于錦利

北京市二龍路醫(yī)院肛腸外科外三病區(qū)，北京 100120

直腸前突(rectocele,RC)又稱直腸前膨出，絕大多數患者為女性，指排便時直腸前壁突入陰道內，形成囊袋狀，是出口梗阻性便秘的主要原因之一。直腸前突手術根據入路不同可分為經直腸、經陰道、經會陰、經腹腔修補4種。為了探討經直腸吻合器直腸粘膜環(huán)形切除加閉式修補術治療直腸前突的療效，該院對2003年7月—2013年7月年采用經直腸吻合器直腸粘膜環(huán)形切除加閉式修補術治療的直腸前突患者215例進行回訪觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的主要診斷為直腸前突并行手術治療的患者共215例?；颊呔鶠榕?，具有以下特點:①典型的臨床表現和病史；②藥物治療無效；③直腸指診捫及直腸前部陷凹突入陰道薄弱區(qū)；④排糞造影檢查證實壺腹部遠端囊狀突向前方，有鋇劑存留，無合并恥骨直腸肌痙攣；⑤結腸傳輸試驗正常。5例患者被排除，215例患者入選該組，平均年齡54.37（34～70）歲，平均隨訪時間 60.26（12～120）個月。

1.2 病例排除標準

5例患者被排除:2例單純行直腸前突閉式修補；1例為柱狀縫合術后復發(fā)病例；2例患者失訪。

1.3 排糞造影分度

根據《便秘診治暫行標準》[1]，輕度(6～15 mm)，中度(16～30 mm)，重度(>31 mm)。

1.4 手術方法

術前肥皂水及甘油灌腸劑灌腸。骶管麻醉，患者取左側臥位，助手協(xié)助暴露肛門。擴肛后放入肛管擴張器(PPH32吻合器，中德合資，蘇州)，縫合固定在肛門周圍皮膚上;再放入荷包縫合用肛鏡縫扎器,在直腸前突頂端從截石位12點開始用2-0可吸收線順時針行直腸粘膜下荷包縫合一圈，截石位6點位帶線一根留作牽引；退出肛鏡縫扎器后放入吻合器，其頭端放至荷包縫合線上方，結扎荷包縫合線，用持線器通過側孔引出荷包縫合線及牽引線；助手適當持續(xù)用力牽拉荷包縫合線及牽引線，同時術者旋緊吻合器；擊發(fā)吻合器，保持吻合器在擊發(fā)狀態(tài)約20 s，松開后旋開吻合器，輕輕旋轉退出吻合器；檢查切除的直腸粘膜環(huán)及吻合口，出血處用2-0可吸收線縫合止血；拆除肛管擴張器，指診檢查直腸前突情況，殘存前突用2-0可吸收線行8字縫合閉式修補，縫合深達肌層，勿穿透陰道粘膜。手術結束，直腸內填塞止血紗布，留置排氣管。

1.5 便秘評分系統(tǒng)及手術療效評價

采用Agachan F等提出的便秘評分系統(tǒng)[2]，對患者的癥狀進行評分（0～30分）。手術療效分為:非常好:癥狀消失；好:通便藥1～2次/月，不用灌腸或手輔助排便；一般:通便藥>2次/月，需灌腸或手輔助排便；差:無改變。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS11.5軟件，通過配對t檢驗對手術前后患者的便秘評分進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 排糞造影情況

215例患者中輕度前突60例（27.91%）；中度前突120例（55.81%）；重度前突 35例（16.28%）。175例（81.40%）合并粘膜松弛或內脫垂。

2.2 便秘評分及手術療效

術后 120例（55.81%）效果非常好；50例（23.26%）效果好；25例（11.63%）。效果一般；20例效果差（9.30%）。手術有效率90.70%，見表 1。

表1 術前、術后患者的便秘評分（）

表1 術前、術后患者的便秘評分（）

癥狀 術前評分 術后評分t值 P值大便次數困難排空疼痛排便時間協(xié)助排便排便失敗病史總評分0.47(1.07)3.84(0.68)3.98(0.15)1.19(1.59)3.58(1.06)1.58(0.76)1.16(0.75)1.63(1.06)17.42(3.28)0.05(0.30)0.53(1.09)1.53(1.50)0.28(0.90)0.72(1.09)0.33(0.71)0.16(0.48)0.07(0.26)3.65(4.47)6.1639.8924.089.6328.7419.5015.9920.2338.13<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

2.3 術后隨訪

12～120（平均60.26）個月，不同隨訪時間的患者術前及術后便秘評分見圖1。

圖1 不同隨訪時間的患者術前及術后便秘評分

2.4 術后并發(fā)癥

5例（2.33%）患者術后早期尿潴留，導尿治療后恢復正常。無明顯疼痛不適，無吻合口出血，無吻合口狹窄，無直腸陰道瘺，無大便失禁。

3 討論

出口梗阻性便秘是臨床難治性疾病，其病理生理學原因并不十分清楚，直腸前突和直腸粘膜內脫垂是出口梗阻性便秘患者最常見的解剖異常，并且常常合并存在。Hasan HM等報道的40例出口梗阻性便秘患者中直腸前突36例（90%），直腸內脫垂或直腸粘膜脫垂22例（55%）[3]。該院觀察的215例直腸前突患者中175例（81.40%）合并粘膜松弛或內脫垂。

