朱慶博，張 曉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科一 河南鄭州 450052)

不穩(wěn)定心絞痛的基本病理特點(diǎn)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性，易發(fā)生斑塊破裂，病情較復(fù)雜且進(jìn)展迅速，約10%～20%的患者會演變?yōu)榧毙孕募」Ｋ溃?］。過往針對不穩(wěn)定心絞痛的治療，阿司匹林與氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療方案一直占據(jù)主導(dǎo)的地位，但是由于部分患者存在CYP2C19基因的多態(tài)性，導(dǎo)致氯吡格雷抵抗或低反應(yīng)，使其治療效果下降。替格瑞洛是一種新型抗血小板藥物，不通過肝臟細(xì)胞色素P450酶的代謝，直接作用于二磷酸腺苷(ADP)受體 P2Y12［2］，作用可逆，起效迅速，不受 CYP2C19 基因多態(tài)性的影響，具有更穩(wěn)定的臨床療效。本研究通過比較替格瑞洛和氯吡格雷治療不穩(wěn)定心絞痛的療效，探討替格瑞洛在不穩(wěn)定心絞痛治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月至2014年4月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科治療的122例不穩(wěn)定型心絞痛患者作為觀察對象，不穩(wěn)定心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會、中華心血管病雜志編輯委員會聯(lián)合制定的《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》［3］。隨機(jī)將患者分為兩組，即觀察組和對照組，每組61例，觀察組男性35例，女性26例，年齡43～76歲，平均年齡(60.5±3.8)歲，病程1～74個(gè)月;對照組男性32例，女性29例，年齡45～78歲，平均年齡(62.7±4.1)歲，病程3～70個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有較好的可比性。排除標(biāo)準(zhǔn):重度高血壓、嚴(yán)重的肝腎功能異常、腦出血、惡性腫瘤、心梗病史、血小板減少、出血性疾病及其它嚴(yán)重疾病的患者。

1.2 治療方法 兩組患者均給予相同劑量阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類、β-阻滯劑、調(diào)脂藥等常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療。觀察組患者給予口服替格瑞洛治療，起始劑量為單次負(fù)荷2片(180 mg)，此后每次1片(90 mg)，每日2次;對照組給予氯吡格雷治療，劑量為每日1次，每次1片(75 mg)口服治療，共治療8周。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 療程結(jié)束后評估各組的臨床療效，參照《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)［4］:顯效，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少大于80%，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)恢復(fù)正常;有效，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，ST段改善大于50%，倒置T波變淺或由平坦轉(zhuǎn)為直立大于50%;無效，心絞痛發(fā)作次數(shù)和心電圖無顯著改善或病情加重?？傆行?［(顯效率+有效率)/總?cè)藬?shù)］×100%。嚴(yán)重出血標(biāo)準(zhǔn):顱內(nèi)出血或臨床可見出血(包括影像學(xué)診斷)，伴血紅蛋白濃度下降≥5 g/dL;小出血:臨床可見出血(包括影像學(xué)診斷)，伴血紅蛋白濃度下降3～5 g/dL;輕微出血:臨床可見出血(包括影像學(xué)診斷)，伴血紅蛋白濃度下降＜3 g/dL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心絞痛緩解程度比較 替格瑞洛治療組患者顯效率、總有效率大于氯吡格雷治療組，無效率小于氯吡格雷治療組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者心絞痛緩解程度比較(n，%)

2.2 兩組患者心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間比較 替格瑞洛治療組患者心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間均小于氯吡格雷治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間比較(±s)

表2 兩組患者心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間比較(±s)

組別 n 發(fā)作頻率/(次/周)持續(xù)時(shí)間/(min/次)治療前 治療后觀察組治療前 治療后61 5.1±1.6 2.4±1.2 7.2±2.4 3.5±1.6對照組 61 4.9±1.3 3.5±1.4 7.6±2.1 5.8±1.5 P 0.15 0.01 0.14 0.01

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 治療組患者不良事件(包括心血管性死亡、心肌梗死、卒中及出血)總發(fā)生率為14.75%(9/61)低于對照組19.67%(12/61)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

