陳 康 艾孜子·阿不來(lái)提

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院胸外科，新疆烏魯木齊 830001

手術(shù)是早期肺癌普遍的治療手段，對(duì)于早期肺癌,主要應(yīng)用肺葉切除術(shù)，以達(dá)到根治的目的。傳統(tǒng)的肺葉切除術(shù)實(shí)施的是開(kāi)胸術(shù)。然而，隨著手術(shù)器械的進(jìn)步和影像技術(shù)的改善，小創(chuàng)傷的視頻協(xié)助胸腔鏡手術(shù)（VATS）發(fā)展起來(lái)，在很短的時(shí)間內(nèi)，VATS被越來(lái)越多的應(yīng)用于早期NSCLC的肺葉切除術(shù)中。該研究選取2005年1月1日—2012年10月1日147例實(shí)施肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的病例，主要目的是對(duì)比胸腔鏡下早期肺癌切除和傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)手術(shù)相比，觀(guān)察VATS手術(shù)療效和臨床并發(fā)癥可能存在的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧了從2005年1月1日—2012年10月1日，該科進(jìn)行單個(gè)肺葉切除治療早期肺癌的病例147例。該院收集了患者的基本資料、術(shù)前并存癥、手術(shù)細(xì)節(jié)資料、住院時(shí)間、30 d以?xún)?nèi)的并發(fā)癥以及生存率。根據(jù)接受開(kāi)胸術(shù)還是VATS(video-assisted thoracoscopic surgery，視頻協(xié)助胸腔鏡手術(shù))，該院將患者分成兩組，其中88例進(jìn)行開(kāi)胸術(shù)，59例進(jìn)行VATS。開(kāi)胸術(shù)組平均年齡(64.9±12.3)歲，VATS 組 67.111.1 歲（P=0.28）。 開(kāi)胸術(shù)組中女性 45例(51.1%)，男性 43例(48.9%)。VATS 組中女性 30例(50.9%)，男性29例(49.1%)(P=0.97)。兩組患者性別、年齡對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

VATS術(shù)和開(kāi)胸術(shù)麻醉方式均采用插管全麻。視頻協(xié)助胸腔鏡下早期肺癌切除手術(shù)在肺癌側(cè)胸壁第3或第4肋間腋前壁線(xiàn)打孔，腋中線(xiàn)和肩胛下角線(xiàn)打孔，探入電視探頭，從前到后分離肺門(mén)部葉血管和葉支氣管，按解剖分段做肺葉切除，同時(shí)做肺門(mén)淋巴結(jié)切除。對(duì)于開(kāi)胸術(shù)，該院在第五肋間隙做傳統(tǒng)的后側(cè)部切開(kāi)，手術(shù)解剖是從前到后分離肺門(mén)部葉血管和葉支氣管。開(kāi)胸術(shù)切口選擇在腋前線(xiàn)第3或4或5肋間隙做一個(gè)20 cm長(zhǎng)手術(shù)切口，常規(guī)做肋骨切除或肋骨擴(kuò)張，從前到后分離肺門(mén)部葉血管和葉支氣管。

1.3 對(duì)比指標(biāo)

術(shù)前并存癥包括吸煙史、高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、慢阻肺、糖尿病、慢性腎功能不全（血清肌酐>1.5 mg/dL）和惡性腫瘤病史。術(shù)后并發(fā)癥包括再次手術(shù)、心肌梗死、房顫、延長(zhǎng)的空氣滲漏（在術(shù)后第4天出現(xiàn)）、肺炎（按照Centers for Disease Control(CDC)和預(yù)防指南[2]。針對(duì)肺炎的改良版的CDC指南包括兩次或兩次以上X光檢查顯示新的或加重的浸潤(rùn)、固化、空洞。除了影像學(xué)結(jié)果外，患者還需有非其他原因引起的發(fā)熱（>38℃）、白細(xì)胞減少、白細(xì)胞增多、＞70歲非其他原因引起的精神狀態(tài)的改變中的一項(xiàng)。還需有一下中的兩項(xiàng)：痰量和質(zhì)的改變；呼吸困難、呼吸急促、咳嗽的改變；干濕啰音；加重的氣體交換。

數(shù)據(jù)分析

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。除非特別注明，結(jié)果均以平均值加p值格式表示，定序和定類(lèi)數(shù)值使用χ2分析，連續(xù)數(shù)據(jù)使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。Kaplan-Meier精確生存曲線(xiàn)使用log-rank檢驗(yàn)計(jì)算和對(duì)比。生存時(shí)間按手術(shù)后到死亡或本院登記的最后一次隨訪(fǎng)時(shí)間計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 開(kāi)胸組和VATS組兩組術(shù)前相關(guān)基礎(chǔ)疾病比較

可以看出兩組術(shù)前相關(guān)基礎(chǔ)疾病比較，僅慢性腎功能不全和高血壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 開(kāi)胸組和VATS組兩組術(shù)前相關(guān)基礎(chǔ)疾病比較[n（%）]

