黃克

[摘要] 目的 探究重癥急性胰腺炎腹內高壓患者血液動力學監(jiān)測的新方案。方法 根據(jù)血液動力學監(jiān)測方法將60例重癥急性胰腺炎腹內高壓患者隨機分為漂浮導管組、超聲組及超聲漂浮導管組，各20例。漂浮導管組測右房壓（RAP）、右室壓（RVP）、肺動脈壓（PAP）、肺動脈嵌頓壓（PAWP）、心排血量（CO）、全身血管阻力（SVR）、肺血管阻力（PVR）等，超聲組用彩色多普勒便攜式超聲診斷儀監(jiān)測肺動脈壓（PAP）、左室舒張末容積（LVEDV）、射血分數(shù)（EF）；二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、腎動脈、肺動脈、肝動脈及頸內動脈的平均血流速度（V）、阻力指數(shù)（RI）等，超聲漂浮導管組則監(jiān)測全部上述指標。3組每日監(jiān)測患者血常規(guī)、凝血功能、血氣分析（包括乳酸）、淀粉酶、脂肪酶、心肌酶譜、肝腎功能、氧合指數(shù)及神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）等。通過比較3組各重要臟器的功能變化、住院時間及死亡率，評估3種方法的優(yōu)劣及臨床實用性。 結果 根據(jù)監(jiān)測的結果給予相應的治療后，發(fā)現(xiàn)超聲技術與漂浮導管技術相結合用于監(jiān)測血液動力學的超聲漂浮導管組，患者治療更為及時，器官、系統(tǒng)功能明顯優(yōu)于對照組，死亡率顯著降低，住院時間顯著縮短，統(tǒng)計學差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。結論 SAP腹內高壓患者血液動力學監(jiān)測采用超聲技術與漂浮導管技術相結合的方案，可提高患者的治療成功率，減少死亡率并縮短住院天數(shù)，間接減少醫(yī)療開支，能創(chuàng)造良好的經(jīng)濟效益和社會效益。

[關鍵詞] 血液動力學監(jiān)測；超聲漂浮導管；胰腺炎

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（c）-0095-03

由于重癥急性胰腺炎（SAP）腹內高壓（IAH）患者死亡率高、住院時間長，給社會帶來極大危害及沉重負擔，因此，采用良好的血液動力學監(jiān)測方案在指導其治療、搶救方面占有越來越重要的地位。目前，在國外大型醫(yī)院及國內不少省級以上醫(yī)院可常規(guī)進行SAP腹內高壓患者的血液動力學監(jiān)測，而在縣市級醫(yī)院則很少開展。目前，陽春市疾控中心門診和陽春市中醫(yī)院已經(jīng)成熟地開展超聲技術與漂浮導管相結合用于血流動力學監(jiān)測。該研究2011年10月—2013年8月期間通過比較在幾種不同的血液動力學監(jiān)測下的治療反應，可以確立SAP腹內高壓患者血液動力學監(jiān)測的最佳方案，以此提高該市此類患者的治療成功率，減少死亡率并縮短住院天數(shù)，間接減少醫(yī)療開支，創(chuàng)造了良好的經(jīng)濟效益和社會效益，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇入住陽春市中醫(yī)院普外科及ICU的重癥急性胰腺炎患者60例作為研究對象，入住時均測腹腔內壓，腹腔內壓>Ⅰ級患者納入研究對象，入院時發(fā)病時間<72 h，慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分）均>8分。60例患者其中男30例，女30例，平均年齡（35±9.5）歲，患者入院時生命體征不穩(wěn)定：呼吸加速、脈率加大、血壓降低、體溫增高。上述患者的臨床觀察、生化指標檢測、腹腔穿刺、影像學檢查等檢查均符合中華醫(yī)學會胰腺外科有關于SAP的臨床診斷標準[1]。

