劉勇++++++繆文強

[摘要] 目的 探討AtriCure雙極射頻消融治療風濕性心臟病合并房顫的臨床效果。 方法 將2009年6月～2011年1月收治的37例風濕性心臟病合并房顫患者按不同手術方式分成兩組，選取心臟手術同期行AtriCure雙極射頻消融16例為觀察組，行常規(guī)換瓣置換術的21例為對照組，比較兩組治療前后的心功能變化情況。 結果 觀察組中13例房顫好轉，3例房顫治療失敗。觀察組術后1年的心功能改善情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。 結論 AtriCure雙極射頻消融治療風濕性心臟病合并房顫有效。

[關鍵詞] 雙極射頻消融；房顫； 風濕性心臟病

[中圖分類號] R541.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（b）-0047-03

房顫（atrial fibrillation，AF）是最常見的持續(xù)性心律失常，AF往往導致心跳增快而且絕對不整齊，還會引發(fā)心力衰竭或出現(xiàn)血栓導致腦卒中，因此治療AF有著確實的意義。其治療方法有藥物治療、直流電復率、心內科導管消融、射頻消融改良迷宮手術等，各種治療方法均有一定的局限，電復律、藥物復律治療AF有一定的適應證，只對新發(fā)的孤立性AF效果較好，然而線性消融術同樣操作復雜，成功率太低，臨床療效不滿意，既往外科手術治療（以迷宮-Ⅲ為代表）雖然轉復率較高，但創(chuàng)傷較大，患者難以接受。術中同期射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）改良迷宮手術治療AF廣泛應用于臨床，可發(fā)揮直視下RFA手術時間短、風險低、并發(fā)癥少、復發(fā)率低、較快改善病情及一期手術而不需要再次手術等優(yōu)點，因此，本科采用術中同期射頻消融改良迷宮手術為16例風濕性心臟?。╮heumatic heart disease，RHD）合并AF患者施行手術，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2011年1月在本院就診，診斷為RHD合并AF且需行換瓣手術的患者16例，作為觀察組，其中男5例，女11例；年齡39～61歲，平均（47.6±6.3）歲；所有患者均簽字同意接受RFA治療。選取同時期在本院診斷為RHD合并AF且僅行換瓣手術的患者21例，作為對照組，其中男7例，女14例；年齡42～65歲，平均（49.8±7.1）歲。排除標準：術前心功能Ⅳ級及合并肝、腎功能受損且手術中主動脈阻斷時間較長患者。兩組患者的年齡、性別、病程和病情發(fā)展差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 操作方法

1.2.1 觀察組手術方法 開胸及建立體外循環(huán)，依次切開皮膚，皮下組織，鋸開胸骨，骨蠟止血，撐開胸骨，剪開心包懸吊于胸骨外的軟組織，游離上下腔套阻斷帶。在升主動脈用2-0插管線縫荷包，以備主動脈及灌注插管，分別行主動脈插管，上、下腔管，建立體外循環(huán)，充分游離4根肺靜脈。分離右側肺靜脈，做右側肺靜脈的環(huán)狀消融線，如肺靜脈粗大，可分別做右上及右下肺靜脈的單獨隔離。切斷Marshall韌帶。分離左側肺靜脈，做左側肺靜脈的環(huán)狀消融線，如肺靜脈粗大，可分別做左上及左下肺靜脈的單獨隔離。切除左心耳，做左心耳與左上肺靜脈間的消融線，縫閉左心耳殘端。做房間溝切口，暴露左房腔。經房間溝切口，在左心房后壁做右側和左側肺靜脈消融環(huán)的連線。經房間溝切口，做右下肺靜脈至二尖瓣環(huán)的消融線，注意距離二尖瓣環(huán)處留約1 cm，以免傷及冠狀動脈回旋支。用消融鉗夾起保留的1 cm心內膜進行消融，使右肺靜脈至二尖瓣的消融線完整（圖1）。射頻消融完畢后，按常規(guī)行二尖瓣和（或）主動脈瓣置換術。

A

B

C

D

E

A.分離右肺靜脈，做右肺靜脈隔離；B.分離左肺靜脈，做左肺靜脈隔離；C.切除左心耳，做左心耳與左上肺靜脈間的消融線；D.做房間溝切口，暴露左房腔；E.經房間溝切口，做右下肺靜脈至二尖瓣環(huán)的消融線

圖1 觀察組射頻消融手術方法

1.2.2 對照組手術方法 按上述方法建立體外循環(huán)后直接常規(guī)行二尖瓣和（或）主動脈瓣置換術。

1.3 指標觀察

心功能分級主要是根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為4級，采用美國紐約心臟病學會（NYHA）1928年提出的一項分級方案。I級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀；Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，體力活動后加重。按NYHA分級分別設為1、2、3、4分，進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進行處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組中，16例術后均為竇性心律，其中13維持竇性心律為好轉，3例因竇性心律復轉為房顫心律而宣告治療失敗（無穿孔、出血等術后并發(fā)癥，無房室阻滯及各種心律失常，無死亡病例出現(xiàn)）。對照組21例患者術后均為房顫心律。觀察組術后1年的縮短分數(shù)、射血分數(shù)、心指數(shù)和心功能分數(shù)均有不同程度的改善，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組術后1年心功能變化情況的比較（x±s）

