楊紅偉

(新鄉(xiāng)市婦幼保健院 婦科 河南 新鄉(xiāng) 453003)

先天性無陰道多因雙側(cè)苗勒管發(fā)育障礙(或尾端發(fā)育障礙)所致，臨床多表現(xiàn)為性交困難、原發(fā)性閉經(jīng)，大部分患者卵巢功能及體格、智力發(fā)育正常，第二性征與性心理典型。目前，陰道重建方法眾多，非手術(shù)方案在功能重建、解剖恢復(fù)上的成功率極低，故手術(shù)已成為了最佳治療方式。伴隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床諸多研究資料證實(shí)，腹膜代陰道成形術(shù)治療先天性無陰道臨床療效優(yōu)于腹腔鏡輔助回腸代陰道成形術(shù)，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量少［1］。為了深入探究腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)治療先天性無陰道的臨床效果，本文對(duì)新鄉(xiāng)市婦幼保健院近7年來收治的57例先天性無陰道患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新鄉(xiāng)市婦幼保健院2007年1月至2014年3月共收治的57例先天性無陰道患者，依據(jù)其手術(shù)治療方式，將其分為對(duì)照組(腹腔鏡輔助回腸代陰道成形術(shù))和觀察組(腹腔鏡腹膜代陰道成形術(shù))。實(shí)驗(yàn)組28例，年齡18～23 歲，平均(21.82±0.18)歲;已婚2例，未婚26例。對(duì)照組29例，年齡20～26 歲，平均(23.23±0.76)歲;已婚1例，未婚28例。兩組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①雌激素檢查提示各項(xiàng)指標(biāo)均正常，伴有原發(fā)閉經(jīng)癥狀;②常規(guī)婦科與超聲檢查提示大部分患者子宮形態(tài)異常(或僅存始基子宮);③外陰發(fā)育處于正常狀態(tài)，第二性征發(fā)育提示良好，染色體呈46XX;④既往有性生活要求者;⑤臨床資料齊全，均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腎臟、周期性腹痛、輸尿管疾病;②胸片、血液生化指標(biāo)、心電圖、脊柱側(cè)彎明顯異常;③腹部手術(shù)史。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 腹腔鏡腹膜代陰道成形術(shù):予以氣管插管全麻，并擇取膀胱截石位，行腹腔鏡探查，觀察始基子宮、雙側(cè)附件狀況，未出現(xiàn)始基子宮者確保陰道皺襞(厚約1.5 cm)橫貫于盆腔。同時(shí)，進(jìn)行盆底腹膜松弛程度探查，明確游離腹膜范圍、位置。然后于盆腔中部直腸、膀胱反折腹膜下注射腎上腺素(1∶1 000)，分離腹膜，并應(yīng)用單極電鉤，沿著雙側(cè)肌性結(jié)節(jié)狀的子宮間條索狀腹膜部位予以橫行切開處理，同時(shí)對(duì)盆腔腹膜作鈍銳性分離處理，順著膀胱兩側(cè)將前腹膜切開。采用相同方法進(jìn)行后腹膜片分離，并游離前后腹膜，促使其呈現(xiàn)H 狀。其次，于陰道前庭凹陷部位作橫行切開處理，鈍性分離膀胱直腸間隙，促使其呈穴道形(寬:2～3 指;長(zhǎng):8～10 cm)。于腹腔鏡引導(dǎo)下，將腹膜自腹腔順著穴道方位遞出，將腹膜片頂角縫合在陰道口前庭黏膜上，并于人工陰道頂端應(yīng)用可吸收線(2-0)作連續(xù)縫合處理，封閉頂端，間斷加固縫合切斷的之始基子宮與陰道板。最后進(jìn)行模具填塞，丁字帶固定處理。術(shù)后外陰沖洗，留取尿管3 d 左右，并予以抗生素治療。

1.4.2 腹腔鏡輔助回腸代陰道成形術(shù):麻醉方式與上述一致，待麻醉顯效后行腹腔鏡探查，明確回盲部后誘導(dǎo)右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺孔擴(kuò)大，直至2～3 cm，并通過該切口將回腸段拉出。于直視下進(jìn)行移植腸襻切取，留取腸系膜血管弓。待回腸端端完全吻合后將回腸、移植腸襻送至腹腔。于陰道前庭凹陷部位作橫行切開處理，鈍性分離膀胱直腸間隙，呈穴道形狀。然后，于腹腔鏡引導(dǎo)下將腹膜切開，予以腸襻遠(yuǎn)端游離處理，將其拉至人工陰道洞穴內(nèi)后間斷性縫合腸襻于前庭黏膜部位。最后，置入小號(hào)陰道模或進(jìn)行碘仿紗布填塞。術(shù)后，予以支持治療，留置尿管2 d 左右，擦洗外陰部。

1.5 觀察指標(biāo) ①觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況;②隨訪6～12 個(gè)月，觀察患者人工陰道長(zhǎng)寬度、口徑大小、彈性及陰道排液性質(zhì)、量等，應(yīng)用女性性功能指數(shù)量表(FSFI)，對(duì)兩組性生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行t 檢驗(yàn)，定性資料行χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期一般情況分析 兩組患者手術(shù)均成功，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期一般情況分析

