萬 勇 陳江田 程協(xié)枝 夏傳寶

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院腫瘤外科，福建福州 350000

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，目前以外科手術(shù)治療為主，配合化療、放療、免疫治療等治療。但術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的胃癌患者在臨床上也很常見[1]。當(dāng)前我國胃癌防治現(xiàn)狀是“三低一高”:即早期診斷率低(約 10%)，手術(shù)切除率低(<70%)，5 年生存率低〔約40%)，根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高(約50%)[2]。胃癌最有效的治療方法仍然是手術(shù)切除，但是胃癌病人即使能根治性切除，術(shù)后總的五年生存率也僅有60%左右[3],多數(shù)病人死于術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。研究表明機(jī)體細(xì)胞免疫功能是影響胃癌的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的重要因素之一，尤其影響腫瘤治療效果和預(yù)后。所以增強(qiáng)患者圍手術(shù)期免疫機(jī)能對(duì)胃癌患者預(yù)后有著重要的影響。T細(xì)胞亞群分析是常用重要細(xì)胞免疫檢測(cè)項(xiàng)目，對(duì)評(píng)價(jià)機(jī)體免疫狀態(tài)具有重要的臨床意義。為探討益氣養(yǎng)陰湯對(duì)圍手術(shù)期胃癌患者細(xì)胞免疫功能的影響，現(xiàn)將2013年1月—2014年5月期間的益氣養(yǎng)陰湯對(duì)圍手術(shù)期胃癌患者細(xì)胞免疫功能的臨床療效觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2014年5月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院腫瘤科住院行胃癌手術(shù)的患者60例。實(shí)驗(yàn)組30例，其中男性16例，女性14例。平均年齡67.8歲。對(duì)照組30例，其中男性12例，女性18例。平均年齡69.3歲。

表1 兩組干預(yù)方法對(duì)圍手術(shù)期胃癌患者細(xì)胞免疫功能影響的對(duì)比（）

表1 兩組干預(yù)方法對(duì)圍手術(shù)期胃癌患者細(xì)胞免疫功能影響的對(duì)比（）

檢測(cè)指標(biāo)CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+益氣養(yǎng)陰湯組生理鹽水組服藥前1 d 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天 服藥前1 d 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天57.73±4.2134.35±3.4829.33±3.171.31±0.1849.21±4.1129.79±3.1634.98±2.870.77±0.1260.42±4.3636.78±3.2929.78±2.611.44±0.1156.3±4.2832.7±3.1230.1±2.741.33±0.0850.16±4.0624.51±3.6334.01±2.870.77±0.1257.1±4.3131.5±3.7832.5±2.541.02±0.05

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～75歲。②經(jīng)病理學(xué)診斷為胃癌，根據(jù)AJCC（美國癌癥協(xié)會(huì)）的分期標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT等術(shù)前檢查可行手術(shù)的胃癌患者。③未接受過其它任何輔助治療。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有化療，放療，生物治療、綜合免疫治療史。②胃癌晚期患者不適合手術(shù)治療。③過敏體質(zhì)、對(duì)多種藥物過敏者。④不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療或安全性判斷者。⑤兼有重度高血壓、重度心肺功能不全、重度心律失常，肝、腎、肺、腦、甲狀腺和血液等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者。符合以上標(biāo)準(zhǔn)任意一項(xiàng)者即可排除。

1.4 主要藥物與試劑

益氣養(yǎng)陰湯：黃芪30 g、靈芝30 g、女貞子15 g、淮山藥15 g,由人民醫(yī)院制劑室濃煎至100 mL。

1.5 研究方法

1.5.1 研究對(duì)象分組 根據(jù)上述納入標(biāo)準(zhǔn)篩選胃癌患者60例，再根據(jù)隨機(jī)方法分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組兩組。實(shí)驗(yàn)組30例，其中男16例，女14例。平均年齡67.8歲。對(duì)照組30例，其中男12例，女18例。平均年齡69.3歲。