該研究運用前瞻性隨機分組對照設計，根據(jù)血液動力學監(jiān)測方法分為漂浮導管組、超聲組及超聲漂浮導管組3組，每組各20例。漂浮導管組男11例，女9例，平均年齡（36±6.5）歲，APACHEⅡ評分為（10.5±2.5）分；超聲組男9例，女11例，平均年齡34±8.8歲，APACHEⅡ評分為（12±3）分；超聲漂浮導管組男10例，女10例，平均年齡（35±8.5）歲，APACHEⅡ評分為（11±3）分。

1.2方法

入院后所有患者均基礎常規(guī)治療，予以禁食水、吸氧、胃腸減壓、胃腸外營養(yǎng)、適當解痙止痛治療，并積極糾正水、電解質代謝和酸堿平衡紊亂；抑制胰酶分泌治療； 早期給予足量廣譜抗生素，預防感染；積極治療并發(fā)癥[2]。按如下指標進行監(jiān)測記錄：①器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測；②血液動力學監(jiān)測記錄：漂浮導管組經(jīng)右側鎖骨下靜脈置入Swan-Ganz導管，測右房壓（RAP）、右室壓（RVP）、肺動脈壓（PAP）、肺動脈嵌頓壓（PAWP）、心排血量（CO）、全身血管阻力（SVR）、肺血管阻力（PVR）等；超聲組用彩色多普勒便攜式超聲診斷儀監(jiān)測肺動脈壓（PAP）、左室舒張末容積（LVEDV）、射血分數(shù)（EF）；二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、腎動脈、肺動脈、肝動脈及頸內動脈的平均血流速度（V）、阻力指數(shù)（RI）等；超聲漂浮導管組則全面監(jiān)測上述指標。

為減少誤差、確保數(shù)據(jù)可靠，所有數(shù)據(jù)測定由專業(yè)專職人員負責，記錄數(shù)據(jù)。③腹腔內壓監(jiān)測：24 h動態(tài)監(jiān)測，取數(shù)學平均值，并根據(jù)分級標準予以分級[3-4]。腹內壓力（intraabdominal pressure， IAP） ≤12 mmHg則為正常值，為當腹腔內壓力>12 mmHg時則稱為腹腔內高壓。分級標準為 IAP≥12 mmHg （至少用上述3種檢測方法之一檢測4～6 h以上） 分級標準Ⅰ級： 12～15 mmHg ；Ⅱ級： 16～20 mmHg；Ⅲ級： 21～25 mmHg；Ⅳ級： >25 mmHg。

3組每日監(jiān)測患者血常規(guī)、凝血功能、血氣分析（包括乳酸）、淀粉酶、脂肪酶、心肌酶譜、肝腎功能、氧合指數(shù)及神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）等[5]。并行腹腔引流，選擇積液量較多的一條引流管接負壓吸引器減壓，連續(xù)監(jiān)測腹內壓及血液動力學，器官功能監(jiān)測時間為入院后每日定時1次，并統(tǒng)計住院時間與死亡率。

比較3組依據(jù)各自監(jiān)測結果給予治療后（治療調整方案3組均相同）的器官系統(tǒng)功能變化、住院時間及死亡率。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗。

2 結果

根據(jù)監(jiān)測的結果給予相應的治療后，發(fā)現(xiàn)與漂浮導管組和超聲組相比，超聲漂浮導管組結合該血液動力學監(jiān)測，右房壓、右室壓、肺動脈壓、肺動脈嵌頓壓及心排血量均較高，在正常數(shù)值范圍內。說明該監(jiān)測方案對于治療患者病癥更有效。經(jīng)統(tǒng)計學分析，以上比較差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。漂浮導管組和超聲組相比，各項數(shù)據(jù)相差較小，經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。3組不同方法進行血液動力學監(jiān)測結果，見表1。endprint

