肖秋萍++++++馬觀秀++++++曾淑華

[摘要] 目的 研究甲氨蝶呤局部注射治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床效果。 方法 選擇2007年1月～2013年12月本院收治的30例子宮瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象，依照患者個(gè)人意愿將其分為兩組，對(duì)照組15例采用天花粉宮頸注射進(jìn)行治療，實(shí)驗(yàn)組15例采用甲氨蝶呤局部注射進(jìn)行治療，對(duì)比和分析兩組的治療效果。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的治愈率為100.00%，對(duì)照組的治愈率為40.00%，實(shí)驗(yàn)組的臨床治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組的HCG下降至正常時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 甲氨蝶呤局部注射是一種非常有利于治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床手段，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；天花粉宮頸注射

[中圖分類號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）10（b）-0167-03

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于既往有剖宮產(chǎn)史孕婦子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處[1]，是一種特殊的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是醫(yī)源性疾病。隨著剖宮產(chǎn)率的提高，診斷和報(bào)道的病例越來越多，因CSP有極高的危害性，如早孕漏診誤診而盲目進(jìn)行人工流產(chǎn)而發(fā)生致命的大量出血，甚至切除子宮，使患者喪失生育能力，威脅患者生命[2]。為了提高剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP的治愈率，本院采用甲氨蝶呤局部注射進(jìn)行治療，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2013年12月本院收治的30例CSP患者作為研究對(duì)象，平均年齡32歲，其中1次剖宮產(chǎn)史10例，2次剖宮產(chǎn)史3例，既往妊娠1～3次，流產(chǎn)次數(shù)0～2次，距前次剖宮產(chǎn)1～15年，依照患者個(gè)人意愿將其分為兩組，對(duì)照組15例，實(shí)驗(yàn)組15例。治療前查血HCG，MTX局部治療后第4、7、14天復(fù)查血HCG，待血HCG下降<200 U/L行清宮術(shù)，清宮術(shù)后24～48 h復(fù)查血HCG，水平下降至正常后出院。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用天花粉宮頸注射進(jìn)行治療：患者經(jīng)天花粉皮試為陰性后，肌內(nèi)注射地塞米松10 mg，在30 min后于其宮頸3～9點(diǎn)位置分別注射天花粉1.2 mg，而后給予地塞米松（天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020514）5 mg肌內(nèi)注射，持續(xù)3 d，以防止其變態(tài)反應(yīng)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用甲氨蝶呤局部注射進(jìn)行治療：患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒，在B超引導(dǎo)下，經(jīng)陰道用8號(hào)腰穿刺針通過宮頸管穿刺至妊娠包塊或胎囊內(nèi)，若妊娠包塊可行上中下多點(diǎn)注射甲氨蝶呤（浙江萬馬藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021156）總量60 mg，如胎囊可行胎囊內(nèi)液抽吸的同時(shí)注射甲氨蝶呤60 mg；術(shù)后B超監(jiān)測(cè)局部情況，術(shù)后監(jiān)測(cè)血HCG、陰道流血、腹痛情況，監(jiān)測(cè)血象變化及藥物不良反應(yīng)，4、7、14 d復(fù)查血HCG，7 d后患者血HCG下降不理想，則再次注入甲氨蝶呤60 mg，所有患者均于治療后1～2 d行B超復(fù)查，每3天復(fù)查1次B超，待血HCG下降<200 U/L，超聲圖像顯示局部無血流信號(hào)后在超聲監(jiān)控下清宮，組織送病檢，病理結(jié)果證實(shí)為變性壞死絨毛組織均支持CSP。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比和分析兩組患者的治愈率、治療前后血HCG水平及住院時(shí)間。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈的判定標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀及患者體征顯著減輕；②經(jīng)B超顯示患者體內(nèi)盆腔包塊縮小或不再持續(xù)生長(zhǎng)；③無內(nèi)出血情況發(fā)生；④妊娠試驗(yàn)結(jié)果為陰性。

失敗的判定標(biāo)準(zhǔn)：①患者腹痛加劇，出現(xiàn)內(nèi)出血或內(nèi)出血增多情況；②血HGG水平持續(xù)上升。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組的治愈率為100.00%，對(duì)照組的治愈率為40.00%，實(shí)驗(yàn)組的臨床治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組的HCG下降至正常時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組相關(guān)觀察指標(biāo)的比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

Larse等在1978年報(bào)道首例剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP，目前，發(fā)生率為1/1800～1/2126，占所有異位妊娠的6.1%[1]，已超過宮頸妊娠的發(fā)生率（1/18000）[3]。國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為CSP確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，最可能的發(fā)病機(jī)制是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌層連續(xù)中段，并損傷子宮內(nèi)膜基底層，瘢痕形成過程中產(chǎn)生與宮腔相通的竇道，受精卵通過竇道侵入肌層瘢痕內(nèi)種植致CSP[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，CSP與子宮切口愈合不良有關(guān)[5]。CSP的診斷：臨床表現(xiàn)無特異性，多數(shù)表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，伴有或不伴有下腹痛，有些患者無任何癥狀，B超檢查可發(fā)現(xiàn)。目前CSP診斷還是依靠B超檢查。

超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)如下[6]：①宮腔及宮頸內(nèi)未探及妊娠囊；②妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；③妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號(hào)，脈沖多普勒顯示高速（峰值流速>20 cm/s），低阻（移動(dòng)指數(shù)<1），血流圖與正常妊娠血流圖相似；⑤附件區(qū)未探及包塊，子宮直腸無游離液波，上述各項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)存在方可診斷。陰道B超診斷CSP的準(zhǔn)確率高達(dá)84.6%，有望成為診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。endprint

