于錦利

北京市二龍路醫(yī)院肛腸外科外三病區(qū)，北京 100120

直腸前突(rectocele,RC)又稱直腸前膨出，絕大多數(shù)患者為女性，指排便時直腸前壁突入陰道內(nèi)，形成囊袋狀，是出口梗阻性便秘的主要原因之一。直腸前突手術(shù)根據(jù)入路不同可分為經(jīng)直腸、經(jīng)陰道、經(jīng)會陰、經(jīng)腹腔修補(bǔ)4種。為了探討經(jīng)直腸吻合器直腸粘膜環(huán)形切除加閉式修補(bǔ)術(shù)治療直腸前突的療效，該院對2003年7月—2013年7月年采用經(jīng)直腸吻合器直腸粘膜環(huán)形切除加閉式修補(bǔ)術(shù)治療的直腸前突患者215例進(jìn)行回訪觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的主要診斷為直腸前突并行手術(shù)治療的患者共215例。患者均為女性，具有以下特點:①典型的臨床表現(xiàn)和病史；②藥物治療無效；③直腸指診捫及直腸前部陷凹突入陰道薄弱區(qū)；④排糞造影檢查證實壺腹部遠(yuǎn)端囊狀突向前方，有鋇劑存留，無合并恥骨直腸肌痙攣；⑤結(jié)腸傳輸試驗正常。5例患者被排除，215例患者入選該組，平均年齡54.37（34～70）歲，平均隨訪時間 60.26（12～120）個月。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

5例患者被排除:2例單純行直腸前突閉式修補(bǔ)；1例為柱狀縫合術(shù)后復(fù)發(fā)病例；2例患者失訪。

1.3 排糞造影分度

根據(jù)《便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》[1]，輕度(6～15 mm)，中度(16～30 mm)，重度(>31 mm)。

1.4 手術(shù)方法

術(shù)前肥皂水及甘油灌腸劑灌腸。骶管麻醉，患者取左側(cè)臥位，助手協(xié)助暴露肛門。擴(kuò)肛后放入肛管擴(kuò)張器(PPH32吻合器，中德合資，蘇州)，縫合固定在肛門周圍皮膚上;再放入荷包縫合用肛鏡縫扎器,在直腸前突頂端從截石位12點開始用2-0可吸收線順時針行直腸粘膜下荷包縫合一圈，截石位6點位帶線一根留作牽引；退出肛鏡縫扎器后放入吻合器，其頭端放至荷包縫合線上方，結(jié)扎荷包縫合線，用持線器通過側(cè)孔引出荷包縫合線及牽引線；助手適當(dāng)持續(xù)用力牽拉荷包縫合線及牽引線，同時術(shù)者旋緊吻合器；擊發(fā)吻合器，保持吻合器在擊發(fā)狀態(tài)約20 s，松開后旋開吻合器，輕輕旋轉(zhuǎn)退出吻合器；檢查切除的直腸粘膜環(huán)及吻合口，出血處用2-0可吸收線縫合止血；拆除肛管擴(kuò)張器，指診檢查直腸前突情況，殘存前突用2-0可吸收線行8字縫合閉式修補(bǔ)，縫合深達(dá)肌層，勿穿透陰道粘膜。手術(shù)結(jié)束，直腸內(nèi)填塞止血紗布，留置排氣管。

1.5 便秘評分系統(tǒng)及手術(shù)療效評價

采用Agachan F等提出的便秘評分系統(tǒng)[2]，對患者的癥狀進(jìn)行評分（0～30分）。手術(shù)療效分為:非常好:癥狀消失；好:通便藥1～2次/月，不用灌腸或手輔助排便；一般:通便藥>2次/月，需灌腸或手輔助排便；差:無改變。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS11.5軟件，通過配對t檢驗對手術(shù)前后患者的便秘評分進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 排糞造影情況

215例患者中輕度前突60例（27.91%）；中度前突120例（55.81%）；重度前突 35例（16.28%）。175例（81.40%）合并粘膜松弛或內(nèi)脫垂。

