黃克

[摘要] 目的 探究重癥急性胰腺炎腹內(nèi)高壓患者血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的新方案。方法 根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法將60例重癥急性胰腺炎腹內(nèi)高壓患者隨機(jī)分為漂浮導(dǎo)管組、超聲組及超聲漂浮導(dǎo)管組，各20例。漂浮導(dǎo)管組測(cè)右房壓（RAP）、右室壓（RVP）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈嵌頓壓（PAWP）、心排血量（CO）、全身血管阻力（SVR）、肺血管阻力（PVR）等，超聲組用彩色多普勒便攜式超聲診斷儀監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓（PAP）、左室舒張末容積（LVEDV）、射血分?jǐn)?shù)（EF）；二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、腎動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、肝動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的平均血流速度（V）、阻力指數(shù)（RI）等，超聲漂浮導(dǎo)管組則監(jiān)測(cè)全部上述指標(biāo)。3組每日監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治觯òㄈ樗幔?、淀粉酶、脂肪酶、心肌酶譜、肝腎功能、氧合指數(shù)及神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）等。通過比較3組各重要臟器的功能變化、住院時(shí)間及死亡率，評(píng)估3種方法的優(yōu)劣及臨床實(shí)用性。 結(jié)果 根據(jù)監(jiān)測(cè)的結(jié)果給予相應(yīng)的治療后，發(fā)現(xiàn)超聲技術(shù)與漂浮導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合用于監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)的超聲漂浮導(dǎo)管組，患者治療更為及時(shí)，器官、系統(tǒng)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，死亡率顯著降低，住院時(shí)間顯著縮短，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。結(jié)論 SAP腹內(nèi)高壓患者血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)采用超聲技術(shù)與漂浮導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合的方案，可提高患者的治療成功率，減少死亡率并縮短住院天數(shù)，間接減少醫(yī)療開支，能創(chuàng)造良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

[關(guān)鍵詞] 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；超聲漂浮導(dǎo)管；胰腺炎

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）06（c）-0095-03

由于重癥急性胰腺炎（SAP）腹內(nèi)高壓（IAH）患者死亡率高、住院時(shí)間長(zhǎng)，給社會(huì)帶來極大危害及沉重負(fù)擔(dān)，因此，采用良好的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方案在指導(dǎo)其治療、搶救方面占有越來越重要的地位。目前，在國(guó)外大型醫(yī)院及國(guó)內(nèi)不少省級(jí)以上醫(yī)院可常規(guī)進(jìn)行SAP腹內(nèi)高壓患者的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，而在縣市級(jí)醫(yī)院則很少開展。目前，陽(yáng)春市疾控中心門診和陽(yáng)春市中醫(yī)院已經(jīng)成熟地開展超聲技術(shù)與漂浮導(dǎo)管相結(jié)合用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。該研究2011年10月—2013年8月期間通過比較在幾種不同的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下的治療反應(yīng)，可以確立SAP腹內(nèi)高壓患者血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的最佳方案，以此提高該市此類患者的治療成功率，減少死亡率并縮短住院天數(shù)，間接減少醫(yī)療開支，創(chuàng)造了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇入住陽(yáng)春市中醫(yī)院普外科及ICU的重癥急性胰腺炎患者60例作為研究對(duì)象，入住時(shí)均測(cè)腹腔內(nèi)壓，腹腔內(nèi)壓>Ⅰ級(jí)患者納入研究對(duì)象，入院時(shí)發(fā)病時(shí)間<72 h，慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）均>8分。60例患者其中男30例，女30例，平均年齡（35±9.5）歲，患者入院時(shí)生命體征不穩(wěn)定：呼吸加速、脈率加大、血壓降低、體溫增高。上述患者的臨床觀察、生化指標(biāo)檢測(cè)、腹腔穿刺、影像學(xué)檢查等檢查均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科有關(guān)于SAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

該研究運(yùn)用前瞻性隨機(jī)分組對(duì)照設(shè)計(jì)，根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法分為漂浮導(dǎo)管組、超聲組及超聲漂浮導(dǎo)管組3組，每組各20例。漂浮導(dǎo)管組男11例，女9例，平均年齡（36±6.5）歲，APACHEⅡ評(píng)分為（10.5±2.5）分；超聲組男9例，女11例，平均年齡34±8.8歲，APACHEⅡ評(píng)分為（12±3）分；超聲漂浮導(dǎo)管組男10例，女10例，平均年齡（35±8.5）歲，APACHEⅡ評(píng)分為（11±3）分。

