劉永剛

[摘要] 目的 分析討論喉氣管狹窄的手術(shù)治療臨床預(yù)后。 方法 選取于該院治療的80例喉氣管狹窄患者進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)患者的手術(shù)治療做出了探討。 結(jié)果 經(jīng)治療，80例患者中74例患者治愈，治療總有效率為92.5%。患者在進(jìn)行手術(shù)后，擴(kuò)張子放置時(shí)間平均為14.6 d，拔管時(shí)間平均為82.3 d。 結(jié)論 對(duì)喉氣管狹窄患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)經(jīng)采取不同手術(shù)方法，使患者獲得確切療效。進(jìn)而達(dá)到重新建立喉氣管支架，及清除創(chuàng)面的目的，具有重要臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 喉氣管狹窄；手術(shù)治療；臨床預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R76 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）06（c）-0101-02

對(duì)于喉氣管狹窄這種疾病而言，在進(jìn)行臨床診治時(shí)，其存在多種問(wèn)題，其中，以拔管時(shí)間較長(zhǎng)為主[1]。喉氣管狹窄的治療成功率較低，患者通常需要進(jìn)行多次手術(shù)治療，對(duì)其正常生活和工作，均造成了嚴(yán)重不良影響。為分析討論喉氣管狹窄的手術(shù)治療臨床預(yù)后，現(xiàn)分析2012年2月—2013年2月間該院收治的80例喉氣管狹窄患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的80例喉氣管狹窄患者中，有男39例，女41例，患者的年齡為9.7～74.5歲，平均年齡為29.2歲。經(jīng)入院診斷詢問(wèn)，25患者自述為有過(guò)手術(shù)治療史，大致手術(shù)有反復(fù)擴(kuò)張術(shù)，聲帶外展術(shù)、喉氣管成形術(shù)，T型管擴(kuò)張術(shù)和喉模擴(kuò)張術(shù)等。患者的病變?cè)蛑校?2例為外傷，22例為醫(yī)源性，4例為化學(xué)燒傷，3例為感染，9例為原因不明。外傷中包括5例車禍，7例刎頸，12例轆轤柄打傷，4例鋼絲勒傷，12例踢傷和摔傷。醫(yī)源性包括2例甲狀腺手術(shù)，3例氣管切開(kāi)，7例氣管插管，10例喉手術(shù)?；颊叩莫M窄部位中，19例為聲門上區(qū)聲門區(qū)，31例為聲門區(qū)，18例為聲門區(qū)聲門下區(qū)，7例為聲門下區(qū)，5例為氣管。從患者骨架損傷來(lái)看，14例為甲狀軟骨，6例為環(huán)狀軟骨，5例為氣管，6例為甲狀軟骨環(huán)狀軟骨，5例環(huán)狀軟骨氣管，4例甲狀軟骨環(huán)狀軟骨氣管，40例骨架無(wú)損傷。

