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        重癥急性胰腺炎腹內高壓患者血液動力學監(jiān)測的臨床研究

        2014-11-15 09:12:13黃克
        中外醫(yī)療 2014年18期
        關鍵詞:胰腺炎

        黃克

        [摘要] 目的 探究重癥急性胰腺炎腹內高壓患者血液動力學監(jiān)測的新方案。方法 根據(jù)血液動力學監(jiān)測方法將60例重癥急性胰腺炎腹內高壓患者隨機分為漂浮導管組、超聲組及超聲漂浮導管組,各20例。漂浮導管組測右房壓(RAP)、右室壓(RVP)、肺動脈壓(PAP)、肺動脈嵌頓壓(PAWP)、心排血量(CO)、全身血管阻力(SVR)、肺血管阻力(PVR)等,超聲組用彩色多普勒便攜式超聲診斷儀監(jiān)測肺動脈壓(PAP)、左室舒張末容積(LVEDV)、射血分數(shù)(EF);二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、腎動脈、肺動脈、肝動脈及頸內動脈的平均血流速度(V)、阻力指數(shù)(RI)等,超聲漂浮導管組則監(jiān)測全部上述指標。3組每日監(jiān)測患者血常規(guī)、凝血功能、血氣分析(包括乳酸)、淀粉酶、脂肪酶、心肌酶譜、肝腎功能、氧合指數(shù)及神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)等。通過比較3組各重要臟器的功能變化、住院時間及死亡率,評估3種方法的優(yōu)劣及臨床實用性。 結果 根據(jù)監(jiān)測的結果給予相應的治療后,發(fā)現(xiàn)超聲技術與漂浮導管技術相結合用于監(jiān)測血液動力學的超聲漂浮導管組,患者治療更為及時,器官、系統(tǒng)功能明顯優(yōu)于對照組,死亡率顯著降低,住院時間顯著縮短,統(tǒng)計學差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。結論 SAP腹內高壓患者血液動力學監(jiān)測采用超聲技術與漂浮導管技術相結合的方案,可提高患者的治療成功率,減少死亡率并縮短住院天數(shù),間接減少醫(yī)療開支,能創(chuàng)造良好的經(jīng)濟效益和社會效益。

        [關鍵詞] 血液動力學監(jiān)測;超聲漂浮導管;胰腺炎

        [中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742(2014)06(c)-0095-03

        由于重癥急性胰腺炎(SAP)腹內高壓(IAH)患者死亡率高、住院時間長,給社會帶來極大危害及沉重負擔,因此,采用良好的血液動力學監(jiān)測方案在指導其治療、搶救方面占有越來越重要的地位。目前,在國外大型醫(yī)院及國內不少省級以上醫(yī)院可常規(guī)進行SAP腹內高壓患者的血液動力學監(jiān)測,而在縣市級醫(yī)院則很少開展。目前,陽春市疾控中心門診和陽春市中醫(yī)院已經(jīng)成熟地開展超聲技術與漂浮導管相結合用于血流動力學監(jiān)測。該研究2011年10月—2013年8月期間通過比較在幾種不同的血液動力學監(jiān)測下的治療反應,可以確立SAP腹內高壓患者血液動力學監(jiān)測的最佳方案,以此提高該市此類患者的治療成功率,減少死亡率并縮短住院天數(shù),間接減少醫(yī)療開支,創(chuàng)造了良好的經(jīng)濟效益和社會效益,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇入住陽春市中醫(yī)院普外科及ICU的重癥急性胰腺炎患者60例作為研究對象,入住時均測腹腔內壓,腹腔內壓>Ⅰ級患者納入研究對象,入院時發(fā)病時間<72 h,慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)均>8分。60例患者其中男30例,女30例,平均年齡(35±9.5)歲,患者入院時生命體征不穩(wěn)定:呼吸加速、脈率加大、血壓降低、體溫增高。上述患者的臨床觀察、生化指標檢測、腹腔穿刺、影像學檢查等檢查均符合中華醫(yī)學會胰腺外科有關于SAP的臨床診斷標準[1]。

        該研究運用前瞻性隨機分組對照設計,根據(jù)血液動力學監(jiān)測方法分為漂浮導管組、超聲組及超聲漂浮導管組3組,每組各20例。漂浮導管組男11例,女9例,平均年齡(36±6.5)歲,APACHEⅡ評分為(10.5±2.5)分;超聲組男9例,女11例,平均年齡34±8.8歲,APACHEⅡ評分為(12±3)分;超聲漂浮導管組男10例,女10例,平均年齡(35±8.5)歲,APACHEⅡ評分為(11±3)分。