3 討論

隨著AtriCure雙極射頻消融技術的發(fā)明和運用，使傳統(tǒng)的復雜迷宮手術變得較為簡單，損傷減少，并發(fā)癥減少，國內已有近5年歷史。對器質性心臟病合并房顫患者手術治療的治愈率的統(tǒng)計認為該治療方法有效，在心功能、活動耐量等多方面指標均有不同程度的改善，挽救了大量患者的生命，提高了患者的生存質量。

傳統(tǒng)迷宮切開手術治療的切開、縫合方法復雜，且失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]，但目前臨床用的AtriCure雙極射頻消融技術有效避免了上述的損傷及操作過程，有文獻[2]報道，術后僅恢復竇性心律的患者左心房才能縮小，心律規(guī)則使患者的血流動力學穩(wěn)定，緩解并改善左心室射血分數(shù)，降低左房負荷，同時左房的逐漸回縮至適應左室大小，對左室回血形成良性促進作用，彼此形成一個良性循環(huán)，進一步減少腦栓塞、肢體栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生存質量。

AF 是臨床上最常見的心律失常，其對患者長期的危害在于易引起心悸、不適和焦慮感覺，影響其血流動力學，引起血栓栓塞，降低心排血量。一旦發(fā)生血栓脫落甚至引起動脈系統(tǒng)的梗塞，導致梗塞部位的缺血、壞死，因此在行瓣膜置換的同時行RFA手術對于患者是受益明顯的[3]。本研究采用的 AtriCure 雙極射頻消融治療AF的方法已越來越受到臨床工作者的青睞，主要是因其具有手術操作方法簡便，可快速、有效地產生心房的透壁損傷，又可避免心臟的副損傷等諸多優(yōu)點[4-5]。有研究認為，行射頻消融手術的患者術后1個月 86.7%維持竇性心律，術后6個月～3年 80.0 %維持竇性心律，術后患者心功能較術前明顯改善[6-7]。心功能分級是術后早期死亡的獨立預測因素，對手術效果的評價有重要意義。

對于AtriCure雙極射頻消融治療AF失敗率的患者分析其原因如下：AF的病史越長，失敗率越高。有學者認為，房顫的病變過程就是心房電重構的過程，致使心房不應期越短，折返回路越小，越難以徹底打斷心房內所有折返回路[8-11]。左心房越大，失敗率越高。有研究認為，術前左心房內徑>56.25 mm者心率復轉可能性明顯增高，因此對于此類病史長、心房大、心功能差的患者需要謹慎，竇性心律恢復的可能性低[12-13]。

綜上所述，雙極射頻消融治療RHD合并AF具有便捷、簡單、安全可靠及預后好等優(yōu)點，有利于保護心肌，易于操作推廣，具有較好的臨床實用價值。

[參考文獻]

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[11] 陳拿拉.機械瓣膜術治療風濕性心臟病合并心房顫動的術后護理[J].當代醫(yī)學，2014，20（12）：103-104.

[12] 張大國，劉秀倫，劉小斌，等.瓣膜置換術中直視雙極射頻消融治療風濕性心臟病心房纖顫70例[J].中華胸心血管外科雜志，2011， 27（3）：180-181.

[13] Myrdko T，Sniezek-Maciejewska M，Rudziński P，et al.Efficacy of intra-operative radiofrequency ablation in patients with permanent atrial fibrillation undergoing concomitant mitral valve replacement[J].Kardiol Pol，2008，66（9）：932-938.

（收稿日期：2014-08-21 本文編輯：許俊琴）

傳統(tǒng)迷宮切開手術治療的切開、縫合方法復雜，且失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]，但目前臨床用的AtriCure雙極射頻消融技術有效避免了上述的損傷及操作過程，有文獻[2]報道，術后僅恢復竇性心律的患者左心房才能縮小，心律規(guī)則使患者的血流動力學穩(wěn)定，緩解并改善左心室射血分數(shù)，降低左房負荷，同時左房的逐漸回縮至適應左室大小，對左室回血形成良性促進作用，彼此形成一個良性循環(huán)，進一步減少腦栓塞、肢體栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生存質量。