2.2 開(kāi)胸術(shù)組和VATS術(shù)組手術(shù)細(xì)節(jié)和病灶分布對(duì)比

開(kāi)胸術(shù)組和VATS術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)時(shí)間、胸導(dǎo)管放置時(shí)間寄住院天數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。二組患者在術(shù)中估計(jì)出血量和術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見(jiàn)表3。二組肺癌病灶部分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 開(kāi)胸術(shù)組和VATS手術(shù)組手術(shù)細(xì)節(jié)對(duì)比分析（）

表3 開(kāi)胸術(shù)組和VATS手術(shù)組手術(shù)細(xì)節(jié)對(duì)比分析（）

開(kāi)胸術(shù)組VATS術(shù)組t值 P值估計(jì)出血量(mL)呼吸機(jī)使用時(shí)間(d)ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間(d)胸導(dǎo)管放置時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)手術(shù)時(shí)間(min)255.4±34.60.1±0.00.46±0.06.1±1.47.7±1.5212.7±25.6251.7±31.40.29±0.01.2±0.15.0±0.96.4±1.6228.1±32.21.30.41.980.30.91.40.020.250.030.830.140.07

表4 開(kāi)胸術(shù)組和VATS手術(shù)組肺癌病灶部分對(duì)比[n（%）]

2.3 手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥分析

開(kāi)胸組和VATS組術(shù)后患者愈后均良好，僅開(kāi)胸組出現(xiàn)一例心肌梗死。VATS組術(shù)后再次手術(shù)率低于開(kāi)胸組。VATS組術(shù)后肺炎發(fā)生率（3.4%）顯著低于開(kāi)胸組（19.3%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組總生存率高于7.9年，沒(méi)有顯著差異，但都低于50%生存率。VATS組生存時(shí)間中位數(shù)為4.6年，1年，2年，3年，4年生存率分別為96%，82%，78%，72%。開(kāi)胸術(shù)組生存時(shí)間中位數(shù)為 7.9年，1年，2年，3年，4年，5年生存率分別為 91%，83%，77%，66%，64%。 見(jiàn)表 5。

表5 開(kāi)胸術(shù)組和VATS組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]

3 討論

綜上所述，VATS相對(duì)開(kāi)胸術(shù)來(lái)說(shuō)是一種給患者壓力更少，同時(shí)傷害更小的手術(shù)方式，也許能提高生存時(shí)間。最近研究表明VATS術(shù)4、5年生存率可達(dá)63%～97%[2]，大大多于傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)5年生存率46%～65%[3]。微創(chuàng)手術(shù)VATS術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)可引起更少的炎癥反應(yīng)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，相對(duì)開(kāi)胸術(shù)來(lái)說(shuō)，VATS中急性應(yīng)激炎癥反應(yīng)程度更低，時(shí)間更短。研究表明開(kāi)胸術(shù)后肺炎發(fā)生率達(dá)6.4%～16%[5]，但研究包含60%肺葉切除術(shù)、20%楔形切除術(shù)和段切除術(shù)。僅肺葉切除術(shù)，肺炎發(fā)生率為9%～16.3%[6]。在食管切除術(shù)中可看到相似的由于微創(chuàng)技術(shù)帶來(lái)的肺部并發(fā)癥的減少。在經(jīng)胸廓和經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)中，Hulscher和他的同事[7]報(bào)道肺部并發(fā)癥為42.3%，而在Luketich和他的同事[8]微創(chuàng)手術(shù)中肺炎發(fā)生率僅為7.7%。該院的研究，僅僅針對(duì)早期肺癌患者肺葉切除術(shù)，同樣指出VATS相對(duì)于開(kāi)胸術(shù)，術(shù)后肺炎發(fā)生率更低。VATS組患者相對(duì)開(kāi)胸組術(shù)后住院時(shí)間和胸導(dǎo)管放置時(shí)間均縮短。其他的研究也指出了這一點(diǎn)[9]。

在整個(gè)研究中，涉及到胸導(dǎo)管的處理。胸導(dǎo)管的拔出最初的指證除了包括沒(méi)有氣體滲漏以外，還需24 h引流量少于幾百毫升。現(xiàn)在該院使用的胸導(dǎo)管拔出指證與Cerfolio相同[1]。早期肺癌患者，VATS組術(shù)前有更多的并存癥，如高血壓、慢性腎功能不全、惡性腫瘤史?；颊吣挲g更大，冠狀動(dòng)脈疾病也更多[10]。開(kāi)胸組ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間更短，切除淋巴結(jié)更多。VATS組住院時(shí)間和胸導(dǎo)管放置時(shí)間更短。雖然并存癥更多，但兩組生存率無(wú)明顯差異，VATS術(shù)后肺炎發(fā)生率和再次手術(shù)率均低于開(kāi)胸組，造成VATS組患者滿(mǎn)意度更高[11]。

綜上所述，VATS術(shù)與開(kāi)胸術(shù)術(shù)后生存率相似。雖然VATS組術(shù)前并存癥更多，但術(shù)后肺炎發(fā)生率更低，安全性更好，適合臨床早起肺癌的病例。

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