        1.2方法

        入院后所有患者均基礎常規(guī)治療,予以禁食水、吸氧、胃腸減壓、胃腸外營養(yǎng)、適當解痙止痛治療,并積極糾正水、電解質代謝和酸堿平衡紊亂;抑制胰酶分泌治療; 早期給予足量廣譜抗生素,預防感染;積極治療并發(fā)癥[2]。按如下指標進行監(jiān)測記錄:①器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測;②血液動力學監(jiān)測記錄:漂浮導管組經(jīng)右側鎖骨下靜脈置入Swan-Ganz導管,測右房壓(RAP)、右室壓(RVP)、肺動脈壓(PAP)、肺動脈嵌頓壓(PAWP)、心排血量(CO)、全身血管阻力(SVR)、肺血管阻力(PVR)等;超聲組用彩色多普勒便攜式超聲診斷儀監(jiān)測肺動脈壓(PAP)、左室舒張末容積(LVEDV)、射血分數(shù)(EF);二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、腎動脈、肺動脈、肝動脈及頸內動脈的平均血流速度(V)、阻力指數(shù)(RI)等;超聲漂浮導管組則全面監(jiān)測上述指標。

        為減少誤差、確保數(shù)據(jù)可靠,所有數(shù)據(jù)測定由專業(yè)專職人員負責,記錄數(shù)據(jù)。③腹腔內壓監(jiān)測:24 h動態(tài)監(jiān)測,取數(shù)學平均值,并根據(jù)分級標準予以分級[3-4]。腹內壓力(intraabdominal pressure, IAP) ≤12 mmHg則為正常值,為當腹腔內壓力>12 mmHg時則稱為腹腔內高壓。分級標準為 IAP≥12 mmHg (至少用上述3種檢測方法之一檢測4~6 h以上) 分級標準Ⅰ級: 12~15 mmHg ;Ⅱ級: 16~20 mmHg;Ⅲ級: 21~25 mmHg;Ⅳ級: >25 mmHg。

        3組每日監(jiān)測患者血常規(guī)、凝血功能、血氣分析(包括乳酸)、淀粉酶、脂肪酶、心肌酶譜、肝腎功能、氧合指數(shù)及神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)等[5]。并行腹腔引流,選擇積液量較多的一條引流管接負壓吸引器減壓,連續(xù)監(jiān)測腹內壓及血液動力學,器官功能監(jiān)測時間為入院后每日定時1次,并統(tǒng)計住院時間與死亡率。

        比較3組依據(jù)各自監(jiān)測結果給予治療后(治療調整方案3組均相同)的器官系統(tǒng)功能變化、住院時間及死亡率。

        1.3 統(tǒng)計方法

        采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示,進行t檢驗,計數(shù)資料進行χ2檢驗。

        2 結果

        根據(jù)監(jiān)測的結果給予相應的治療后,發(fā)現(xiàn)與漂浮導管組和超聲組相比,超聲漂浮導管組結合該血液動力學監(jiān)測,右房壓、右室壓、肺動脈壓、肺動脈嵌頓壓及心排血量均較高,在正常數(shù)值范圍內。說明該監(jiān)測方案對于治療患者病癥更有效。經(jīng)統(tǒng)計學分析,以上比較差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。漂浮導管組和超聲組相比,各項數(shù)據(jù)相差較小,經(jīng)統(tǒng)計學分析,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組不同方法進行血液動力學監(jiān)測結果,見表1。endprint

        表1 3組主要血液動力學監(jiān)測指標結果比較(x±s)

        根據(jù)監(jiān)測的結果給予相應的治療后,發(fā)現(xiàn)與漂浮導管組和超聲組相比,超聲漂浮導管組結合該血液動力學監(jiān)測,血液動力學指標準確度更高、器官系統(tǒng)衰竭率更低、住院時間更短及死亡率更低。說明監(jiān)測更精準快速,患者治療更為及時有效,器官、系統(tǒng)功能明顯優(yōu)于對照組,住院時間較對照組明顯縮短,患者的死亡率也顯著低于對照組。經(jīng)統(tǒng)計學分析,以上比較差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。漂浮導管組和超聲組相比,各項數(shù)據(jù)相差較小,經(jīng)統(tǒng)計學分析,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2,表3。

        表2 3組患者治療結果的比較[n(%)]

        表3 3組患者住院時間的比較(x±s)

