常軍

【摘要】 目的 探討甲狀腺腺葉切除術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)對預防喉返神經(jīng)損傷的重要意義。方法 回顧分析本院32例行甲狀腺腺葉切除術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的臨床資料。結(jié)果 32例患者無一例發(fā)生暫時性及永久性喉返神經(jīng)損傷。結(jié)論 甲狀腺腺葉切除術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可以安全有效的預防喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生。

【關鍵詞】 甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)損傷

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥之一?；仡櫡治霰驹?010年1月～2014年5月間32例行甲狀腺腺葉切除術(shù)并術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)患者， 無一例發(fā)生暫時性的及永久性喉返神經(jīng)損傷， 預防喉返神經(jīng)損傷效果顯著。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2010年1月～2014年5月本院行甲狀腺腺葉切除術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)共計32 例， 男7例， 女25例， 年齡18～74歲， 平均年齡53.6 歲 ；病變位于甲狀腺右側(cè)者10例， 左側(cè)者8例， 雙側(cè)者14例 ；病理證實甲狀腺癌13例， 甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19例；其中行甲狀腺癌根治術(shù)13例， 單側(cè)腺葉切除術(shù)7例， 一側(cè)腺葉切除+對側(cè)腫塊切除或腺體部分切除術(shù)12例?；颊咝g(shù)前經(jīng)喉鏡檢查聲帶運動均正常。

1. 2 手術(shù)方法 患者均采用氣管插管全麻。取胸骨切跡上一橫指弧形切口， 術(shù)中常規(guī)顯露甲狀腺， 處理甲狀腺上極時緊貼甲狀腺上極分兩把套扎甲狀腺上極， 完整游離甲狀腺葉上極。處理甲狀腺下極時逐步分離斷扎甲狀腺下動脈至腺體的分支， 提起甲狀腺下極， 在甲狀腺真假包膜之間向內(nèi)側(cè)分離甲狀腺。分離甲狀腺中極時逐一結(jié)扎甲狀腺中靜脈至甲狀腺葉的分支， 分離至氣管食管溝時， 使用蚊式鉗在疏松組織內(nèi)仔細分離辨別喉返神經(jīng)， 找到喉返神經(jīng)后分別逐步向甲狀腺下極及喉返神經(jīng)入喉處方向仔細分離并充分顯露喉返神經(jīng)。對于術(shù)中快速病理證實甲狀腺癌的患者同時行峽部、對側(cè)部分或次全切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。對于對側(cè)腺體存在良性腫瘤的患者同時行對側(cè)腫塊或?qū)?cè)腺葉部分切除術(shù)。

1. 3 喉返神經(jīng)損傷的診斷標準[1] 術(shù)前常規(guī)喉鏡檢查聲帶活動正常， 術(shù)后有聲音嘶啞表現(xiàn)， 經(jīng)纖維喉鏡檢查證實聲帶固定者則為喉返神經(jīng)損傷。若術(shù)后半年內(nèi)聲帶活動恢復者為暫時性喉返神經(jīng)損傷， 術(shù)后半年內(nèi)聲帶活動未恢復者則為永久性喉返神經(jīng)損傷。

2 結(jié)果

甲狀腺腺葉切除術(shù)中顯露喉返神經(jīng)32例中無一例發(fā)生暫時性及永久性喉返神經(jīng)損傷， 術(shù)后均無出血、窒息及手足抽搐等并發(fā)癥， 術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退的患者經(jīng)適量口服左甲狀腺素片后均復查正常， 隨訪均未見腫瘤復發(fā)。

