王 緯

山東省肥城礦業(yè)中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東肥城 271608

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）指的是冠狀動(dòng)脈部分出現(xiàn)急性堵塞，冠脈循環(huán)血流部分中斷，患者的心肌因?yàn)槌掷m(xù)性嚴(yán)重缺血缺氧導(dǎo)致局部心肌壞死。主要表現(xiàn)為患者的胸骨后或者心前區(qū)突發(fā)性的劇烈持久的疼痛，并伴出汗和煩躁不安等癥狀，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，嚴(yán)重時(shí)?？晌＜吧黐1]。目前AMI患者的發(fā)病率和病死率有逐年升高的趨勢(shì)，如何在早期對(duì)該病進(jìn)行治療，使中斷的血流恢復(fù)再通，挽救瀕臨壞死的心肌，降低患者的并發(fā)癥和病死率[2]，是目前的熱門話題。該院在2011年6月—2013年12月對(duì)40例收治的AMI患者在早期采用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選80例病例均為2011年6月—2013年12月該院急診收治的AMI患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。其中對(duì)照組男 35例，女 5例；年齡 39.6～70.5歲，平均年齡（53.8±0.3）歲。從發(fā)病到治療時(shí)間自 1.0～6.0 h，平均（3.8±0.3）h。觀察組男 34例，女6例；年齡38.3-70.7歲，平均年齡（55.8±0.7）歲。從發(fā)病到治療時(shí)間自1.0～6.0 h，平均（4.5±0.5）h。以上病人在年齡性別、發(fā)病時(shí)間等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

所有病例入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《急性 ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》[3]。

1.3 給藥方法

所有觀察組患者均給予瑞替普酶(商品名：瑞通立，山東阿華生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字520070023，規(guī)格為18 ms／支)靜脈溶栓。18 mg瑞替普酶溶解于10 mL生理鹽水中，2 min以上緩慢注射，間隔30 min后18 mg再次給藥?？偭?6 mg。

對(duì)照組患者給予尿激酶靜脈給藥方法：尿激酶(廣東天普生物化學(xué)制藥有限公司，批號(hào):20030816)150萬(wàn) IU(約 2.2萬(wàn) lU／kg)加入100 mL生理鹽水，靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完。滴完后12 h，予以患者皮下注射肝索 7500 U，12 h/次，持續(xù) 3～5 d。 注射時(shí)應(yīng)使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥。入院時(shí)兩組均給予阿司匹林、波立維、他汀類調(diào)脂藥、卡托普利、倍他樂(lè)克、硝酸甘油等常規(guī)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者用藥后胸痛緩解程度和緩解時(shí)間記錄再灌注心律失常出現(xiàn)時(shí)間并記錄心電圖；溶栓開(kāi)始前以及溶栓后3 h內(nèi)每30 min記錄1次18導(dǎo)聯(lián)心電圖，同時(shí)行心電監(jiān)護(hù)，觀察有無(wú)心律失常；心肌酶變化：其病后每2 h檢測(cè)1次。觀察有無(wú)出血癥狀和體征，如腦出血、皮膚、牙齦、粘膜、穿刺針眼等部位的出血。有無(wú)皮疹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等過(guò)敏反應(yīng)的表現(xiàn)。采用電話、上門、及門診復(fù)診等形式觀察回訪患者30 d內(nèi)存活情況。

1.5 再通指標(biāo)

參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》對(duì)患者的再通情況進(jìn)行判斷[3]。療效指標(biāo)：根據(jù)NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：心功能改善2級(jí)以上為顯效，改善l級(jí)為有效，不足l級(jí)或心力衰竭加重或死亡均為無(wú)效。總有效=顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS16.0軟件對(duì)研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，使用t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對(duì)照組6 h內(nèi)再通率為67.5%，總有效率為75.0%，并發(fā)癥發(fā)生率17.5%。觀察組6 h內(nèi)再通率為82.5%，總有效率為92.5%，并發(fā)癥發(fā)生率7.5%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組再通率=24.0，P＜0.01、總有效率=4.5，P＜0.05，并發(fā)癥發(fā)生率τ=10.29，P＜0.01，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組結(jié)果對(duì)照表