1.2 方法

治療采用手術(shù)的方式來(lái)實(shí)施，手術(shù)方案主要考慮到兩個(gè)方面，分別為患者病發(fā)部位、病患喉管狹窄程度。因此在治療過(guò)程中，①對(duì)于4例聲上區(qū)合并有下咽食管狹窄的患者治療，應(yīng)該先針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行治療，將下咽食管狹窄有效整復(fù)之后，觀察患者營(yíng)養(yǎng)狀況，營(yíng)養(yǎng)得到顯著改善時(shí)，再展開(kāi)二次手術(shù)，二次手術(shù)主要整復(fù)患者的喉狹窄部位，如果是喉狹窄病變區(qū)域不夠嚴(yán)重的患者，那么可以在喉鏡的輔助下，采用激光整復(fù)治療來(lái)進(jìn)行恢復(fù)。②在所有患者中，10例聲門上區(qū)患者有會(huì)厭根部撕脫的情況存在，或者是有喉體下垂的情況存在，均是因外傷導(dǎo)致，那么在手術(shù)治療過(guò)程中主要進(jìn)行瘢痕切除治療，對(duì)患者喉體到會(huì)厭之間瘢痕進(jìn)行有效切除；在切除過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)患者此種組織過(guò)于臃腫造成切除難度，那么應(yīng)該選用V形切除的方法來(lái)達(dá)到有效切除的目的，在手術(shù)過(guò)程中并將患者的喉體進(jìn)行上提，然后將其固定在舌骨區(qū)域。③在治療過(guò)程中，對(duì)于聲門區(qū)狹窄程度嚴(yán)重的患者治療，那么則及時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備，有必要的前提下可以實(shí)施喉裂開(kāi)術(shù)，粘膜下切除瘢痕。如喉內(nèi)粘膜缺損過(guò)大，則采用胸骨舌骨肌筋膜瓣，及勁闊肌皮瓣，進(jìn)行覆蓋創(chuàng)面。如一側(cè)杓狀軟骨固定，則對(duì)此杓狀軟骨，進(jìn)行切除。而對(duì)于部分患者的喉腔來(lái)看，運(yùn)用上述方法仍改善不了喉腔狹窄，那么可以考慮縫合治療，將一側(cè)胸骨舌骨肌，和同側(cè)胸鎖乳突肌縫合，同側(cè)胸鎖乳突肌具有張力，依靠張力作用可以將喉腔拉開(kāi)，將喉腔拉開(kāi)后，采取會(huì)厭下移法來(lái)有效擴(kuò)大喉前壁；在該組80例患者中，對(duì)40例患者施于了會(huì)厭下移整復(fù)治療，在這40例患者中，有23例患者并發(fā)有甲狀軟骨骨折，考慮到是骨折類并發(fā)癥，在治療過(guò)程中應(yīng)酌情進(jìn)行手術(shù)，將軟骨內(nèi)外部分瘢痕和接力肌有效切除之后，仍然要對(duì)患者的喉腔進(jìn)行擴(kuò)大，再給患者制作新喉支架，支架制作則考慮使用未切除的部分瘢痕，以及胸骨舌骨肌來(lái)制作支架，并可以利用后者肌筋膜來(lái)對(duì)患者的創(chuàng)面展開(kāi)有效修復(fù)。④19例患者合并有軟骨弓骨折現(xiàn)象，且為嚴(yán)重骨折，在手術(shù)治療過(guò)程中，要對(duì)患者的環(huán)狀軟骨弓進(jìn)行部分切除，并要將其周圍瘢痕切除，在切除的這個(gè)區(qū)域位置，應(yīng)將其上下粘膜創(chuàng)緣進(jìn)行縫合；其次，對(duì)環(huán)狀軟骨板，及喉返神經(jīng)，應(yīng)注意保護(hù)，例如，患者的環(huán)狀軟骨骨架比較完整，那么可以考慮把此軟骨裂開(kāi)，選擇正中處裂開(kāi)，在粘膜的下方位置可以考慮切除掉周圍瘢痕，用胸骨舌骨筋來(lái)對(duì)此處創(chuàng)面進(jìn)行有效修整，然后將雙側(cè)胸骨舌骨肌縫合，從而來(lái)達(dá)到關(guān)閉環(huán)狀軟骨弓的目的。⑤在質(zhì)量過(guò)程中詳細(xì)觀察患者氣管狹窄情況，如果狹窄程度嚴(yán)重，或者有嚴(yán)重閉鎖，加之范圍局限因素，那么可以考慮使用楔形切除術(shù)治療，從而達(dá)到對(duì)端吻合的治療目的；其次，如果患者的狹窄段>20 mm，使用楔形切除吻合術(shù)治療后，很容易造成患者的氣管發(fā)生成角畸形，這樣的現(xiàn)象對(duì)拔管有很不利的影響，那么避免這種情況的措施為行環(huán)截狹窄段氣管，后行吻合術(shù)；若采取其他方式，也可以將患者的頸部皮膚往內(nèi)翻，翻入之后可以將此皮膚與氣管切開(kāi)邊緣進(jìn)行有效縫合，運(yùn)用此種方法可塑造出氣管側(cè)壁或稍大的氣管造瘺口，等到患者的局部瘢痕出現(xiàn)收縮，且收縮達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)后，那么在二期手術(shù)縫合時(shí)，可以將此造瘺口進(jìn)行關(guān)閉。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

喉氣管狹窄手術(shù)過(guò)程中，可順利置入支架，經(jīng)手術(shù)治療之后，患者呼吸困難等癥狀消失為治愈。觀察患者擴(kuò)張子放置情況，拔管情況以及拔管時(shí)間和隨訪情況。