3 討論

對于在甲狀腺手術(shù)中是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)一直存在爭議， 作者在臨床手術(shù)中對確需行甲狀腺腺葉切除的患者常規(guī)顯露喉返神經(jīng)取得了良好的效果。不顯露喉返神經(jīng)時行甲狀腺手術(shù)時一般會盡量保留腺體背面的包膜以保護喉返神經(jīng)， 但當甲狀腺惡性病變、腫瘤較大或甲狀腺葉背側(cè)有腫瘤存在時， 局部多出現(xiàn)粘連而解剖層次欠清， 若分離甲狀腺背側(cè)面過程中出現(xiàn)出血， 操作視野將因出血而倍受影響， 導致此時將不得已去鉗夾結(jié)扎、縫扎或電凝止血， 極有可能誤縫、誤扎或電灼損傷喉返神經(jīng)。另外對于甲狀腺惡性腫瘤患者， 術(shù)中若不能充分顯露喉返神經(jīng)， 則難于徹底切除甲狀腺腺葉， 氣管食管溝內(nèi)淋巴組織也難于達到充分清掃的標準， 進而影響手術(shù)效果。國內(nèi)統(tǒng)計顯示甲狀腺手術(shù)引起喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1%～8%[2]。喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率因保護方法不同存在差異， 資料顯示甲狀腺手術(shù)中未顯露者喉返神經(jīng)組損傷率為8.53%， 但常規(guī)顯露喉返神經(jīng)組損傷率只有1.56%， 兩者在統(tǒng)計學上有顯著意義[3]。本組資料顯露喉返神經(jīng)手術(shù)無一例發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷， 由此可見甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)相當必要。

根據(jù)顯露喉返神經(jīng)的過程， 作者體會到喉返神經(jīng)的顯露在甲狀腺中極水平的外側(cè)尋找相對容易， 可以縮短喉返神經(jīng)分離長度， 另外顯露喉返神經(jīng)并未增加甲狀旁腺損傷的風險， 而且仔細顯露喉返神經(jīng)的過程有助于顯露甲狀旁腺， 對于保護甲狀旁腺亦有價值。手術(shù)中注意解剖層次及分離平面， 在甲狀腺真假包膜間游離甲狀腺腺葉， 在手術(shù)過程中自然顯露喉返神經(jīng)。當分離至喉返神經(jīng)前面時， 應使用蚊式鉗沿神經(jīng)走行方向作仔細分離， 應避免在未顯露神經(jīng)的情況下盲目使用電刀切開及止血， 以防神經(jīng)電灼損傷甚至部分或完全離斷神經(jīng)。

術(shù)中若發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)較細時， 要考慮可能存在其他分支， 應解剖喉返神經(jīng)至入喉部。對于甲狀腺葉背外側(cè)有腫塊尤其是考慮惡性腫瘤時， 應注意可能潛在發(fā)生的喉返神經(jīng)與甲狀腺粘連情況， 此時應倍加小心， 更應在充分顯露喉返神經(jīng)的情況下再行甲狀腺葉的切除， 必要時可先在遠離粘連的部位先行解剖出喉返神經(jīng)， 再顯露出粘連部位的喉返神經(jīng)， 謹防直接使用電刀分離甲狀腺以造成難于處理的出血及神經(jīng)損傷。當按常規(guī)方法無法找到喉返神經(jīng)時， 應考慮到出現(xiàn)“喉返神經(jīng)不返”變異可能， 喉返神經(jīng)可有 0.5%～1.0% 的先天性解剖畸形， 術(shù)前行頸部CT檢查亦屬必須， 有助于在術(shù)中無法常規(guī)顯露喉返神經(jīng)時再次閱片證實此類變異。

總之， 對于甲狀腺手術(shù)中尤其是確需行甲狀腺腺葉切除術(shù)的患者， 術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)當屬必要， 充分顯露喉返神經(jīng)后再行甲狀腺切除對于預防喉返神經(jīng)損傷具有相當重要的意義。

參考文獻

[1] 葉剛， 李遠平.甲狀腺手術(shù)中常規(guī)解剖喉返神經(jīng)的臨床意義.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2010， 24（7）：304-305.

[2] 延齡， 姜永峰.甲狀腺手術(shù)中喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷的防治.中國實用外科雜志， 1996， 16（6）：226-228.

[3] 孔凡民， 王春生， 李航宇， 等.甲狀腺良性病變術(shù)中損傷喉返神經(jīng)的原因及預防.中國實用外科雜志， 2006， 26（3）：209-210.

[收稿日期：2014-06-27]endprint