余 建

(長葛市人民醫(yī)院 骨科 河南 許昌 461500)

髕骨骨折是骨科常見骨折類型，近年來髕骨骨折的發(fā)生率也一直呈上升趨勢［1］。臨床中目前積極推廣微創(chuàng)治療理念，以微創(chuàng)小切口手術(shù)為代表的內(nèi)固定治療對髕骨骨折有較好效果，在臨床中已得到驗證。為研究微創(chuàng)小切口術(shù)式在閉合性橫行髕骨骨折中的應用價值，本文特選取閉合性橫行髕骨骨折患者25例作為研究對象，臨床治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月至2014年1月間在長葛市人民醫(yī)院進行治療的閉合性橫行髕骨骨折患者25例為研究對象進行回顧性分析，納入研究患者均符合臨床診斷標準，經(jīng)X 線片提示為閉合性橫行髕骨骨折，排除干擾因素，簽署治療同意書。25例患者中男性15例，女性10例，年齡18～57 歲，平均年齡(36.7±3.1)歲，受傷原因為交通傷、意外傷、墜落傷等，均屬閉合性骨折，左側(cè)受傷患者13例，右側(cè)受傷患者12例，受傷至手術(shù)時間4 h～5 d，平均(1.2±0.4)d。

1.2 治療方法 所有患者均實施微創(chuàng)小切口術(shù)式?；颊呷⊙雠P位，行硬膜外麻醉，患肢外展放置，近端綁扎氣囊止血帶。穿刺膝關(guān)節(jié)清除積血，并應用冰鹽水反復沖洗直至水呈清亮。雙手向上推擠髕骨云端，對合骨折端，應用C 臂機確認各方位關(guān)節(jié)面對合滿意后巾鉗暫時固定。在患者髕骨下極內(nèi)中、外中1/3 處做微創(chuàng)小切口(長度約1 cm)，屈膝30°～45°后將克氏針(直徑2.5 mm)穿過骨折端，并在針尖位置做2 個5 mm切口。導針引導鋼絲順小切口從髕底外側(cè)克氏針處切口進入，潛行于皮下，緊貼髕骨表面，做8 字交叉固定，在入口處匯合并旋緊打結(jié)。完成后檢查固定效果和膝關(guān)節(jié)活動情況，C 臂機確定骨折對位對線，確定良好后手術(shù)結(jié)束。需注意的是克氏針上下級各留8 mm，鋼絲結(jié)折彎壓于克氏針反折段前，縫合切口［2］。

術(shù)后將患者送回病房，抬高患肢并及早冰敷。應用抗生素，伴有腫脹患者采用20%甘露醇脫水治療。術(shù)后第1 天主動活動髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)與趾關(guān)節(jié)，第2 天做連續(xù)性被動運動，在30°范圍內(nèi)引導膝關(guān)節(jié)做被動活動，在醫(yī)護人員指導及防護措施下循序漸進增加后續(xù)負重和活動范圍，并逐步鍛煉膝關(guān)節(jié)主動屈伸功能。

1.3 評價指標 觀察并隨訪術(shù)后6 個月患者康復情況，治療效果評定以膝關(guān)節(jié)綜合功能評價，內(nèi)容包括疼痛、勞動能力、關(guān)節(jié)活動范圍、關(guān)節(jié)面復位等。疼痛與勞動能力評價:優(yōu):無痛且恢復正常;良:偶爾疼痛、勞動能力稍差;差:不符合以上兩種判定標準或惡化者。關(guān)節(jié)活動范圍評價:優(yōu):141°～150°;良:121°～140°;差:＜120°。關(guān)節(jié)面復位評價:優(yōu):解剖復位;良:錯位≤1 mm或裂隙≤2 mm;差:不符合以上兩種判定標準或惡化者。以優(yōu)+良為總優(yōu)良率。

2 結(jié)果

25例患者除2例因閉合復位困難轉(zhuǎn)切開復位內(nèi)固定手術(shù)外，其余均順利完成手術(shù)，成功率92.0%(23/25)，隨訪期間，骨折均順利愈合，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髕前組織粘連、關(guān)節(jié)脫位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和異物反應等嚴重并發(fā)癥，恢復情況良好。膝關(guān)節(jié)綜合功能評價情況見表1。

表1 膝關(guān)節(jié)綜合功能評價情況［n，(%)］

3 討論

髕骨作為膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，骨折的發(fā)生主要是受外力或股四頭肌突發(fā)劇烈收縮影響，以累及髕骨中1/3 較為常見，造成骨折近端移位。髕骨骨折的手術(shù)治療以最大限度恢復關(guān)節(jié)面平滑狀態(tài)為目標，避免因關(guān)節(jié)面不平整引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，通過內(nèi)固定、解剖復位恢復膝關(guān)節(jié)功能，避免關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髕前組織粘連、關(guān)節(jié)脫位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和異物反應等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，威脅患者膝關(guān)節(jié)康復［3］。與傳統(tǒng)切開復位術(shù)式相比，微創(chuàng)小切口術(shù)式治療閉合性橫行髕骨骨折有多重優(yōu)勢，總體來說為切口小、創(chuàng)傷小等特點。在手術(shù)過程中，應用C 臂機可全面且準確了解骨折復位情況，輔助小切口直視內(nèi)固定物牢固情況，術(shù)中無需剝離髕周軟組織，對髕前血管網(wǎng)損傷較小，有利于血管網(wǎng)滋養(yǎng)髕骨恢復，促進膝上、膝中、膝下恢復，在達到復位效果的同時最大限度降低損傷，集內(nèi)固定切開治療和小切口治療優(yōu)點于一身，且術(shù)后瘢痕小，恢復美觀［4］。不過需要注意的是，微創(chuàng)小切口術(shù)式對于粉碎性骨折、閉合復位治療效果較差，二者均需切開才能夠?qū)嵤┝己脧臀?，另外伴有肌腱斷裂和關(guān)節(jié)囊撕裂患者也必須切開充分暴露手術(shù)視野才能夠做好修復。

本次手術(shù)操作過程中，克氏針的打入盡量保持平行狀態(tài)，這主要是因為股四頭肌和髕骨之間的正反作用張力，如此操作有利于將髕骨表面張力分散于髕韌帶縱軸上，使關(guān)節(jié)屈功能得以更好恢復。不過考慮到鋼絲韌性較強，克氏針橫向位移可能性小，所以克氏針不保持絕對平行也可，但是需注意操作中謹慎仔細，以做好內(nèi)固定。從研究結(jié)果來看，手術(shù)成功23例患者未見嚴重并發(fā)癥，隨訪期間均恢復較好，證實了此種術(shù)式應用的優(yōu)越性與可行性。

綜上所述，微創(chuàng)小切口術(shù)式治療閉合性橫行髕骨骨折應用效果好，安全可靠，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復情況好，值得大力應用推廣。

［1］ 朱躍明，楊華，沈倫強，等.髕骨粉碎性骨折81例環(huán)扎加荷包雙道鋼絲固定治療效果分析［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2011，18(10):21.

［2］ 張惠茹，黃東，江奕恒，等.微創(chuàng)小切口術(shù)式治療閉合性橫行髕骨骨折的效果［J］.廣東醫(yī)學，2014，35(3):416-417.

［3］ 唐光耀，王開化.改良克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折68例療效觀察［J］.貴州醫(yī)藥，2011，35(7):635-636.

［4］ 葛建平.兩種內(nèi)固定方法在髕骨骨折中的臨床應用［J］.山西醫(yī)藥雜志(下半月)，2011，(2):118-119.