2 結(jié)果

53例患者經(jīng)過(guò)1次手術(shù)治愈，其中，16例患者具有外院手術(shù)史。多次手術(shù)治愈為21例，在經(jīng)過(guò)9次治療的患者中，9次治療大致為進(jìn)行8次的披裂撥動(dòng)治療，1次的聲帶外展術(shù)治療， 見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)治愈情況

■

從患者的拔管情況上看，該組80例患者中74例患者治愈，6例患者未進(jìn)行拔管，總有效率為92.5%?；颊叩陌喂軙r(shí)間為4 d～36個(gè)月，拔管時(shí)間平均為82.3 d，見(jiàn)表2。endprint

表2 患者拔管情況

■

從患者擴(kuò)張子放置情況上看，放置海綿指套擴(kuò)張子的有48例患者?；颊叩姆胖脮r(shí)間為5.9～28.6 d，擴(kuò)張子放置時(shí)間平均為14.6 d；10例患者放置硅膠T型管，患者的放置時(shí)間分別為72 h、3周、240 d、11個(gè)月和1年。從患者的隨訪情況上看，經(jīng)隨訪24個(gè)月～16.5年，1例患者在進(jìn)行手術(shù)后5年，在感冒后，出現(xiàn)呼吸困難癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，再次進(jìn)行氣管切開(kāi)，73例患者療效鞏固，占91.25%。6例患者在出院時(shí)，伴有輕度誤咽，經(jīng)鍛煉后，均在30 d內(nèi)癥狀消失。

3 討論

手術(shù)治療預(yù)后是檢驗(yàn)治療效果的關(guān)鍵，因此在喉氣管狹窄的手術(shù)治療中為了有效改善患者預(yù)后，應(yīng)明確兩方面：一是要有效防止瘢痕增生，同時(shí)也要防止肉芽增生，在手術(shù)過(guò)應(yīng)該創(chuàng)面擴(kuò)大有效通氣管腔，特備是切除瘢痕的創(chuàng)面，以及粘膜皮瓣創(chuàng)面；二是應(yīng)對(duì)喉支架完整性，進(jìn)行恢復(fù)，然患者吸氣負(fù)壓得到有效降低，同時(shí)要避免氣道塌陷出現(xiàn)，特備是喉氣管外軟組織要尤其注意，并對(duì)瘢痕切除要格外小心，防止這二者對(duì)氣道造成壓迫，從而引發(fā)塌陷；對(duì)于大部分患者而言，其頸前解剖標(biāo)志[5]通常不清，因此，可以采用自環(huán)甲膜的方式，也可以在手術(shù)切口的過(guò)程中，讓患者的氣管切口保持向上，并嚴(yán)格保持正中裂開(kāi)喉氣管腔，從而可以有效觀察到患者的病變部位；若喉氣管狹窄患者的狹窄范圍局限，在手術(shù)切除的過(guò)程中，對(duì)于瘢痕的切除，須徹底，徹底的標(biāo)準(zhǔn)可以為創(chuàng)面處達(dá)到正常組織的柔軟程度即可；在瘢痕切除的實(shí)施過(guò)程中，需在粘膜下方位置施行。其次，部分患者合并有軟骨骨折的情況存在，這種合并癥會(huì)造成腔外瘢痕增多，甚至?xí)l(fā)喉腔重度閉鎖，對(duì)患者的健康造成嚴(yán)重?fù)p害，因此在施行手術(shù)治療時(shí)，可以考慮拉開(kāi)喉氣管側(cè)壁，方向向外，這樣可以讓患者氣道得到擴(kuò)大。在喉氣管狹窄的手術(shù)治療中，有多種導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要因素，其中主要為喉氣管腔左右徑減小所致。左右徑減小通常較易造成喉側(cè)壁粘連，進(jìn)而加重狹窄。而導(dǎo)致左右徑減少的因素中，大部分原因?yàn)殍紶钴浌枪潭?，甲狀軟骨板?nèi)外側(cè)瘢痕的增生壓迫，所導(dǎo)致患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，氣管腔較難拉開(kāi)。如處于此種情況下，應(yīng)將成形喉側(cè)壁的胸骨舌骨肌，及同側(cè)胸鎖乳突肌，進(jìn)行縫合[10]。經(jīng)胸鎖乳突肌張力，使患者的喉側(cè)壁，向外拉開(kāi)。再以胸鎖乳突肌骨膜瓣，或者會(huì)厭，對(duì)喉前壁進(jìn)行修復(fù)。進(jìn)而可使患者的管腔，獲得明顯擴(kuò)大。

