趙東寧，周文科，袁亞敏，楊志剛，洪 波

(1.解放軍152醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南平頂山 467000;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院 神經(jīng)外科 河南新鄉(xiāng) 453100;3.上海長海醫(yī)院神經(jīng)外科 上海 200433)

西門子公司于2005年3月推出的DynaCT被稱為介入放射學(xué)歷史上具有里程碑意義的技術(shù)，在介入治療的各個(gè)領(lǐng)域得到推廣應(yīng)用。本文通過回顧長海醫(yī)院2011年6月至2013年6月收治的108例癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的病歷資料，研究總結(jié)DynaCT技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 病例資料 共108例患者，男76例，女32例，男性平均年齡59.2歲(29～83歲)，女性平均年齡60.0歲(42～77歲);大腦中動(dòng)脈狹窄54例，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄14例，基底動(dòng)脈狹窄22例，椎動(dòng)脈狹窄18例。收集圍手術(shù)期影像學(xué)資料和治療過程中DynaCT影像資料。

1.2 設(shè)備與參數(shù) 具備Dyna-CT功能的西門子Artis Zee血管造影系統(tǒng)(AX2IOM artis zee biplane angio suite with Dyna-CT)，C臂球管和平板探測(cè)器以患者頭部為圓心作旋轉(zhuǎn)采集，采集的數(shù)據(jù)傳到工作站進(jìn)行處理。參數(shù):①CT平掃樣圖像:20 s DR程序采集原始數(shù)據(jù)，工作站3D任務(wù)卡中的MPR模式多平面重建，常規(guī)層厚5～8 mm。CTA樣圖像:8 s DR程序采集原始數(shù)據(jù)，同時(shí)注入20～50%濃度造影劑，工作站3D任務(wù)卡中的MIP模式，常規(guī)層厚20～60 mm。②支架形態(tài)重建圖像:20 s DR程序采集原始數(shù)據(jù)，使用工作站3D任務(wù)卡中的Inspace Reconstruction選項(xiàng)，選擇支架周圍興趣區(qū)，用small菜單進(jìn)行二次重建，再經(jīng)多平面重建MPR，常規(guī)層厚5～8 mm，其獲得的CT樣圖像能清晰顯示支架輪廓和網(wǎng)絲，而如果需要觀察支架內(nèi)部情況則應(yīng)該選擇0.1～1 mm的薄層MIP重建圖像，并在橫斷位或縱位分析。

1.3 手術(shù)操作 患者均為平臥位，麻醉成功后Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，置入6F動(dòng)脈鞘，全身肝素化后行弓上大血管及全腦血管造影。調(diào)整造影臺(tái)使患者頭部位于C臂旋轉(zhuǎn)的圓心，設(shè)置造影劑高壓注射參數(shù)及選擇DyanCT掃描程序，C臂圍繞患者頭部旋轉(zhuǎn)采集數(shù)據(jù)后重建圖像3DRA和類CTA圖像。Guiding導(dǎo)管就位后，交換導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管越過狹窄遠(yuǎn)端，撤微導(dǎo)管，交換Gateway球囊至狹窄部位，緩慢充盈球囊(壓力6～10 atm)。泄球囊后造影，撤球囊將支架沿交換導(dǎo)絲輸送到狹窄部位，固定推送桿并緩慢后撤外鞘釋放支架。DyanCT掃描重建支架圖像了解支架打開后形態(tài)，并同時(shí)獲得CT平掃樣圖像判斷有無顱內(nèi)出血等。如支架形態(tài)不滿意則輸送球囊穿過支架進(jìn)行后擴(kuò)，形態(tài)滿意后結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

108例患者共成功置入107枚支架，手術(shù)成功率為98%。因采用全麻，掃描時(shí)患者未發(fā)生移動(dòng)，DynaCT圖像重建率100%，通過兩名神經(jīng)介入醫(yī)生閱片，DynaCT重建的CT平掃樣圖像對(duì)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等并發(fā)癥敏感率達(dá)到100%，但有4例懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后復(fù)查多層CT證實(shí)為陰性，考慮為少量造影劑透過血腦屏障，特異性95%;106例患者重建類CTA樣圖像測(cè)量血管管腔大小結(jié)果與DSA基本一致，測(cè)量誤差為≤0.5 mm，并能夠觀察狹窄部位細(xì)節(jié);106例患者支架置入后進(jìn)行DyanCT掃描重建，支架重建率100%，通過兩名神經(jīng)介入醫(yī)生閱片對(duì)Apollo、enterprise、wingspan、solitaire 等多種支架可視率達(dá)到100%，可視性滿足臨床需要，其中26例患者支架置入后支架形態(tài)不滿意，通過球囊后擴(kuò)再次成形。