當(dāng)前，CSP的主要治療方式有兩種：①手術(shù)治療；②藥物治療。在基層醫(yī)院缺乏設(shè)備及條件，所以尋找一種簡(jiǎn)單、方便、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法是基層醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和義務(wù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，單獨(dú)清宮術(shù)可能導(dǎo)致大出血手術(shù)失敗率達(dá)70%，子宮切除率達(dá)14.2%[8]。甲氨蝶呤局部注射后清宮可明顯減少大出血的發(fā)生，降低子宮切除率。

甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑，能阻斷DNA合成，干擾RNA和蛋白質(zhì)合成，作用于CSP患者使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻、增殖受抑制、胚胎發(fā)育停止進(jìn)而死亡。有報(bào)道顯示，超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤注入治療異位妊娠被廣泛應(yīng)用[9-10]。在超聲引導(dǎo)下局部甲氨蝶呤注射縮短藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)路徑，提高局部藥物濃度，減少全身用藥的副反應(yīng)。

綜上所述，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，盡量降低剖宮產(chǎn)率是防止CSP的重點(diǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后認(rèn)真縫合下段切口，保證峽部?jī)?nèi)膜層連續(xù)，防止內(nèi)膜缺損愈合，減少每次妊娠時(shí)受精卵異位種植，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史者，一旦確定妊娠，無論是否有陰道流血等癥狀，均因盡早行陰道超聲檢查，排除CSP，切忌盲目采取終止妊娠措施，同時(shí)積極推行安全有效的避孕方法是降低CSP發(fā)生率的有效途徑。對(duì)于基層醫(yī)院局部甲氨蝶呤注射治療CSP是一種微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、有效的治療措施。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 段潔，熊俊，方敏，等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在終止子宮瘢痕處妊娠中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007， 23（8）：635-636.

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[10] 柯鴻鷹.剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠的臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（24）：223-224.

（收稿日期：2014-07-15 本文編輯：李亞聰）endprint

當(dāng)前，CSP的主要治療方式有兩種：①手術(shù)治療；②藥物治療。在基層醫(yī)院缺乏設(shè)備及條件，所以尋找一種簡(jiǎn)單、方便、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法是基層醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和義務(wù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，單獨(dú)清宮術(shù)可能導(dǎo)致大出血手術(shù)失敗率達(dá)70%，子宮切除率達(dá)14.2%[8]。甲氨蝶呤局部注射后清宮可明顯減少大出血的發(fā)生，降低子宮切除率。

甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑，能阻斷DNA合成，干擾RNA和蛋白質(zhì)合成，作用于CSP患者使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻、增殖受抑制、胚胎發(fā)育停止進(jìn)而死亡。有報(bào)道顯示，超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤注入治療異位妊娠被廣泛應(yīng)用[9-10]。在超聲引導(dǎo)下局部甲氨蝶呤注射縮短藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)路徑，提高局部藥物濃度，減少全身用藥的副反應(yīng)。

綜上所述，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，盡量降低剖宮產(chǎn)率是防止CSP的重點(diǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后認(rèn)真縫合下段切口，保證峽部?jī)?nèi)膜層連續(xù)，防止內(nèi)膜缺損愈合，減少每次妊娠時(shí)受精卵異位種植，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史者，一旦確定妊娠，無論是否有陰道流血等癥狀，均因盡早行陰道超聲檢查，排除CSP，切忌盲目采取終止妊娠措施，同時(shí)積極推行安全有效的避孕方法是降低CSP發(fā)生率的有效途徑。對(duì)于基層醫(yī)院局部甲氨蝶呤注射治療CSP是一種微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、有效的治療措施。

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（收稿日期：2014-07-15 本文編輯：李亞聰）endprint

當(dāng)前，CSP的主要治療方式有兩種：①手術(shù)治療；②藥物治療。在基層醫(yī)院缺乏設(shè)備及條件，所以尋找一種簡(jiǎn)單、方便、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法是基層醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和義務(wù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，單獨(dú)清宮術(shù)可能導(dǎo)致大出血手術(shù)失敗率達(dá)70%，子宮切除率達(dá)14.2%[8]。甲氨蝶呤局部注射后清宮可明顯減少大出血的發(fā)生，降低子宮切除率。

甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑，能阻斷DNA合成，干擾RNA和蛋白質(zhì)合成，作用于CSP患者使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻、增殖受抑制、胚胎發(fā)育停止進(jìn)而死亡。有報(bào)道顯示，超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤注入治療異位妊娠被廣泛應(yīng)用[9-10]。在超聲引導(dǎo)下局部甲氨蝶呤注射縮短藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)路徑，提高局部藥物濃度，減少全身用藥的副反應(yīng)。

綜上所述，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，盡量降低剖宮產(chǎn)率是防止CSP的重點(diǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后認(rèn)真縫合下段切口，保證峽部?jī)?nèi)膜層連續(xù)，防止內(nèi)膜缺損愈合，減少每次妊娠時(shí)受精卵異位種植，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史者，一旦確定妊娠，無論是否有陰道流血等癥狀，均因盡早行陰道超聲檢查，排除CSP，切忌盲目采取終止妊娠措施，同時(shí)積極推行安全有效的避孕方法是降低CSP發(fā)生率的有效途徑。對(duì)于基層醫(yī)院局部甲氨蝶呤注射治療CSP是一種微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、有效的治療措施。

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[9] Seow KM，Huang LW，Lin YN，et al.Cesarean scar pregnancy：issue in management[J].Ultrasound Obstet Cynecol，2004，23（3）：247-253.

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