此外，對(duì)于狹窄閉鎖范圍很大的患者治療，其難度較高，在瘢痕切除的過(guò)程中，往往不夠徹底，而且大多的瘢痕形成了氣道支架，且結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，增添了手術(shù)難度，因此，在切除的過(guò)程中，應(yīng)將閉鎖最突出的瘢痕進(jìn)行切除，瘢痕穩(wěn)定支架可以將其利用，采取加寬加深喉氣管支架，從而來(lái)擴(kuò)大氣道，讓患者的預(yù)后得到改善。在該研究中，治療總有效率為92.5%，擴(kuò)張子放置時(shí)間平均為14.6 d，拔管時(shí)間平均為82.3 d，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中所提供的數(shù)據(jù)，即總有效率92.9%、擴(kuò)張子放置時(shí)間平均為14.8 d，以及拔管時(shí)間平均為82.0 d均基本一致[9]。并且在隨訪中，73例患者均獲得鞏固療效，由此可見(jiàn)，對(duì)喉氣管狹窄患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，根據(jù)其不同病變范圍，及病變部位，進(jìn)行不同處理原則，及不同手術(shù)方法，可有效提高臨床治療效果。重新建立喉氣管支架，及清除創(chuàng)面，對(duì)臨床療效的提高，可起到關(guān)鍵作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳文弦，阮炎艷，崔鵬程，等.頸段氣管食管瘺合并喉氣管狹窄的診治經(jīng)驗(yàn)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（2）：114-117.

[2] 申培力，駱文龍.絲裂霉素C在喉氣管狹窄防治中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（13）：2073-2075.

[3] 彭莉莉，李進(jìn)讓.腔內(nèi)支架置入在喉氣管狹窄中的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（3）：141-144.

[4] 劉良發(fā)，武文明，王嘉陵，等.外傷性喉氣管狹窄63例臨床分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（5）：389-394.

[5] 高麗娟，姜雪，陳素蘭，等.T型管植入治療瘢痕喉氣管狹窄圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（4）：53-54.

[6] 王強(qiáng)，張慶泉，張?zhí)煺?，?喉氣管狹窄T形管置入術(shù)失敗原因分析[J].臨床誤診誤治，2013，26（4）：100-102.

[7] 陶曉梅，李俊，王益民，等.喉氣管狹窄應(yīng)用自制銀絲固定管支架修復(fù)的手術(shù)配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（3）：281-282.

[8] 劉蓉蓉，陳繼川，姬長(zhǎng)友，等.外傷性瘢痕性喉氣管狹窄的手術(shù)治療[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（5）：422-424.

[9] 譚放，李紹清，陳蓮華，等.喉氣管狹窄患者行喉氣管重建T管置入術(shù)的麻醉管理[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（11）：970-971.

[10] 朱立營(yíng)，于廣久，郭鳳，等.硅膠管置入在手術(shù)治療喉氣管狹窄中的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué)，2011，32（4）：563-565.

（收稿日期：2014-03-20）endprint

表2 患者拔管情況

■

從患者擴(kuò)張子放置情況上看，放置海綿指套擴(kuò)張子的有48例患者?；颊叩姆胖脮r(shí)間為5.9～28.6 d，擴(kuò)張子放置時(shí)間平均為14.6 d；10例患者放置硅膠T型管，患者的放置時(shí)間分別為72 h、3周、240 d、11個(gè)月和1年。從患者的隨訪情況上看，經(jīng)隨訪24個(gè)月～16.5年，1例患者在進(jìn)行手術(shù)后5年，在感冒后，出現(xiàn)呼吸困難癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，再次進(jìn)行氣管切開(kāi)，73例患者療效鞏固，占91.25%。6例患者在出院時(shí)，伴有輕度誤咽，經(jīng)鍛煉后，均在30 d內(nèi)癥狀消失。

