黃仲杰++++++彭偉煒++++++譚介恒

[摘要] 目的 探討甲狀腺全切除或近全切除術(shù)治療甲狀腺癌的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取該院收治的86例甲狀腺癌患者，對(duì)所有患者行甲狀腺全切除或近全切除手術(shù)，同時(shí)以I131核素治療和甲狀腺激素抑制治療為輔助治療，并對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪。 結(jié)果 12例患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞，8例患者出現(xiàn)低鈣血癥， 經(jīng)過(guò)合理的術(shù)后治療所有患者均在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，無(wú)一例出現(xiàn)永久性術(shù)后并發(fā)癥。隨訪期間，無(wú)一例死亡，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況發(fā)生，也未見(jiàn)明顯肝腎功能障礙、肺組織纖維化發(fā)生、骨髓抑制及白血病等嚴(yán)重后果。 結(jié)論 甲狀腺全切除術(shù)在治療甲狀腺癌上具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，是一種安全、有效的手術(shù)方法。通過(guò)術(shù)中正確嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)操作和術(shù)后I131核素治療，能有效抑制并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺全切除；甲狀腺近全切除；甲狀腺癌

[中圖分類號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）06（c）-0072-02

甲狀腺癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年遞增，目前已成為發(fā)病率增加最迅速的惡性腫瘤，足以引起廣大醫(yī)生學(xué)者的注意。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)一個(gè)多世紀(jì)的研究，手術(shù)已成為治療甲狀腺癌的首選方法，特別是在美、英、日等一些國(guó)家，幾乎對(duì)所有甲狀腺癌患者均實(shí)行甲狀腺全切除手術(shù)治療[1]。而在國(guó)內(nèi)，手術(shù)治療甲狀腺癌雖然得到很大程度上的認(rèn)可，但是對(duì)于手術(shù)切除的程度及范圍仍存在較大爭(zhēng)議。甲狀腺葉切除術(shù)，單、雙側(cè)葉次全切除術(shù)，甲狀腺近全切除術(shù)和甲狀腺全切除術(shù)是治療甲狀腺癌的四種原發(fā)性手術(shù)方法，其中甲狀腺局部切除術(shù)和近全切除術(shù)術(shù)后易復(fù)發(fā)，甲狀腺全切除也具有術(shù)后并發(fā)癥較多的弊端，因此，目前對(duì)甲狀腺癌的手術(shù)治療方法尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[2]。為探討甲狀腺全切除或近全切除術(shù)治療甲狀腺癌的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值，該院自2010年10月—2013年3月對(duì)86例甲狀腺癌患者行甲狀腺全切除或近全切除手術(shù)，同時(shí)采用I131核素治療和甲狀腺激素抑制治療為輔助治療，取得了良好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的86例甲狀腺癌患者，其中男19例，女67例，年齡19～73歲，平均年齡（36±5.2）歲。對(duì)所有患者，原則上優(yōu)先考慮甲狀腺全切除術(shù)，行全切除術(shù)部分患者因個(gè)人條件限制，采用近全切除術(shù)。首次即行甲狀腺全切除術(shù)48例，同時(shí)進(jìn)行改良或根治性頸部淋巴結(jié)清掃26例，合并頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃22例；二次手術(shù)行甲狀腺全切除術(shù)25例，同時(shí)進(jìn)行改良或根治性頸部淋巴結(jié)清掃11例，合并頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃14例；3次手術(shù)完成甲狀腺全切除術(shù)5例；實(shí)行甲狀腺近全切除術(shù)8例。術(shù)中通過(guò)快速冷凍病理診斷證實(shí)所有患者均為甲狀腺癌，按病理類型分類，乳頭狀癌67例，伴有頸部淋巴轉(zhuǎn)移37例，肺部轉(zhuǎn)移10例；濾泡狀癌16例，伴有頸部淋巴轉(zhuǎn)移13例，肺部轉(zhuǎn)移2例；其他類型3例。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，經(jīng)麻醉后，在胸骨上方約2橫指位置橫形做7～8 cm的切口，游離皮瓣，將頸白線剪開(kāi)，剖離甲狀腺組織，仔細(xì)分離緊貼腺體被膜，并將其歸入旁邊的纖維脂肪組織中。切斷并結(jié)扎甲狀腺中靜脈和下靜脈。解剖喉返神經(jīng)，暴露甲狀旁腺并保留。剖離甲狀腺下極使下動(dòng)脈暴露，靠近頸總動(dòng)脈處切斷并結(jié)扎。分離氣管前間隙及斷峽部，將腫塊側(cè)甲狀腺切除，將標(biāo)本進(jìn)行冷凍快速病理診斷。病理結(jié)果若為良性，止血后安置引流管，逐層縫合創(chuàng)面；若為惡性，以同樣的方法對(duì)對(duì)側(cè)甲狀腺腺葉實(shí)行切除手術(shù)。對(duì)無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大的患者，同時(shí)進(jìn)行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；對(duì)淋巴結(jié)腫大的患者，同時(shí)進(jìn)行改良或根治性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。