1.2方法

入院后所有患者均基礎(chǔ)常規(guī)治療，予以禁食水、吸氧、胃腸減壓、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)解痙止痛治療，并積極糾正水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂；抑制胰酶分泌治療； 早期給予足量廣譜抗生素，預(yù)防感染；積極治療并發(fā)癥[2]。按如下指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)記錄：①器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)；②血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)記錄：漂浮導(dǎo)管組經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈置入Swan-Ganz導(dǎo)管，測(cè)右房壓（RAP）、右室壓（RVP）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈嵌頓壓（PAWP）、心排血量（CO）、全身血管阻力（SVR）、肺血管阻力（PVR）等；超聲組用彩色多普勒便攜式超聲診斷儀監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓（PAP）、左室舒張末容積（LVEDV）、射血分?jǐn)?shù)（EF）；二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、腎動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、肝動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的平均血流速度（V）、阻力指數(shù)（RI）等；超聲漂浮導(dǎo)管組則全面監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)。

為減少誤差、確保數(shù)據(jù)可靠，所有數(shù)據(jù)測(cè)定由專業(yè)專職人員負(fù)責(zé)，記錄數(shù)據(jù)。③腹腔內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，取數(shù)學(xué)平均值，并根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)予以分級(jí)[3-4]。腹內(nèi)壓力（intraabdominal pressure， IAP） ≤12 mmHg則為正常值，為當(dāng)腹腔內(nèi)壓力>12 mmHg時(shí)則稱為腹腔內(nèi)高壓。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為 IAP≥12 mmHg （至少用上述3種檢測(cè)方法之一檢測(cè)4～6 h以上） 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)： 12～15 mmHg ；Ⅱ級(jí)： 16～20 mmHg；Ⅲ級(jí)： 21～25 mmHg；Ⅳ級(jí)： >25 mmHg。

3組每日監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治觯òㄈ樗幔⒌矸勖?、脂肪酶、心肌酶譜、肝腎功能、氧合指數(shù)及神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）等[5]。并行腹腔引流，選擇積液量較多的一條引流管接負(fù)壓吸引器減壓，連續(xù)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓及血液動(dòng)力學(xué)，器官功能監(jiān)測(cè)時(shí)間為入院后每日定時(shí)1次，并統(tǒng)計(jì)住院時(shí)間與死亡率。

比較3組依據(jù)各自監(jiān)測(cè)結(jié)果給予治療后（治療調(diào)整方案3組均相同）的器官系統(tǒng)功能變化、住院時(shí)間及死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

根據(jù)監(jiān)測(cè)的結(jié)果給予相應(yīng)的治療后，發(fā)現(xiàn)與漂浮導(dǎo)管組和超聲組相比，超聲漂浮導(dǎo)管組結(jié)合該血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，右房壓、右室壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓及心排血量均較高，在正常數(shù)值范圍內(nèi)。說明該監(jiān)測(cè)方案對(duì)于治療患者病癥更有效。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。漂浮導(dǎo)管組和超聲組相比，各項(xiàng)數(shù)據(jù)相差較小，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3組不同方法進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果，見表1。endprint

表1 3組主要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)果比較（x±s）

■

根據(jù)監(jiān)測(cè)的結(jié)果給予相應(yīng)的治療后，發(fā)現(xiàn)與漂浮導(dǎo)管組和超聲組相比，超聲漂浮導(dǎo)管組結(jié)合該血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)準(zhǔn)確度更高、器官系統(tǒng)衰竭率更低、住院時(shí)間更短及死亡率更低。說明監(jiān)測(cè)更精準(zhǔn)快速，患者治療更為及時(shí)有效，器官、系統(tǒng)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，患者的死亡率也顯著低于對(duì)照組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。漂浮導(dǎo)管組和超聲組相比，各項(xiàng)數(shù)據(jù)相差較小，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2，表3。

表2 3組患者治療結(jié)果的比較[n（%）]