        3 討論

        目前,在SAP腹內高壓患者中,血液動力學監(jiān)測多采用多普勒超聲技術、中心靜脈測壓法或漂浮導管法[6]。前者在單個器官血液動力學監(jiān)測明顯具備后兩者沒有的優(yōu)勢,但實際監(jiān)測數(shù)據(jù)沒有后兩者準確;而中心靜脈測壓法或漂浮導管法由于技術要求及缺乏連續(xù)性、全面性,往往對臨床治療起著滯后影響。PiCCO技術監(jiān)測指標較為全面,特別是其在反映容量反應性及血管外肺水方面,具備上述方法所沒有的優(yōu)勢,為臨床治療做出了更嚴格的要求。在PiCCO技術尚未全面應用時,如何準確監(jiān)測血液動力學,是我們必須思考的問題。

        由于SAP腹內高壓患者死亡率高、住院時間長,給社會帶來極大危害及沉重負擔,良好的血液動力學監(jiān)測在指導其治療、搶救方面占有越來越重要的地位[7]。目前陽春市疾控中心門診和陽春市中醫(yī)院已經(jīng)成熟地開展超聲技術與漂浮導管相結合用于血流動力學監(jiān)測。

        該組結果,根據(jù)監(jiān)測的結果給予相應的治療后,發(fā)現(xiàn)與漂浮導管組和超聲組相比,超聲漂浮導管組結合該血液動力學監(jiān)測,監(jiān)測更精準快速,準確率85%,患者得到更為及時有效的治療。器官、系統(tǒng)功能衰竭率為10%,明顯優(yōu)于對照組,住院時間平均(40.5±3.4)d,較對照組明顯縮短,患者的死亡率5%,顯著低于對照組。研究結果與楊軍[8]等人的研究結果相一致。說明該方案可行性較強。

        但是,在開展實施的過程中,也要注意一些關鍵問題:在膀胱內測壓時,為降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率及減少測量值誤差,每次測壓均以床高300為準。18號Foley導管避免打折、阻塞,每次測量時均以腋中線為零點。

        在重癥急性胰腺炎腹內高壓患者的血液動力學監(jiān)測中,相比于傳統(tǒng)的血液動力學監(jiān)測方法,在我市首次聯(lián)合引用的超聲技術及漂浮導管監(jiān)測血液動力學,除監(jiān)測的精準性與全面性外,還能間接進行患者容量管理,在方法上有一定的創(chuàng)新性。

        該研究通過比較在幾種不同的血液動力學監(jiān)測下的治療反應,可以確立SAP腹內高壓患者血液動力學監(jiān)測的新方案(在全國縣市級醫(yī)院尚未全面開展PiCCO技術條件下),為臨床治療SAP腹內高壓患者提供理論依據(jù)。從而提高我市此類患者的治療成功率,減少死亡率并縮短住院天數(shù),間接減少醫(yī)療開支,發(fā)揮出良好的經(jīng)濟效益和社會效益。

        [參考文獻]

        [1] 鄒海波,沈思魁,黃孝倫,等.暴發(fā)性急性胰腺炎死亡危險因素分析[J]. 肝膽胰外科雜志, 2012, 24(2): 99-102.

        [2] 周小棠.血容量監(jiān)測下早期目標導向性液體治療在重癥急性胰腺炎中的應用[J].中國醫(yī)藥導報,2013,10(8):65-67.

        [3] 朱林.重癥急性胰腺炎合并腹內高壓的研究進展[J].世界華人消化雜志,2008,16(13):1457-1460.

        [4] 胡智明,趙大建,葉再元,等.重癥急性胰腺炎合并腹內高壓的外科治療[J].肝膽胰外科雜志,2011,23(1):53-55.

        [5] 許守平,孫備,姜洪池. 急性胰腺炎若干研究進展中國實用外科雜志[J],2009,29(7):604-606.

        [6] 何滿西,張擎達,劉續(xù)寶,等.重癥急性胰腺炎病死原因分析:附144例[J].中外肝膽外科雜志,2010,16(6):404-406.

        [7] 周東, 張毅, 粱道明, 等. 重癥急性胰腺炎手術治療:附72例分析 [J]. 中國普通外科雜志 , 2011, 20(3):309-311.

        [8] 楊軍,楊太明,劉燕. 血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥急性胰腺炎的臨床應用 [J].中國危重病急救醫(yī)學,2010 ,22(4) :248-249.

        (收稿日期:2014-03-19)endprint

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