AF 是臨床上最常見的心律失常，其對患者長期的危害在于易引起心悸、不適和焦慮感覺，影響其血流動力學，引起血栓栓塞，降低心排血量。一旦發(fā)生血栓脫落甚至引起動脈系統(tǒng)的梗塞，導致梗塞部位的缺血、壞死，因此在行瓣膜置換的同時行RFA手術對于患者是受益明顯的[3]。本研究采用的 AtriCure 雙極射頻消融治療AF的方法已越來越受到臨床工作者的青睞，主要是因其具有手術操作方法簡便，可快速、有效地產生心房的透壁損傷，又可避免心臟的副損傷等諸多優(yōu)點[4-5]。有研究認為，行射頻消融手術的患者術后1個月 86.7%維持竇性心律，術后6個月～3年 80.0 %維持竇性心律，術后患者心功能較術前明顯改善[6-7]。心功能分級是術后早期死亡的獨立預測因素，對手術效果的評價有重要意義。

對于AtriCure雙極射頻消融治療AF失敗率的患者分析其原因如下：AF的病史越長，失敗率越高。有學者認為，房顫的病變過程就是心房電重構的過程，致使心房不應期越短，折返回路越小，越難以徹底打斷心房內所有折返回路[8-11]。左心房越大，失敗率越高。有研究認為，術前左心房內徑>56.25 mm者心率復轉可能性明顯增高，因此對于此類病史長、心房大、心功能差的患者需要謹慎，竇性心律恢復的可能性低[12-13]。

綜上所述，雙極射頻消融治療RHD合并AF具有便捷、簡單、安全可靠及預后好等優(yōu)點，有利于保護心肌，易于操作推廣，具有較好的臨床實用價值。

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[13] Myrdko T，Sniezek-Maciejewska M，Rudziński P，et al.Efficacy of intra-operative radiofrequency ablation in patients with permanent atrial fibrillation undergoing concomitant mitral valve replacement[J].Kardiol Pol，2008，66（9）：932-938.

（收稿日期：2014-08-21 本文編輯：許俊琴）

傳統(tǒng)迷宮切開手術治療的切開、縫合方法復雜，且失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]，但目前臨床用的AtriCure雙極射頻消融技術有效避免了上述的損傷及操作過程，有文獻[2]報道，術后僅恢復竇性心律的患者左心房才能縮小，心律規(guī)則使患者的血流動力學穩(wěn)定，緩解并改善左心室射血分數(shù)，降低左房負荷，同時左房的逐漸回縮至適應左室大小，對左室回血形成良性促進作用，彼此形成一個良性循環(huán)，進一步減少腦栓塞、肢體栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生存質量。

AF 是臨床上最常見的心律失常，其對患者長期的危害在于易引起心悸、不適和焦慮感覺，影響其血流動力學，引起血栓栓塞，降低心排血量。一旦發(fā)生血栓脫落甚至引起動脈系統(tǒng)的梗塞，導致梗塞部位的缺血、壞死，因此在行瓣膜置換的同時行RFA手術對于患者是受益明顯的[3]。本研究采用的 AtriCure 雙極射頻消融治療AF的方法已越來越受到臨床工作者的青睞，主要是因其具有手術操作方法簡便，可快速、有效地產生心房的透壁損傷，又可避免心臟的副損傷等諸多優(yōu)點[4-5]。有研究認為，行射頻消融手術的患者術后1個月 86.7%維持竇性心律，術后6個月～3年 80.0 %維持竇性心律，術后患者心功能較術前明顯改善[6-7]。心功能分級是術后早期死亡的獨立預測因素，對手術效果的評價有重要意義。

對于AtriCure雙極射頻消融治療AF失敗率的患者分析其原因如下：AF的病史越長，失敗率越高。有學者認為，房顫的病變過程就是心房電重構的過程，致使心房不應期越短，折返回路越小，越難以徹底打斷心房內所有折返回路[8-11]。左心房越大，失敗率越高。有研究認為，術前左心房內徑>56.25 mm者心率復轉可能性明顯增高，因此對于此類病史長、心房大、心功能差的患者需要謹慎，竇性心律恢復的可能性低[12-13]。

綜上所述，雙極射頻消融治療RHD合并AF具有便捷、簡單、安全可靠及預后好等優(yōu)點，有利于保護心肌，易于操作推廣，具有較好的臨床實用價值。

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[5] Deedwania P，Huang GW.An evidence-based review of apixaban and its potential in the prevention of stroke in patients with atrial fibrillation[J].Core Evid，2012，7：49-59.

[6] Bogachev-Prokophiev A，Zheleznev S，Romanov A，et al.Ablation for atrial fibrillation during mitral valve surgery：1-year results through continuous subcutaneous monitoring[J].Intract Cardiovasc Thorac Surg，2012，15（1）：37-41.

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[9] 宗其梅，黃衛(wèi)斌.心房顫動射頻消融術中轉為規(guī)則房速的機制[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（13）：156-158.

[10] 王建.射頻消融術并發(fā)急性心包填塞5例[J].實用醫(yī)藥，2013，30（5）：438.

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[12] 張大國，劉秀倫，劉小斌，等.瓣膜置換術中直視雙極射頻消融治療風濕性心臟病心房纖顫70例[J].中華胸心血管外科雜志，2011， 27（3）：180-181.

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（收稿日期：2014-08-21 本文編輯：許俊琴）