,白琦鈺.腹腔鏡膽道探查I期縫合的臨床應(yīng)用分析[J].中外醫(yī)療,2014,16（11）：66-67.

[7]宮革.腹腔鏡和膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐,2010,19（6）：96-97.

[8]田平,王照紅,易先華.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石110例臨床分析[J].中外醫(yī)療,2012,31（6）：106-107.

[9]劉進(jìn)東,馬永寶,周洪泰.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)的臨床應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4（1）：206-207.

[10]索運(yùn)生,李晉波.腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)123例臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2010,14（7）：166-167.