3 討論

手術(shù)治療預(yù)后是檢驗(yàn)治療效果的關(guān)鍵，因此在喉氣管狹窄的手術(shù)治療中為了有效改善患者預(yù)后，應(yīng)明確兩方面：一是要有效防止瘢痕增生，同時(shí)也要防止肉芽增生，在手術(shù)過(guò)應(yīng)該創(chuàng)面擴(kuò)大有效通氣管腔，特備是切除瘢痕的創(chuàng)面，以及粘膜皮瓣創(chuàng)面；二是應(yīng)對(duì)喉支架完整性，進(jìn)行恢復(fù)，然患者吸氣負(fù)壓得到有效降低，同時(shí)要避免氣道塌陷出現(xiàn)，特備是喉氣管外軟組織要尤其注意，并對(duì)瘢痕切除要格外小心，防止這二者對(duì)氣道造成壓迫，從而引發(fā)塌陷；對(duì)于大部分患者而言，其頸前解剖標(biāo)志[5]通常不清，因此，可以采用自環(huán)甲膜的方式，也可以在手術(shù)切口的過(guò)程中，讓患者的氣管切口保持向上，并嚴(yán)格保持正中裂開(kāi)喉氣管腔，從而可以有效觀察到患者的病變部位；若喉氣管狹窄患者的狹窄范圍局限，在手術(shù)切除的過(guò)程中，對(duì)于瘢痕的切除，須徹底，徹底的標(biāo)準(zhǔn)可以為創(chuàng)面處達(dá)到正常組織的柔軟程度即可；在瘢痕切除的實(shí)施過(guò)程中，需在粘膜下方位置施行。其次，部分患者合并有軟骨骨折的情況存在，這種合并癥會(huì)造成腔外瘢痕增多，甚至?xí)l(fā)喉腔重度閉鎖，對(duì)患者的健康造成嚴(yán)重?fù)p害，因此在施行手術(shù)治療時(shí)，可以考慮拉開(kāi)喉氣管側(cè)壁，方向向外，這樣可以讓患者氣道得到擴(kuò)大。在喉氣管狹窄的手術(shù)治療中，有多種導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要因素，其中主要為喉氣管腔左右徑減小所致。左右徑減小通常較易造成喉側(cè)壁粘連，進(jìn)而加重狹窄。而導(dǎo)致左右徑減少的因素中，大部分原因?yàn)殍紶钴浌枪潭?，甲狀軟骨板?nèi)外側(cè)瘢痕的增生壓迫，所導(dǎo)致患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，氣管腔較難拉開(kāi)。如處于此種情況下，應(yīng)將成形喉側(cè)壁的胸骨舌骨肌，及同側(cè)胸鎖乳突肌，進(jìn)行縫合[10]。經(jīng)胸鎖乳突肌張力，使患者的喉側(cè)壁，向外拉開(kāi)。再以胸鎖乳突肌骨膜瓣，或者會(huì)厭，對(duì)喉前壁進(jìn)行修復(fù)。進(jìn)而可使患者的管腔，獲得明顯擴(kuò)大。

此外，對(duì)于狹窄閉鎖范圍很大的患者治療，其難度較高，在瘢痕切除的過(guò)程中，往往不夠徹底，而且大多的瘢痕形成了氣道支架，且結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，增添了手術(shù)難度，因此，在切除的過(guò)程中，應(yīng)將閉鎖最突出的瘢痕進(jìn)行切除，瘢痕穩(wěn)定支架可以將其利用，采取加寬加深喉氣管支架，從而來(lái)擴(kuò)大氣道，讓患者的預(yù)后得到改善。在該研究中，治療總有效率為92.5%，擴(kuò)張子放置時(shí)間平均為14.6 d，拔管時(shí)間平均為82.3 d，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中所提供的數(shù)據(jù)，即總有效率92.9%、擴(kuò)張子放置時(shí)間平均為14.8 d，以及拔管時(shí)間平均為82.0 d均基本一致[9]。并且在隨訪中，73例患者均獲得鞏固療效，由此可見(jiàn)，對(duì)喉氣管狹窄患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，根據(jù)其不同病變范圍，及病變部位，進(jìn)行不同處理原則，及不同手術(shù)方法，可有效提高臨床治療效果。重新建立喉氣管支架，及清除創(chuàng)面，對(duì)臨床療效的提高，可起到關(guān)鍵作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳文弦，阮炎艷，崔鵬程，等.頸段氣管食管瘺合并喉氣管狹窄的診治經(jīng)驗(yàn)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（2）：114-117.