2.2 便秘評分及手術(shù)療效

術(shù)后 120例（55.81%）效果非常好；50例（23.26%）效果好；25例（11.63%）。效果一般；20例效果差（9.30%）。手術(shù)有效率90.70%，見表 1。

表1 術(shù)前、術(shù)后患者的便秘評分（）

表1 術(shù)前、術(shù)后患者的便秘評分（）

癥狀 術(shù)前評分 術(shù)后評分t值 P值大便次數(shù)困難排空疼痛排便時間協(xié)助排便排便失敗病史總評分0.47(1.07)3.84(0.68)3.98(0.15)1.19(1.59)3.58(1.06)1.58(0.76)1.16(0.75)1.63(1.06)17.42(3.28)0.05(0.30)0.53(1.09)1.53(1.50)0.28(0.90)0.72(1.09)0.33(0.71)0.16(0.48)0.07(0.26)3.65(4.47)6.1639.8924.089.6328.7419.5015.9920.2338.13<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

2.3 術(shù)后隨訪

12～120（平均60.26）個月，不同隨訪時間的患者術(shù)前及術(shù)后便秘評分見圖1。

圖1 不同隨訪時間的患者術(shù)前及術(shù)后便秘評分

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

5例（2.33%）患者術(shù)后早期尿潴留，導(dǎo)尿治療后恢復(fù)正常。無明顯疼痛不適，無吻合口出血，無吻合口狹窄，無直腸陰道瘺，無大便失禁。

3 討論

出口梗阻性便秘是臨床難治性疾病，其病理生理學(xué)原因并不十分清楚，直腸前突和直腸粘膜內(nèi)脫垂是出口梗阻性便秘患者最常見的解剖異常，并且常常合并存在。Hasan HM等報道的40例出口梗阻性便秘患者中直腸前突36例（90%），直腸內(nèi)脫垂或直腸粘膜脫垂22例（55%）[3]。該院觀察的215例直腸前突患者中175例（81.40%）合并粘膜松弛或內(nèi)脫垂。