直腸前突的治療尚無最佳的手術方式，一般在排除其他因素導致的出口梗阻性便秘且保守治療無效時才考慮手術治療[4]。V.LEANZA等報道經直腸和經陰道手術均可治療直腸前突和改善生活質量，經陰道手術對性生活有影響但術后疼痛較輕，經直腸手術對改善直腸功能更有利[5]。PPH是應用吻合器治療痔和直腸脫垂的手術方法，手術具有痛苦小，恢復快的特點。該院結合PPH和直腸前壁修補來治療直腸前突引起的出口梗阻性便秘，其原理是通過吻合器切除一定寬度的直腸粘膜及粘膜下層，減輕直腸粘膜內脫垂，同時縮小直腸前突的寬度，并且吻合口處的瘢痕愈合使粘膜下層與肌層粘連，加強了直腸前壁的力量，從而減輕了直腸前突的程度。對殘存的直腸前突用可吸收線8字縫合修補，修正了糞便排出通路，通過粘膜粘連固定，加強直腸前壁的力量和厚度，防止直腸前突復發(fā)。215患者平均隨訪60.26（12～120）個月，術前便秘評分 17.42±3.28（11～24），術后便秘評分3.65±4.47（0～21），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 術后 120例（55.81%）效果非常好，手術有效率90.70%。術后無嚴重并發(fā)癥，僅5例（2.33%）患者術后早期尿潴留，導尿治療后恢復正常，無明顯疼痛不適，無吻合口出血，無吻合口狹窄，無直腸陰道瘺，無大便失禁。STARR?(經肛吻合器直腸切除術)是目前肛腸科治療直腸前突較流行的術式，被認為是一種安全有效的手術方法[3、6、7、8]。文獻報道的STARR術后隨訪超過12個月，有效率達90%以上，術后滿意率 50%以上，術后無嚴重并發(fā)癥[3、6、9-11]。 然而 Ivano Biviano等的研究表明對便秘患者進行STARR手術和應用聚乙二醇相比并沒有優(yōu)勢，而且術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[12]。STARR手術需要用兩次吻合器，操作較復雜，手術費用高。該院采用PPH手術的吻合器環(huán)形切除松弛的直腸粘膜，同時8字縫合閉式修補直腸前突，手術方法簡單，有效率與報道的STARR手術相當。STARR術后無嚴重并發(fā)癥，常見的早期并發(fā)癥有便急（>40%）、吻合口出血(8%～10%)、尿潴留(4%～5%)、肛門疼痛(4%～10%)，隨時間延長多可恢復正常[3、6、7、8、9]。 該院觀察經直腸吻合器直腸粘膜環(huán)形切除加閉式修補術后并發(fā)癥的發(fā)生率與PPH術后相當，僅5例（2.33%）患者出現術后早期尿潴留，導尿治療后恢復正常。術后該院沒有觀察到明顯便急和疼痛的情況，原因可能是荷包線位于直腸前突頂端，吻合口位置要高于PPH的吻合口，因而術后便急、肛門下墜及疼痛均不明顯。術后早期部分患者排便時有少量出血，并不需要手術止血，該院認為不是吻合口出血，而是術中同時處理的痔創(chuàng)面在排便時導致的出血，因為出口梗阻性便秘患者常常合并痔。PPH術后吻合口狹窄、直腸陰道瘺、大便失禁的發(fā)生率非常低，該院的病例中也沒有出現。該院的結果顯示：經直腸吻合器直腸粘膜環(huán)形切除加閉式修補治療直腸前突療效確切，操作簡單，手術損傷小。

直腸前突導致的出口梗阻性便秘的評價比較困難，患者往往存在很多不同的癥狀，排糞造影中直腸前突的程度與臨床癥狀和手術效果并無確定的關系。該院采用的便秘評分系統(tǒng)通過對患者的癥狀進行評分，可以客觀的反映患者的便秘情況。215例直腸前突患者術前便秘評分17.42（3.28），術后便秘評分3.65（4.47），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。Adams K等報道便秘術后癥狀復發(fā)時間為3(2.86-11.81)個月[10]。從圖1可以看出隨著時間的延長，經直腸吻合器直腸粘膜環(huán)形切除加閉式修補術后便秘評分仍明顯小于術前評分，并不隨時間延長而升高。

經直腸吻合器直腸粘膜環(huán)形切除加閉式修補術治療直腸前突療效確切，術后無嚴重并發(fā)癥，作為治療直腸前突的一種手術選擇值得推廣。當然和其他手術方法一樣，患者需經過嚴格的保守治療無效，無手術禁忌，同時向患者及家屬交待術后便秘改善不滿意的可能。PPH手術亦有發(fā)生嚴重并發(fā)癥的報道，如吻合口出血、吻合口狹窄、直腸陰道瘺等，該院期待更多的病例積累，對經直腸吻合器直腸粘膜環(huán)形切除加閉式修補術的療效進行觀察，不斷改進。術后癥狀改善不滿意的患者仍有待該院進一步研究探討適合患者的治療方法。

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