3 討論

治療急性心肌梗死目前常用溶栓治療和介入治療兩種方法，介入治療由于受各種條件限制，常常不能及時(shí)有效的進(jìn)行[5]，溶栓治療就成為快速有效的恢復(fù)心肌再灌注的重要手段[6]。常用的溶栓藥物有第一代的尿激酶、鏈激酶等，第二代的阿替普酶。瑞替普酶是第三代靜脈溶栓藥物，是一種新型、重組的非糖基化纖溶酶原激活劑[7]，主要通過(guò)激活纖維蛋白溶解酶原降解血栓中的纖維蛋白，發(fā)揮溶栓作用。另有研究證實(shí)瑞替普酶不需按個(gè)體重量來(lái)調(diào)節(jié)使用劑量，尤其適用于出血高危、高齡患者，而尿激酶對(duì)纖維蛋白不具有選擇性，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高[8-10]。由于該藥半衰期較長(zhǎng)可以實(shí)現(xiàn)單次給藥，其較高的纖維蛋白特異性可以使血栓快速完全溶解，降低出血率，并且無(wú)抗原性，因此減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

關(guān)于兩藥?kù)o脈溶栓治療急性心肌梗死，已有多家研究報(bào)道，楊西云[12]、劉冬梅[11]、桑紅斌[13]等認(rèn)為，瑞替普酶靜脈溶栓再通率要高于尿激酶。該研究結(jié)果顯示，瑞替普酶靜脈溶栓在冠脈再通率（82.5%）、臨床有效率（92.5%）方面均明顯高于尿激酶組，和以上研究成果相一致。同時(shí)該研究發(fā)現(xiàn)，瑞替普酶靜脈溶栓在并發(fā)癥發(fā)生率（7.5%）方面明顯低于尿激酶（17.5%），和張克良[14]等人的研究相一致，說(shuō)明該藥副作用較低，急診應(yīng)用比較安全。但該研究發(fā)現(xiàn)，兩組死亡率相同，可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)。急性心肌梗死治療原則就是要求在最短的時(shí)間內(nèi)迅速恢復(fù)冠脈再通，這就要求治療方法越簡(jiǎn)單、越快速治療效果就越好，瑞替普酶就是一種半衰期長(zhǎng)，使用方法簡(jiǎn)單，只需單次靜脈推注，并且藥物配制和使用錯(cuò)誤發(fā)生率低，且具有高再通率、高有效率、低并發(fā)癥的高效安全溶栓藥物，因此適用于院前和急診室溶栓治療。

[1]鄔德朔，觀察阿替普酶靜脈溶栓對(duì)急性心肌梗死患者LVEF、LVEDD等因素的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2012,39（19）：25.

[2]魏莉娜.瑞替普酶溶栓治療急性心肌梗死40例療效觀察[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21(1):60.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38(4):675 －687.

[4]中華心血管病雜志編委會(huì).急性心肌梗塞靜脈溶栓治療參考方案[J].中華心血管病雜志，1996，24(5)：328.

[5]Kobayashi H,Takazawa K,Matsumoto C,et al.The role of intravenous coronau thrombolysis for patients with acute myocardial infarction indifferent treatment strategies[J].Intern Med,2006,45(11):709.

[6]許錦榮,徐建,凌云,等.急性心肌梗死溶栓后心率變異性近日節(jié)律的變化研究[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2012,18(22):3241.

[7]王少春，譚鈺珍.瑞替普酶治療急性心肌梗死的有效性與安全性研究.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2011（3）:180.

[8]Morrow DA，Antman EM，Sayah A，et a1.Evaluation of the time saved by prehospital initiation of reteplase for ST—elevation myoeardial infarction：results of The Early Retavase—Thrombolysis in Myoeardial Infarction(ER-TIMI)19 trial[J].J Am Coil Cardi01，2002，40(1)：71-77.

[9]劉裕忠，鄢飛奔，夏子榮，等.瑞替普酶治療急性ST段抬高型心肌梗死臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥，2013,8（3）：412.

[10]史旭波，胡大一，李田昌.常規(guī)劑量瑞替普酶治療急性心肌梗死安全性分析[J].臨床薈萃，2005，20(20)：1141—1144.

[11].劉冬梅,.瑞替普酶和尿激酶溶栓治療急性心肌梗死臨床觀察[J].河北醫(yī)藥,2013，35(3):374-375.

[12]楊西云，戴青原，郭濤，等.瑞替普酶和尿激酶治療急性心肌梗死的臨床研究[J].云南醫(yī)藥，2009（30）:423-425.

[13]桑紅斌，劉連友，張凱.瑞替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死的療效對(duì)比分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2008（16）:15-16.

[14]張克良，徐淑麗.半量瑞替普酶并低分子肝素溶栓治療急性下壁心肌梗死的安全性與有效性研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011（27）:870-871.