[2] 申培力，駱文龍.絲裂霉素C在喉氣管狹窄防治中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（13）：2073-2075.

[3] 彭莉莉，李進(jìn)讓.腔內(nèi)支架置入在喉氣管狹窄中的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（3）：141-144.

[4] 劉良發(fā)，武文明，王嘉陵，等.外傷性喉氣管狹窄63例臨床分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（5）：389-394.

[5] 高麗娟，姜雪，陳素蘭，等.T型管植入治療瘢痕喉氣管狹窄圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（4）：53-54.

[6] 王強(qiáng)，張慶泉，張?zhí)煺?，?喉氣管狹窄T形管置入術(shù)失敗原因分析[J].臨床誤診誤治，2013，26（4）：100-102.

[7] 陶曉梅，李俊，王益民，等.喉氣管狹窄應(yīng)用自制銀絲固定管支架修復(fù)的手術(shù)配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（3）：281-282.

[8] 劉蓉蓉，陳繼川，姬長(zhǎng)友，等.外傷性瘢痕性喉氣管狹窄的手術(shù)治療[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（5）：422-424.

[9] 譚放，李紹清，陳蓮華，等.喉氣管狹窄患者行喉氣管重建T管置入術(shù)的麻醉管理[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（11）：970-971.

[10] 朱立營(yíng)，于廣久，郭鳳，等.硅膠管置入在手術(shù)治療喉氣管狹窄中的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué)，2011，32（4）：563-565.

（收稿日期：2014-03-20）endprint

表2 患者拔管情況

■

從患者擴(kuò)張子放置情況上看，放置海綿指套擴(kuò)張子的有48例患者。患者的放置時(shí)間為5.9～28.6 d，擴(kuò)張子放置時(shí)間平均為14.6 d；10例患者放置硅膠T型管，患者的放置時(shí)間分別為72 h、3周、240 d、11個(gè)月和1年。從患者的隨訪情況上看，經(jīng)隨訪24個(gè)月～16.5年，1例患者在進(jìn)行手術(shù)后5年，在感冒后，出現(xiàn)呼吸困難癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，再次進(jìn)行氣管切開(kāi)，73例患者療效鞏固，占91.25%。6例患者在出院時(shí)，伴有輕度誤咽，經(jīng)鍛煉后，均在30 d內(nèi)癥狀消失。

3 討論

手術(shù)治療預(yù)后是檢驗(yàn)治療效果的關(guān)鍵，因此在喉氣管狹窄的手術(shù)治療中為了有效改善患者預(yù)后，應(yīng)明確兩方面：一是要有效防止瘢痕增生，同時(shí)也要防止肉芽增生，在手術(shù)過(guò)應(yīng)該創(chuàng)面擴(kuò)大有效通氣管腔，特備是切除瘢痕的創(chuàng)面，以及粘膜皮瓣創(chuàng)面；二是應(yīng)對(duì)喉支架完整性，進(jìn)行恢復(fù)，然患者吸氣負(fù)壓得到有效降低，同時(shí)要避免氣道塌陷出現(xiàn)，特備是喉氣管外軟組織要尤其注意，并對(duì)瘢痕切除要格外小心，防止這二者對(duì)氣道造成壓迫，從而引發(fā)塌陷；對(duì)于大部分患者而言，其頸前解剖標(biāo)志[5]通常不清，因此，可以采用自環(huán)甲膜的方式，也可以在手術(shù)切口的過(guò)程中，讓患者的氣管切口保持向上，并嚴(yán)格保持正中裂開(kāi)喉氣管腔，從而可以有效觀察到患者的病變部位；若喉氣管狹窄患者的狹窄范圍局限，在手術(shù)切除的過(guò)程中，對(duì)于瘢痕的切除，須徹底，徹底的標(biāo)準(zhǔn)可以為創(chuàng)面處達(dá)到正常組織的柔軟程度即可；在瘢痕切除的實(shí)施過(guò)程中，需在粘膜下方位置施行。其次，部分患者合并有軟骨骨折的情況存在，這種合并癥會(huì)造成腔外瘢痕增多，甚至?xí)l(fā)喉腔重度閉鎖，對(duì)患者的健康造成嚴(yán)重?fù)p害，因此在施行手術(shù)治療時(shí)，可以考慮拉開(kāi)喉氣管側(cè)壁，方向向外，這樣可以讓患者氣道得到擴(kuò)大。在喉氣管狹窄的手術(shù)治療中，有多種導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要因素，其中主要為喉氣管腔左右徑減小所致。左右徑減小通常較易造成喉側(cè)壁粘連，進(jìn)而加重狹窄。而導(dǎo)致左右徑減少的因素中，大部分原因?yàn)殍紶钴浌枪潭?，甲狀軟骨板?nèi)外側(cè)瘢痕的增生壓迫，所導(dǎo)致患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，氣管腔較難拉開(kāi)。如處于此種情況下，應(yīng)將成形喉側(cè)壁的胸骨舌骨肌，及同側(cè)胸鎖乳突肌，進(jìn)行縫合[10]。經(jīng)胸鎖乳突肌張力，使患者的喉側(cè)壁，向外拉開(kāi)。再以胸鎖乳突肌骨膜瓣，或者會(huì)厭，對(duì)喉前壁進(jìn)行修復(fù)。進(jìn)而可使患者的管腔，獲得明顯擴(kuò)大。