2.2 兩組術(shù)后FSFI 評(píng)分比較 與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組性喚醒、性欲、性高潮、陰道潤(rùn)滑度、性交疼痛、性交滿意度評(píng)分及總分均無明顯變化(P ＞0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后FSFI 評(píng)分比較(±s)

表2 兩組術(shù)后FSFI 評(píng)分比較(±s)

組別 n 性喚醒 性欲 性高潮 陰道潤(rùn)滑度 性交疼痛 性交滿意度 總分實(shí)驗(yàn)組 28 4.1±0.2 4.6±0.1 4.0±0.1 4.3±0.1 4.3±0.2 4.6±0.1 26.7±0.9對(duì)照組 29 4.2±0.2 4.5±0.2 3.9±0.1 4.8±0.1 4.2±0.3 4.5±0.1 26.1±1.2 t 1.887 2.374 3.774 18.871 1.475 3.774 2.129 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

先天性無陰道主要表現(xiàn)為陰道缺如，多見于MRKH 綜合征，嚴(yán)重影響了人們的正常生活。臨床上該病多采用手術(shù)治療，常見于陰道成形術(shù)，其中腸管與腹膜代陰道成形術(shù)較為普遍。

有學(xué)者認(rèn)為，于人工陰道再造中，腹腔鏡輔助回腸代陰道成形術(shù)與腹腔鏡腹膜代陰道成形術(shù)均與患者生理需要吻合，人工陰道深度、長(zhǎng)度與正常水平接近，具有較高的性生活滿意度;而在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及費(fèi)用等方面，前者優(yōu)于后者，值得臨床借鑒［2］。本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用均優(yōu)于照組(P ＜0.05)，但人工陰道長(zhǎng)度、并發(fā)癥發(fā)生率及FSFI 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。上述結(jié)果說明兩種術(shù)式均安全可行，但腹腔鏡腹膜代陰道成形術(shù)術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較低，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［3］。究其根源，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是立足于陰道覆蓋物角度，腹膜屬于自體材料，血供較為豐富，滲透與吸收功能較強(qiáng)，同時(shí)具有良好的愈合能力，接觸面相對(duì)光滑，局部攣縮小。有學(xué)者通過進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)觀察表明，腹膜不僅具有創(chuàng)面覆蓋物的作用，同時(shí)可發(fā)揮纖維支架結(jié)構(gòu)作用，在雌激素影響下，術(shù)后前庭黏膜上皮順著該支架移行覆蓋［4］。而腸管代陰道成形移植物具有較小的壞死風(fēng)險(xiǎn)，腸管可選擇乙狀結(jié)腸或回腸，于盆腔內(nèi)具有較大的游離范圍，腸段范圍相對(duì)較廣，便于腸管吻合，成形后陰道存在收縮感;二是從術(shù)式上看，腹腔鏡輔助回腸代陰道成形術(shù)需通過腹部切口予以腸切除吻合，具有較大的創(chuàng)傷，術(shù)中出血量大，易發(fā)感染、腸吻合口漏、腹膜炎等并發(fā)癥［5］。而腹腔鏡腹膜代陰道成形術(shù)微創(chuàng)美觀，術(shù)中出血相對(duì)較少，且并發(fā)癥較少，具有較強(qiáng)的腹膜再生能力，鱗狀上皮化較易，與患者生理要求吻合［6］。

筆者以本文研究為依據(jù)，并綜合既往研究資料，認(rèn)為腹腔鏡腹膜代陰道成形術(shù)需要注意四個(gè)方面的內(nèi)容:一是必須要充分游離盆腔腹膜，確保陰道寬度、長(zhǎng)度充足，且具有一定的松緊度，避免影響腹膜血供;二是保證水壓法造穴進(jìn)針精準(zhǔn)，自外陰前庭中部進(jìn)行穿刺，進(jìn)而侵入直腸與尿道膀胱的間隙，穿刺針可選擇水平偏下方位，可預(yù)防膀胱與直腸;三是確保盆底腹膜縫合關(guān)閉牢靠，切斷保留的翼狀腹膜皺襞后下拉腹膜后縫合，重視陰道頂端加固，避免盆腔臟器脫垂;四是加強(qiáng)術(shù)后模具更換與人工陰道沖洗，確保沖洗徹底，積極預(yù)防感染［7］。

綜上所述，腹膜代陰道成形術(shù)在先天性無陰道治療中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床進(jìn)一步推廣。

［1］ 曹莉莉，徐惠成.腹腔鏡腹膜代陰道成形術(shù)和乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)治療先天性無陰道臨床療效比較［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，23(6):435-438.

［2］ 康志宏，郝敏.腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)21例臨床分析［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，23(8):707-709.

［3］ 唐素蓉，藤青芳，張曉丹.乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)治療先天性無陰道的療效分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，13(3):215-216.

［4］ 楊美英.需氧菌性陰道炎及其混合感染150例臨床特征觀察［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2013，22(6):884-885.

［5］ 彭海蘭.腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)的方法及臨床應(yīng)用效果［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，21(4):110-111.

［6］ 紀(jì)妹，史惠蓉，趙曌，等.改良腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)在先天性無陰道中的應(yīng)用［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，18(2):142-144.

［7］ 涂春華，蔡麗萍，劉絲蓀.全腹腔鏡乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)治療先天性無陰道11例臨床分析［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，32(8):862-864.