表1 3組主要血液動力學監(jiān)測指標結果比較（x±s）

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根據(jù)監(jiān)測的結果給予相應的治療后，發(fā)現(xiàn)與漂浮導管組和超聲組相比，超聲漂浮導管組結合該血液動力學監(jiān)測，血液動力學指標準確度更高、器官系統(tǒng)衰竭率更低、住院時間更短及死亡率更低。說明監(jiān)測更精準快速，患者治療更為及時有效，器官、系統(tǒng)功能明顯優(yōu)于對照組，住院時間較對照組明顯縮短，患者的死亡率也顯著低于對照組。經(jīng)統(tǒng)計學分析，以上比較差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。漂浮導管組和超聲組相比，各項數(shù)據(jù)相差較小，經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2，表3。

表2 3組患者治療結果的比較[n（%）]

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表3 3組患者住院時間的比較（x±s）

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3 討論

目前，在SAP腹內高壓患者中，血液動力學監(jiān)測多采用多普勒超聲技術、中心靜脈測壓法或漂浮導管法[6]。前者在單個器官血液動力學監(jiān)測明顯具備后兩者沒有的優(yōu)勢，但實際監(jiān)測數(shù)據(jù)沒有后兩者準確；而中心靜脈測壓法或漂浮導管法由于技術要求及缺乏連續(xù)性、全面性，往往對臨床治療起著滯后影響。PiCCO技術監(jiān)測指標較為全面，特別是其在反映容量反應性及血管外肺水方面，具備上述方法所沒有的優(yōu)勢，為臨床治療做出了更嚴格的要求。在PiCCO技術尚未全面應用時，如何準確監(jiān)測血液動力學，是我們必須思考的問題。

由于SAP腹內高壓患者死亡率高、住院時間長，給社會帶來極大危害及沉重負擔，良好的血液動力學監(jiān)測在指導其治療、搶救方面占有越來越重要的地位[7]。目前陽春市疾控中心門診和陽春市中醫(yī)院已經(jīng)成熟地開展超聲技術與漂浮導管相結合用于血流動力學監(jiān)測。

該組結果，根據(jù)監(jiān)測的結果給予相應的治療后，發(fā)現(xiàn)與漂浮導管組和超聲組相比，超聲漂浮導管組結合該血液動力學監(jiān)測，監(jiān)測更精準快速，準確率85%，患者得到更為及時有效的治療。器官、系統(tǒng)功能衰竭率為10%，明顯優(yōu)于對照組，住院時間平均（40.5±3.4）d，較對照組明顯縮短，患者的死亡率5%，顯著低于對照組。研究結果與楊軍[8]等人的研究結果相一致。說明該方案可行性較強。

但是，在開展實施的過程中，也要注意一些關鍵問題：在膀胱內測壓時，為降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率及減少測量值誤差，每次測壓均以床高300為準。18號Foley導管避免打折、阻塞，每次測量時均以腋中線為零點。

在重癥急性胰腺炎腹內高壓患者的血液動力學監(jiān)測中，相比于傳統(tǒng)的血液動力學監(jiān)測方法，在我市首次聯(lián)合引用的超聲技術及漂浮導管監(jiān)測血液動力學，除監(jiān)測的精準性與全面性外，還能間接進行患者容量管理，在方法上有一定的創(chuàng)新性。

該研究通過比較在幾種不同的血液動力學監(jiān)測下的治療反應，可以確立SAP腹內高壓患者血液動力學監(jiān)測的新方案（在全國縣市級醫(yī)院尚未全面開展PiCCO技術條件下），為臨床治療SAP腹內高壓患者提供理論依據(jù)。從而提高我市此類患者的治療成功率，減少死亡率并縮短住院天數(shù)，間接減少醫(yī)療開支，發(fā)揮出良好的經(jīng)濟效益和社會效益。

[參考文獻]

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[8] 楊軍，楊太明，劉燕. 血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥急性胰腺炎的臨床應用 [J].中國危重病急救醫(yī)學，2010 ，22（4） ：248-249.

（收稿日期：2014-03-19）endprint