3 討論

成功的支架介入治療取決于對(duì)局部血管結(jié)構(gòu)和病變形態(tài)結(jié)構(gòu)的清晰了解、介入治療器械是否準(zhǔn)確放置及是否達(dá)到最佳工作形態(tài)、血管病變區(qū)和周圍組織關(guān)系的辨識(shí)(如骨骼標(biāo)志等)、術(shù)中是否能夠及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(如出血、血栓形成等)等。傳統(tǒng)的做法將患者轉(zhuǎn)至CT室進(jìn)行檢查獲得這些信息，再將患者轉(zhuǎn)至手術(shù)室繼續(xù)手術(shù)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力且增加手術(shù)危險(xiǎn)性［1-2］。本研究發(fā)現(xiàn)DynaCT重建的CT平掃樣圖像對(duì)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等并發(fā)癥敏感率達(dá)到100%，在3 min內(nèi)即可在床旁及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無并發(fā)癥，縮短反應(yīng)時(shí)間，減輕并發(fā)癥后果。

雖然在圖像質(zhì)量上，CT平掃樣DynaCT圖像較多層螺旋CT仍有不足，另外由于術(shù)中應(yīng)用造影劑，凡是血運(yùn)密集的位置其造影劑濃度較大，如脈絡(luò)叢、顱底硬膜反折處、大腦鐮、小腦幕等位置在DynaCT圖像上也表現(xiàn)為高密度影，容易誤以為出血，但有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以通過雙側(cè)對(duì)比等方法判斷顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。圖1為1例患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的CT影像對(duì)比，經(jīng)及時(shí)和恰當(dāng)?shù)奶幹煤竽X出血量未增加。

圖1 手術(shù)前、中、后顱腦CT平掃圖像對(duì)比

可視性是影響支架輸送、釋放、成形的重要因素，一直以來顱內(nèi)支架的可視性問題困擾著神經(jīng)介入醫(yī)生。由于顱內(nèi)支架不同于顱外支架和冠脈支架，其設(shè)計(jì)針對(duì)顱內(nèi)血管直徑小、走行迂曲、壁很薄的解剖特點(diǎn)，要求具備尺寸小、柔順性高、可跟蹤性佳、徑向支撐力更好，因此其金屬編織網(wǎng)絲較其他支架更細(xì)，這就更加限制了普通透視下支架的可視程度。雖然受限于掃描速度比多層CT慢和數(shù)據(jù)量較多層CT少，DynaCT的重建效果仍不及MSCT，但是在高對(duì)比度的情況下DynaCT的平板探測(cè)器空間分辨率仍可以達(dá)到100～200 μm。而目前常用的顱內(nèi)血管支架的編織金屬絲直徑約為60～120 μm，雖然略小于DynaCT的平板探測(cè)器像素，但是在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)DynaCT可清晰地顯示支架置入后支架貼壁和網(wǎng)絲的展開情況、支架在彎曲的血管中有無kink、扭曲等，甚至包括支架編織結(jié)構(gòu)，見圖2。

圖2 重建wingspan支架置入后DyanCT圖像表現(xiàn)

在DyanCT所成的3D血管圖像測(cè)量血管狹窄方面，Yamura等［3］利用狹窄血管模型對(duì)其準(zhǔn)確性進(jìn)行定量評(píng)價(jià)后認(rèn)為DyanCT對(duì)血管直徑的測(cè)量可靠。較二維DSA造影只能沿前后、左右兩個(gè)軸位來觀察血管來說，DynaCT圖像可以從空間任意體位任意角度來觀察血管情況，對(duì)于血管狹窄部位斑塊性質(zhì)、有無夾層、有無穿支血管、局部有無動(dòng)脈瘤的判斷比DSA優(yōu)越。Moskowitz等［4］即用DynaCT研究了支架內(nèi)再狹窄，發(fā)現(xiàn)是支架內(nèi)軟組織增生導(dǎo)致了狹窄。圖3為1例左側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄患者，從DyanCT圖像中可見到狹窄處斑塊表現(xiàn)為低密度(細(xì)箭頭)，斑塊中的鈣化表現(xiàn)為高密度(粗箭頭)。

圖3 VA重度狹窄患者DyanCT圖像表現(xiàn)

DyanCT誕生的初衷是為解決將CT設(shè)備與DSA相結(jié)合的問題，使醫(yī)生在床旁即能明確血管病變區(qū)和周圍組織關(guān)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦出血等并發(fā)癥，但是隨著臨床實(shí)際應(yīng)用的不斷開拓，DyanCT在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)中的應(yīng)用得到了快速發(fā)展。相信隨著掃描技術(shù)、圖像重建軟件技術(shù)和偽影消除技術(shù)等相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步，DyanCT將可以進(jìn)一步降低手術(shù)難度，幫助醫(yī)生提高手術(shù)效率，使更多患者受益。

［1］Turk A S，Rowley H A，Niemann D B，et al.CT angiographic appearance of in-stent restenosis of intracranial arteries treated with the Wingspan stent［J］.AJNR，2007，28(9):1752-1754.

［2］Heran N S，Song J K，Namba K，et al.The utility of DynaCT in neuroendo vascular procedures［J］.AJNR，2006，27(2):330-332.

［3］Yamura M，Hirai I，Korogi Y，et al.Quantitative evaluation of measurement accuracy for three-dimensional angiography system usingvarious phantoms［J］.Radiat Med，2005，23(3):175-181.

［4］Moskowitz S I，Kelly M E，Haynes J，et al.DynaCT evaluation of instent restenosis following Wingspan stenting of intracranial stenosis［J］.Neurointerv Surg，2010，4(1):2-5.