鄒 燕，劉東偉，劉章鎖

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科 河南鄭州 450052)

血管炎是臨床上老年人常見(jiàn)的自身免疫性疾病之一，可繼發(fā)于感染、惡性腫瘤以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等［1］;也可以是由不明原因的免疫系統(tǒng)紊亂而引起［2-3］，顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangitis，MPA)是國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)的一種原發(fā)性小血管炎，主要累及小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微小靜脈，是一種系統(tǒng)性、非肉芽腫性、壞死性、ANCA相關(guān)性小血管炎。文獻(xiàn)報(bào)道MPA發(fā)病率約十萬(wàn)分之一，男性稍多，發(fā)病年齡50歲左右［4］。肺是MPA受累的第二大器官，疾病進(jìn)展迅速，病情變化較快，也是影響患者預(yù)后的一個(gè)主要靶器官損害［5］。本研回顧分析2006年1月至2014年1月確診為MPA的56例患者肺損害的相關(guān)資料，以期發(fā)現(xiàn)MPA肺損害的臨床特點(diǎn)，為MPA的防治提供依據(jù)和思路。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象 2006年1月至2014年1月住院診治并門(mén)診隨診的MPA的患者56例，年齡34～72歲，平均年齡(60.3±8.5)歲，病程2～24 月，平均病程(9.8±5.9)月。MPA的診斷依據(jù) 1994年Chapel Hill會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)［6］:有神經(jīng)系統(tǒng)損害、肺部受累、腎臟受累、可觸性紫癜等多系統(tǒng)受累、ANCA陽(yáng)性、病理活檢符合診斷，并排除了肉芽腫性多血管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、嗜酸性粒細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病及過(guò)敏性紫癜、藥物、感染等造成的小血管炎。

1.2 研究方法 收集并分析56例患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查資料、治療及預(yù)后情況。包括胸部X線片或CT、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、24小時(shí)尿蛋白定量、腎功能、肝功能、心肌酶、抗核抗體、抗心磷脂抗體、血沉及C反應(yīng)蛋白等。應(yīng)用伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分(Birming-ham vasculitis activity score，BVAS)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)所有患者血管炎病情活動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以(±s)表示，不符合正態(tài)性檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示，定性資料的比較采用χ2檢驗(yàn)及趨勢(shì)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者血清學(xué)指標(biāo)情況 按照研究設(shè)計(jì)納入標(biāo)準(zhǔn)，本課題共納入56例患者，11例存在基礎(chǔ)疾病，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病7例，高血壓8例，糖尿病3例。MPA患者的實(shí)驗(yàn)室檢查，ESR、CRP升高，部分患者有貧血(男性Hb＜120 g/L，女性Hb＜110 g/L)、白細(xì)胞和血小板升高，C3和C4水平多正常。P-ANCA陽(yáng)性率和C-ANCA陽(yáng)性率分別為58.9%和18.7%。見(jiàn)表1。

2.1 呼吸系統(tǒng)受累情況 56例患者中共有31例患者存在肺部損害，占55.4%;其中27例(87.1%)表現(xiàn)為咳嗽、咯痰;23例(74.2%)存在胸悶氣短、活動(dòng)耐力下降;22.6%(7例)患者出現(xiàn)過(guò)咯血或痰中帶血，11例患者下肺可聞及濕啰音，9例可聞及Velcro啰音。

表1 患者血清學(xué)指標(biāo)情況［n，(%)］

2.3 胸部CT表現(xiàn) 本組患者肺部CT可見(jiàn)肺實(shí)變、磨玻璃樣改變、散在斑片影、纖維條狀及網(wǎng)格影、蜂窩狀改變、胸腔積液等影像學(xué)表現(xiàn)。依據(jù)伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分后分為疾病活動(dòng)組和病情穩(wěn)定組，分析顯示:疾病活動(dòng)組患者肺部CT表現(xiàn)為磨玻璃影和實(shí)變影比例顯著高于穩(wěn)定組患者(分別為47.1%vs 18.2%，χ2=4.810，P=0.033和23.5%vs 4.5%，χ2=6.635，P=0.010);疾病活動(dòng)組患者胸腔積液的發(fā)生比例亦顯著高于穩(wěn)定組患者(P＜0.05)，但胸膜增厚的發(fā)生率低于穩(wěn)定組患者(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 活動(dòng)組與穩(wěn)定組MPA的胸部CT表現(xiàn)［n，(%)］