直腸前突的治療尚無最佳的手術(shù)方式，一般在排除其他因素導(dǎo)致的出口梗阻性便秘且保守治療無效時才考慮手術(shù)治療[4]。V.LEANZA等報道經(jīng)直腸和經(jīng)陰道手術(shù)均可治療直腸前突和改善生活質(zhì)量，經(jīng)陰道手術(shù)對性生活有影響但術(shù)后疼痛較輕，經(jīng)直腸手術(shù)對改善直腸功能更有利[5]。PPH是應(yīng)用吻合器治療痔和直腸脫垂的手術(shù)方法，手術(shù)具有痛苦小，恢復(fù)快的特點。該院結(jié)合PPH和直腸前壁修補(bǔ)來治療直腸前突引起的出口梗阻性便秘，其原理是通過吻合器切除一定寬度的直腸粘膜及粘膜下層，減輕直腸粘膜內(nèi)脫垂，同時縮小直腸前突的寬度，并且吻合口處的瘢痕愈合使粘膜下層與肌層粘連，加強(qiáng)了直腸前壁的力量，從而減輕了直腸前突的程度。對殘存的直腸前突用可吸收線8字縫合修補(bǔ)，修正了糞便排出通路，通過粘膜粘連固定，加強(qiáng)直腸前壁的力量和厚度，防止直腸前突復(fù)發(fā)。215患者平均隨訪60.26（12～120）個月，術(shù)前便秘評分 17.42±3.28（11～24），術(shù)后便秘評分3.65±4.47（0～21），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。 術(shù)后 120例（55.81%）效果非常好，手術(shù)有效率90.70%。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，僅5例（2.33%）患者術(shù)后早期尿潴留，導(dǎo)尿治療后恢復(fù)正常，無明顯疼痛不適，無吻合口出血，無吻合口狹窄，無直腸陰道瘺，無大便失禁。STARR?(經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù))是目前肛腸科治療直腸前突較流行的術(shù)式，被認(rèn)為是一種安全有效的手術(shù)方法[3、6、7、8]。文獻(xiàn)報道的STARR術(shù)后隨訪超過12個月，有效率達(dá)90%以上，術(shù)后滿意率 50%以上，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥[3、6、9-11]。 然而 Ivano Biviano等的研究表明對便秘患者進(jìn)行STARR手術(shù)和應(yīng)用聚乙二醇相比并沒有優(yōu)勢，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[12]。STARR手術(shù)需要用兩次吻合器，操作較復(fù)雜，手術(shù)費用高。該院采用PPH手術(shù)的吻合器環(huán)形切除松弛的直腸粘膜，同時8字縫合閉式修補(bǔ)直腸前突，手術(shù)方法簡單，有效率與報道的STARR手術(shù)相當(dāng)。STARR術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，常見的早期并發(fā)癥有便急（>40%）、吻合口出血(8%～10%)、尿潴留(4%～5%)、肛門疼痛(4%～10%)，隨時間延長多可恢復(fù)正常[3、6、7、8、9]。 該院觀察經(jīng)直腸吻合器直腸粘膜環(huán)形切除加閉式修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與PPH術(shù)后相當(dāng)，僅5例（2.33%）患者出現(xiàn)術(shù)后早期尿潴留，導(dǎo)尿治療后恢復(fù)正常。術(shù)后該院沒有觀察到明顯便急和疼痛的情況，原因可能是荷包線位于直腸前突頂端，吻合口位置要高于PPH的吻合口，因而術(shù)后便急、肛門下墜及疼痛均不明顯。術(shù)后早期部分患者排便時有少量出血，并不需要手術(shù)止血，該院認(rèn)為不是吻合口出血，而是術(shù)中同時處理的痔創(chuàng)面在排便時導(dǎo)致的出血，因為出口梗阻性便秘患者常常合并痔。PPH術(shù)后吻合口狹窄、直腸陰道瘺、大便失禁的發(fā)生率非常低，該院的病例中也沒有出現(xiàn)。該院的結(jié)果顯示：經(jīng)直腸吻合器直腸粘膜環(huán)形切除加閉式修補(bǔ)治療直腸前突療效確切，操作簡單，手術(shù)損傷小。

直腸前突導(dǎo)致的出口梗阻性便秘的評價比較困難，患者往往存在很多不同的癥狀，排糞造影中直腸前突的程度與臨床癥狀和手術(shù)效果并無確定的關(guān)系。該院采用的便秘評分系統(tǒng)通過對患者的癥狀進(jìn)行評分，可以客觀的反映患者的便秘情況。215例直腸前突患者術(shù)前便秘評分17.42（3.28），術(shù)后便秘評分3.65（4.47），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。Adams K等報道便秘術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)時間為3(2.86-11.81)個月[10]。從圖1可以看出隨著時間的延長，經(jīng)直腸吻合器直腸粘膜環(huán)形切除加閉式修補(bǔ)術(shù)后便秘評分仍明顯小于術(shù)前評分，并不隨時間延長而升高。

經(jīng)直腸吻合器直腸粘膜環(huán)形切除加閉式修補(bǔ)術(shù)治療直腸前突療效確切，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，作為治療直腸前突的一種手術(shù)選擇值得推廣。當(dāng)然和其他手術(shù)方法一樣，患者需經(jīng)過嚴(yán)格的保守治療無效，無手術(shù)禁忌，同時向患者及家屬交待術(shù)后便秘改善不滿意的可能。PPH手術(shù)亦有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的報道，如吻合口出血、吻合口狹窄、直腸陰道瘺等，該院期待更多的病例積累，對經(jīng)直腸吻合器直腸粘膜環(huán)形切除加閉式修補(bǔ)術(shù)的療效進(jìn)行觀察，不斷改進(jìn)。術(shù)后癥狀改善不滿意的患者仍有待該院進(jìn)一步研究探討適合患者的治療方法。

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