1.5.2 給藥方法 實(shí)驗(yàn)組:術(shù)前7 d開始予溫度約37℃左右的益氣養(yǎng)陰湯100 mL，2次/d，于術(shù)后24 h后開始經(jīng)胃管緩慢注入溫度約37℃左右的益氣養(yǎng)陰湯，煎劑100 mL,推注時(shí)間約20 min,推注結(jié)束后夾閉胃管30 min,間隔8 h后,再注入1次。2次/d,直至患者肛門排氣后,拔除胃管,改口服相應(yīng)劑量的益氣養(yǎng)陰湯,2次/d,連用7 d。并于術(shù)后第1天、第7天留取外周靜脈血，測(cè)細(xì)胞免疫功能。

對(duì)照組:用藥方法同實(shí)驗(yàn)組，將生理鹽水取代益氣養(yǎng)陰湯。

胃管下端置于吻合口下20 cm左右遠(yuǎn)端空腸內(nèi),術(shù)后均常規(guī)給予營養(yǎng)支持治療以保證每日熱卡需求，但不得使用其他中藥制劑。

1.6 細(xì)胞免疫功能檢測(cè)

分別于服藥前1 d，術(shù)后第1天、第7天留取外周靜脈血，測(cè)細(xì)胞免疫指標(biāo) CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+使用流式細(xì)胞儀測(cè)定。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

治療及觀察期間，兩組患者住院天數(shù)、手術(shù)創(chuàng)傷、輸血量、使用抗生素天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均按照計(jì)劃完成治療。

2.2 細(xì)胞免疫指標(biāo)測(cè)定結(jié)果

兩組病人術(shù)后第1天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值較術(shù)前均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。圍手術(shù)期應(yīng)用益氣養(yǎng)陰湯術(shù)后第 7天CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值均有所升高，與應(yīng)用生理鹽水對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

在臨床實(shí)踐中，該院認(rèn)識(shí)到圍手術(shù)期應(yīng)用益氣養(yǎng)陰湯能夠增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，有利于患者術(shù)后的早期恢復(fù)。所以該院從細(xì)胞免疫的角度出發(fā)，來研究胃癌圍手術(shù)期服用益氣養(yǎng)陰湯對(duì)患者免疫功能的影響。

手術(shù)后大約1周時(shí)間是機(jī)體免疫機(jī)能受到極度抑制的時(shí)期,機(jī)體殘存癌細(xì)胞在此期內(nèi)可以擺脫機(jī)體免疫功能的束縛,加速通過血道、淋巴道及局部種植播散轉(zhuǎn)移,增加胃癌,尤其是進(jìn)展期胃癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率,影響生存率和治愈率[4]。機(jī)體的免疫狀態(tài)與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān),而T細(xì)胞亞群介導(dǎo)的細(xì)胞免疫在抗腫瘤發(fā)生的免疫監(jiān)視功能中起主要作用,機(jī)體以T細(xì)胞為中心的細(xì)胞免疫功能狀態(tài)直接影響腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后,因此檢測(cè)T細(xì)胞亞群水平對(duì)估計(jì)腫瘤患者的免疫功能水平有較為直接的指導(dǎo)意義[5]。路小光研究表明[6]：胃癌病人的細(xì)胞免疫功能處于抑制狀態(tài)，手術(shù)切除原發(fā)癌瘤，盡管部分患者未能達(dá)到根治目的，也能使機(jī)體免疫狀態(tài)得到緩解，術(shù)后1周所表現(xiàn)的細(xì)胞免疫功能幾近衰竭，可能造成癌瘤的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，強(qiáng)調(diào)手術(shù)前后應(yīng)對(duì)病人的免疫狀態(tài)加以保護(hù)。所以目前對(duì)增強(qiáng)胃癌患者圍手術(shù)期間免疫功能的研究國內(nèi)學(xué)者進(jìn)行了很多有益的探索，目前在這一領(lǐng)域研究較多的為腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)胃癌患者術(shù)后免疫功能影響，研究證明圍手術(shù)期采用腸內(nèi)營養(yǎng)，能夠有利于病人術(shù)后免疫功能的恢復(fù)和疾病的預(yù)后[7-8]。吳彬等研究表明[9]，同手術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)相比,圍手術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用中藥的腸內(nèi)營養(yǎng)具有顯著的細(xì)胞免疫增強(qiáng)作用,可有效糾正胃癌患者術(shù)后細(xì)胞免疫抑制狀態(tài)。在復(fù)方中藥的應(yīng)用研究方面易：昆昆等研究表明[10]早期使用香砂六君湯,可扭轉(zhuǎn)患者因手術(shù)后創(chuàng)傷與麻醉導(dǎo)致的患者細(xì)胞免疫功能的深入抑制,增強(qiáng)患者術(shù)后的細(xì)胞免疫功能,可能對(duì)提高術(shù)后患者的生存期有重要的臨床意義。