3 討論

MPA屬于ANCA相關(guān)性小血管炎，原發(fā)性NACA相關(guān)性小血管炎是白種人較常見(jiàn)的一組自身免疫性疾病。長(zhǎng)期以來(lái)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界把它們視為少見(jiàn)病，可是自上世紀(jì)90年代廣泛開(kāi)展抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體檢測(cè)以來(lái)，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性小血管炎在我國(guó)并不少見(jiàn)，特別是其中的顯微鏡下多血管炎和肉芽腫性多血管炎，且有地域性差異，有自身發(fā)病特點(diǎn):在國(guó)外GPA和MPA的發(fā)病數(shù)幾乎相等［6］，而在國(guó)內(nèi)MPA的發(fā)病數(shù)約高于GPA7倍。在美國(guó)MPA患病率1∶100 000，平均發(fā)病年齡50歲，男女之比1.8∶1［7］，我國(guó)尚無(wú)患病率的流行病學(xué)資料。本組患者平均年齡為(60.3±8.5)歲，與MPA的多發(fā)年齡相符合，在臨床表現(xiàn)中，有ESR和CRP升高，這與疾病的活動(dòng)有關(guān)。此外，MPA最重要的實(shí)驗(yàn)檢查ANCA相關(guān)抗體，包括抗絲氨酸蛋白酶3(PR3-ANCA)和抗髓過(guò)氧化物酶抗體(MPO-ANCA)，該研究中納入的患者PANCA陽(yáng)性率和C-ANCA陽(yáng)性率分別為58.9%和18.7%，與既往的研究報(bào)道一致［8］。

MPA臨床表現(xiàn)復(fù)雜，損害多臟器。MPA與ANCA相關(guān)性小血管炎具有許多共同點(diǎn):累及小血管，即小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后小靜脈。肺臟是原發(fā)性小血管炎的常見(jiàn)受累器官之一。25%～55%的MPA患者可出現(xiàn)肺部受累，表現(xiàn)為咯血和肺泡出血、肺浸潤(rùn)、胸腔積液、肺水腫、炎癥和肺間質(zhì)纖維化［9］。肺臟經(jīng)典的臨床表現(xiàn)是肺毛細(xì)血管炎引起的彌漫性肺泡出血(diffuse alveolar hemorrhage，DAH)，見(jiàn)于 12%～55%的患者，肺泡出血常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是呼吸困難、咳嗽、咯血、胸膜炎性胸痛、貧血和低氧血癥。肺間質(zhì)纖維化是肺部受累的常見(jiàn)表現(xiàn)之一，甚至許多患者在確診幾個(gè)月到幾年前就出現(xiàn)，有的則在確診幾年后才出現(xiàn)。肺纖維化的預(yù)后較差，但免疫抑制劑的使用明顯改善了臨床表現(xiàn)，如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀，而影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，需與感染性肺炎、霉菌性肺炎、肺結(jié)核等疾病相鑒別。本研究中發(fā)現(xiàn)，該組患者中，肺部損害發(fā)生率為55.4%，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血或痰中帶血等，在CT表現(xiàn)上病變呈多樣化，疾病活動(dòng)組磨玻璃影、實(shí)變影、胸膜增厚和胸腔積液發(fā)生率高，這與國(guó)內(nèi)的研究報(bào)道一致［10-12］。

總之，本研究通過(guò)回顧性的方法，證實(shí)了肺部損害是顯微鏡下多血管炎的一個(gè)主要臨床表現(xiàn)，患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血或痰中帶血等癥狀及濕啰音體征，胸部CT的多樣化，主要與疾病的活動(dòng)有關(guān)，為臨床顯微鏡下多血管炎的防治提供了新的依據(jù)。

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