不穩(wěn)定心絞痛是介于慢性穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的一種臨床綜合征，其主要發(fā)病機(jī)制是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑表面的纖維斑塊破裂或者冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜受到損傷，使得血小板黏附、集聚、血管收縮，導(dǎo)致冠脈不同程度狹窄，供應(yīng)心肌的血液減少引起心絞痛癥狀［4］。在不穩(wěn)定心絞痛的治療中，抗血小板聚集藥物的應(yīng)用是基石，目前臨床上多采用氯吡格雷和阿司匹林雙聯(lián)抗血小板聚集的治療方案，但是氯吡格雷具有某些局限性:氯吡格雷發(fā)揮作用需要肝臟代謝酶―細(xì)胞色素P450酶的激活，因此其起效慢，容易導(dǎo)致缺血危險(xiǎn)的增加;與血小板受體的不可逆結(jié)合，導(dǎo)致了撤藥以后血小板功能恢復(fù)較慢［5］;存在廣泛的個(gè)體差異［6］，在某些患者中容易發(fā)生氯吡格雷抵抗。替格瑞洛于2011年7月被美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，它與氯比格雷等噻吩并吡啶類藥物不同，是一種可逆性的二磷酸腺苷受體拮抗劑，可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)，作為新型抗血小板聚集藥，它是一種不需肝臟激活的活性藥物，作用起效快，可以穩(wěn)定且顯著的降低血小板聚集率。

2009年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)年會上，一項(xiàng)頭對頭比較替格瑞洛與氯吡格雷在急性冠脈綜合征(ACS)中應(yīng)用的研究-PLATO(抑制血小板與患者轉(zhuǎn)歸)研究結(jié)果公布，引起廣泛關(guān)注。替格瑞洛在PLATO研究中體現(xiàn)出比氯吡格雷能更顯著的降低血管因素導(dǎo)致的死亡率、心肌梗死或卒中發(fā)生率，且不增加總的嚴(yán)重出血發(fā)生率，這一研究奠定了替格瑞洛在不穩(wěn)定心絞痛患者雙聯(lián)抗血小板治療新策略中的地位。2010年的Circulation雜志發(fā)表了關(guān)于氯吡格雷與替格瑞洛之間相互轉(zhuǎn)換的血小板聚集率抑制程度的RESPOND研究，其結(jié)果證實(shí)對于穩(wěn)定性冠心病的患者替格瑞洛能夠比高劑量氯吡格雷實(shí)現(xiàn)更強(qiáng)的血小板抑制，同時(shí)降低發(fā)生缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)［7］。本研究主要針對替格瑞洛和氯比格雷在不穩(wěn)定性心絞痛中的療效及安全性進(jìn)行對比，來分析替格瑞洛在不穩(wěn)定心絞痛中的應(yīng)用價(jià)值。

本研究共納入122例不穩(wěn)定心絞痛患者，部分患者有高血壓、糖尿病和高脂血癥，比較符合臨床患者的實(shí)際病情，有一定的代表性，研究發(fā)現(xiàn)替格瑞洛治療組不穩(wěn)定心絞痛患者顯效率和總有效率高于氯吡格雷治療組，且替格瑞洛治療后心絞痛的發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間均低于氯吡格雷治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明替格瑞洛可以明顯降低血小板聚集率，較氯吡格雷能更有效的控制不穩(wěn)定心絞痛。

兩組患者在主要心血管事件和出血風(fēng)險(xiǎn)的差異上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明替格瑞洛在對不穩(wěn)定心絞痛有更好的治療效果的同時(shí)，不增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性。

綜合本研究的各項(xiàng)結(jié)果提示，相對于氯吡格雷，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療不穩(wěn)定心絞痛具有更好的療效，能夠更好的預(yù)防心血管事件的發(fā)生，且安全性和耐受性均較好。但本研究樣本量較少，觀察時(shí)間較短，因此對于替格瑞洛治療不穩(wěn)定心絞痛的療效和安全性評價(jià)，仍需大樣本研究進(jìn)一步的證實(shí)。

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