■

表3 3組患者住院時(shí)間的比較（x±s）

■

3 討論

目前，在SAP腹內(nèi)高壓患者中，血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)多采用多普勒超聲技術(shù)、中心靜脈測(cè)壓法或漂浮導(dǎo)管法[6]。前者在單個(gè)器官血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)明顯具備后兩者沒有的優(yōu)勢(shì)，但實(shí)際監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)沒有后兩者準(zhǔn)確；而中心靜脈測(cè)壓法或漂浮導(dǎo)管法由于技術(shù)要求及缺乏連續(xù)性、全面性，往往對(duì)臨床治療起著滯后影響。PiCCO技術(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)較為全面，特別是其在反映容量反應(yīng)性及血管外肺水方面，具備上述方法所沒有的優(yōu)勢(shì)，為臨床治療做出了更嚴(yán)格的要求。在PiCCO技術(shù)尚未全面應(yīng)用時(shí)，如何準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)，是我們必須思考的問題。

由于SAP腹內(nèi)高壓患者死亡率高、住院時(shí)間長(zhǎng)，給社會(huì)帶來極大危害及沉重負(fù)擔(dān)，良好的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在指導(dǎo)其治療、搶救方面占有越來越重要的地位[7]。目前陽(yáng)春市疾控中心門診和陽(yáng)春市中醫(yī)院已經(jīng)成熟地開展超聲技術(shù)與漂浮導(dǎo)管相結(jié)合用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

該組結(jié)果，根據(jù)監(jiān)測(cè)的結(jié)果給予相應(yīng)的治療后，發(fā)現(xiàn)與漂浮導(dǎo)管組和超聲組相比，超聲漂浮導(dǎo)管組結(jié)合該血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)更精準(zhǔn)快速，準(zhǔn)確率85%，患者得到更為及時(shí)有效的治療。器官、系統(tǒng)功能衰竭率為10%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，住院時(shí)間平均（40.5±3.4）d，較對(duì)照組明顯縮短，患者的死亡率5%，顯著低于對(duì)照組。研究結(jié)果與楊軍[8]等人的研究結(jié)果相一致。說明該方案可行性較強(qiáng)。

但是，在開展實(shí)施的過程中，也要注意一些關(guān)鍵問題：在膀胱內(nèi)測(cè)壓時(shí)，為降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率及減少測(cè)量值誤差，每次測(cè)壓均以床高300為準(zhǔn)。18號(hào)Foley導(dǎo)管避免打折、阻塞，每次測(cè)量時(shí)均以腋中線為零點(diǎn)。

在重癥急性胰腺炎腹內(nèi)高壓患者的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中，相比于傳統(tǒng)的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，在我市首次聯(lián)合引用的超聲技術(shù)及漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)，除監(jiān)測(cè)的精準(zhǔn)性與全面性外，還能間接進(jìn)行患者容量管理，在方法上有一定的創(chuàng)新性。

該研究通過比較在幾種不同的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下的治療反應(yīng)，可以確立SAP腹內(nèi)高壓患者血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的新方案（在全國(guó)縣市級(jí)醫(yī)院尚未全面開展PiCCO技術(shù)條件下），為臨床治療SAP腹內(nèi)高壓患者提供理論依據(jù)。從而提高我市此類患者的治療成功率，減少死亡率并縮短住院天數(shù)，間接減少醫(yī)療開支，發(fā)揮出良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鄒海波，沈思魁，黃孝倫，等.暴發(fā)性急性胰腺炎死亡危險(xiǎn)因素分析[J]. 肝膽胰外科雜志， 2012， 24（2）： 99-102.

[2] 周小棠.血容量監(jiān)測(cè)下早期目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（8）：65-67.

[3] 朱林.重癥急性胰腺炎合并腹內(nèi)高壓的研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2008，16（13）：1457-1460.

[4] 胡智明，趙大建，葉再元，等.重癥急性胰腺炎合并腹內(nèi)高壓的外科治療[J].肝膽胰外科雜志，2011，23（1）：53-55.

[5] 許守平，孫備，姜洪池. 急性胰腺炎若干研究進(jìn)展中國(guó)實(shí)用外科雜志[J]，2009，29（7）：604-606.

[6] 何滿西，張擎達(dá)，劉續(xù)寶，等.重癥急性胰腺炎病死原因分析：附144例[J].中外肝膽外科雜志，2010，16（6）：404-406.

[7] 周東， 張毅， 粱道明， 等. 重癥急性胰腺炎手術(shù)治療：附72例分析 [J]. 中國(guó)普通外科雜志 ， 2011， 20（3）：309-311.

[8] 楊軍，楊太明，劉燕. 血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥急性胰腺炎的臨床應(yīng)用 [J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2010 ，22（4） ：248-249.

（收稿日期：2014-03-19）endprint