此外，對(duì)于狹窄閉鎖范圍很大的患者治療，其難度較高，在瘢痕切除的過(guò)程中，往往不夠徹底，而且大多的瘢痕形成了氣道支架，且結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，增添了手術(shù)難度，因此，在切除的過(guò)程中，應(yīng)將閉鎖最突出的瘢痕進(jìn)行切除，瘢痕穩(wěn)定支架可以將其利用，采取加寬加深喉氣管支架，從而來(lái)擴(kuò)大氣道，讓患者的預(yù)后得到改善。在該研究中，治療總有效率為92.5%，擴(kuò)張子放置時(shí)間平均為14.6 d，拔管時(shí)間平均為82.3 d，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中所提供的數(shù)據(jù)，即總有效率92.9%、擴(kuò)張子放置時(shí)間平均為14.8 d，以及拔管時(shí)間平均為82.0 d均基本一致[9]。并且在隨訪中，73例患者均獲得鞏固療效，由此可見(jiàn)，對(duì)喉氣管狹窄患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，根據(jù)其不同病變范圍，及病變部位，進(jìn)行不同處理原則，及不同手術(shù)方法，可有效提高臨床治療效果。重新建立喉氣管支架，及清除創(chuàng)面，對(duì)臨床療效的提高，可起到關(guān)鍵作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳文弦，阮炎艷，崔鵬程，等.頸段氣管食管瘺合并喉氣管狹窄的診治經(jīng)驗(yàn)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（2）：114-117.

[2] 申培力，駱文龍.絲裂霉素C在喉氣管狹窄防治中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（13）：2073-2075.

[3] 彭莉莉，李進(jìn)讓.腔內(nèi)支架置入在喉氣管狹窄中的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（3）：141-144.

[4] 劉良發(fā)，武文明，王嘉陵，等.外傷性喉氣管狹窄63例臨床分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（5）：389-394.

[5] 高麗娟，姜雪，陳素蘭，等.T型管植入治療瘢痕喉氣管狹窄圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（4）：53-54.

[6] 王強(qiáng)，張慶泉，張?zhí)煺瘢?喉氣管狹窄T形管置入術(shù)失敗原因分析[J].臨床誤診誤治，2013，26（4）：100-102.

[7] 陶曉梅，李俊，王益民，等.喉氣管狹窄應(yīng)用自制銀絲固定管支架修復(fù)的手術(shù)配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（3）：281-282.

[8] 劉蓉蓉，陳繼川，姬長(zhǎng)友，等.外傷性瘢痕性喉氣管狹窄的手術(shù)治療[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（5）：422-424.

[9] 譚放，李紹清，陳蓮華，等.喉氣管狹窄患者行喉氣管重建T管置入術(shù)的麻醉管理[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（11）：970-971.

[10] 朱立營(yíng)，于廣久，郭鳳，等.硅膠管置入在手術(shù)治療喉氣管狹窄中的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué)，2011，32（4）：563-565.

（收稿日期：2014-03-20）endprint