該研究發(fā)現(xiàn)，兩組胃癌圍手術(shù)期患者術(shù)后第1天CD3+、CD4+比值下降，CD8+比值上升，繼而導(dǎo)致CD4+/CD8比值下降。說明胃癌患者術(shù)后免疫水平受抑制，可能機(jī)制為一方面胃腫瘤術(shù)后腫瘤負(fù)荷減低，可解除機(jī)體對(duì)細(xì)胞免疫的抑制，另一方面手術(shù)本身對(duì)機(jī)體來說是一個(gè)打擊，可抑制免疫細(xì)胞的合成及釋放，術(shù)后細(xì)胞免疫水平低下，近期易于發(fā)生各種感染、遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致腫瘤亞臨床灶的轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。而術(shù)后第7天患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值均有所升高，與應(yīng)用生理鹽水對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從中該院得到的啟示，術(shù)后第7天患者細(xì)胞免疫得到不同程度的恢復(fù)，通過早期腸內(nèi)給予益氣養(yǎng)陰湯能使患者細(xì)胞免疫得到顯著改善。從細(xì)胞免疫的角度來說，CD4+、CD8+分別存在于THT細(xì)胞（誘導(dǎo)-輔助性 T細(xì)胞）和TCT細(xì)胞（抑制-殺傷性T細(xì)胞）。CD4+、CD8+數(shù)量可間接反映THT細(xì)胞、TCT細(xì)胞數(shù)量，CD4+/CD8+比值間接反映了THT/TCT比值，保持CD4+/CD8+比值穩(wěn)定，可有效糾正胃癌術(shù)后細(xì)胞免疫受抑制狀態(tài)，從而減少近期感染幾率和遠(yuǎn)期亞臨床灶的轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)幾率。

西醫(yī)學(xué)在提高患者圍手術(shù)期免疫力方面主要為生物免疫制劑，價(jià)格昂貴，給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且臨床效果并不理想。中醫(yī)藥是我國特有的治療方法,傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪能傷正,正能勝邪”,益氣養(yǎng)陰湯根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)理論和辨證施治原則,由生黃芪、女貞子、靈芝、懷山藥等有效中草藥組成。在臨床的應(yīng)用中，該院發(fā)現(xiàn)，在圍手術(shù)期應(yīng)用此方，能有效增強(qiáng)患者的機(jī)體免疫力，能達(dá)到“扶正祛邪”的目的。能有效抑制患者術(shù)后殘余腫瘤細(xì)胞的增殖擴(kuò)散，能在一定程度上防止胃癌術(shù)后的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。研究推廣中藥在胃癌圍手術(shù)期的應(yīng)用，有利于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高臨床療效。并且也是對(duì)中醫(yī)藥防治胃癌進(jìn)行初步探討。

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