1.3 輔助治療方法

術(shù)后所有患者忌碘攝入，行I131核素治療1個(gè)月，以徹底清除甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù)后殘留的功能性組織，然后采用甲狀腺激素抑制治療療法，依據(jù)患者血清中甲狀腺激素水平合理服用甲狀腺激素，常規(guī)采用口服優(yōu)甲樂(lè)直至TSH降至0.5 μIU/mL以下[3]。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后血鈣<2.0 mmol/L或血清甲狀腺激素（PTH）低于9 pg/mL，并出現(xiàn)手足或面部麻木、抽搐等癥狀者為甲狀旁腺功能減退。其中，1年內(nèi)血鈣、PTH水平恢復(fù)正常者為暫時(shí)性甲狀腺功能減退；術(shù)后1年內(nèi)不能恢復(fù)正常水平為永久性甲狀旁腺功能減退。術(shù)后若出現(xiàn)聲音嘶啞或飲水嗆咳等癥狀，需進(jìn)行喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)情況：聲帶運(yùn)動(dòng)受限或固定不動(dòng)為喉返神經(jīng)損傷，6個(gè)月內(nèi)如可恢復(fù)正常定為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷，否則定為永久性喉返神經(jīng)損傷[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后12例患者出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞，經(jīng)間接喉鏡檢查證實(shí)單側(cè)聲帶麻痹或者活動(dòng)減弱，因個(gè)人情況不同均在2～5周內(nèi)恢復(fù)正常；其中部分患者經(jīng)間接喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，聲門(mén)裂2～4 mm，對(duì)其氣管插管，約1個(gè)月后拔管出院，基本康復(fù)，劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸稍顯困難。8例患者出現(xiàn)低鈣血癥，臨床表現(xiàn)為口周或四肢末端麻木甚至手足輕度抽搐，在口服或靜脈注射鈣劑后癥狀均有所緩解，并在4～15 d內(nèi)完全恢復(fù)，無(wú)一例出現(xiàn)永久性四肢麻木或抽搐。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥情況

■

2.2 隨訪與預(yù)后

所有患者在手術(shù)期及住院期間均無(wú)死亡，并對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年，中位隨訪時(shí)間2年。隨訪期間，均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，無(wú)肝腎功能嚴(yán)重?fù)p壞及肺組織纖維化發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)骨髓抑制及白血病病例。

3 討論

甲狀腺癌是多中心發(fā)病率最高的內(nèi)分泌惡性腫瘤，目前甲狀腺全切除或近全切除術(shù)逐漸成為主流[4]。全切除或近全切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是毋庸置疑的，其能最大限度地徹底切除原發(fā)灶。雖然甲狀腺全切除或近全切除術(shù)的致殘性我們無(wú)法忽略，但是通過(guò)合理的輔助治療如服用甲狀腺激素便可緩解手術(shù)給患者帶來(lái)的負(fù)面影響[5]。對(duì)于甲狀腺全切除或近全切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)防的關(guān)鍵在于正確嚴(yán)密的手術(shù)操作。在入喉前與甲狀腺靠近時(shí)，只要仔細(xì)解剖近中腹側(cè)被膜就能較容易地避開(kāi)對(duì)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的傷害[6]。該研究表明，86例患者中僅有12例出現(xiàn)暫時(shí)性的術(shù)后并發(fā)癥，均能夠在短期內(nèi)恢復(fù)正常，無(wú)一例對(duì)患者術(shù)后生活造成不可挽回的影響，無(wú)一例出現(xiàn)永久性并發(fā)癥。該結(jié)果有力說(shuō)明，對(duì)待甲狀腺癌，全切除或近全切除是一種頗為安全有效的方法。并且，通過(guò)I131核素輔助治療可以降低患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率和病死率，對(duì)患者術(shù)后的長(zhǎng)期生存至關(guān)重要[7]。

值得注意的是在甲狀腺切除或近全切除手術(shù)中冷凍病理檢查十分重要，只有探明甲狀腺癌的擴(kuò)散程度和范圍，才能決定最優(yōu)的手術(shù)方法，避免短期內(nèi)二次手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷。同時(shí)可以用同位素檢測(cè)方法檢測(cè)甲狀腺癌復(fù)發(fā)的可能性，這一點(diǎn)對(duì)甲狀腺癌患者的預(yù)后至關(guān)重要，一旦發(fā)現(xiàn)某區(qū)域核素濃聚，即可診斷為轉(zhuǎn)移灶，及時(shí)采取有效的補(bǔ)救措施[8]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 屠規(guī)益.甲狀腺外科的國(guó)際動(dòng)向及評(píng)價(jià)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2003， 38（4）：310-313.

[2] 向俊，吳毅.甲狀腺癌臨床診治新特點(diǎn)（附572例臨床分析）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（5）：365-367.

[3] 張濱，李福榮，馮江，等. 甲狀腺全切治療分化型甲狀腺癌的臨床意義和并發(fā)癥分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013，21（9）：1967-1969.

[4] 魏偉，何向輝，章志翔.分化型甲狀腺癌的外科治療 [J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16（1）：22-24.

[5] Glockzin G，Homung M，Kienle K，et al. Completion thyroidectomy： effect of timing on clinical complications and oncologic outcome in patients with differentiated thyroid cancer[J].World J Surg，2012，36（5）：1168-1173.

[6] 劉安，李云梅.改良甲狀腺次全切除術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（24）：71.

[7] 徐先發(fā)，唐玲，李洪躍，等.甲狀腺全切除術(shù)的安全性及有效性探討[J].臨床外科雜志，2010，18（5）：329-331.

[8] 陳會(huì)彬.分化型甲狀腺癌診治的進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（2）：218-221.

（收稿日期：2014-03-19）endprint

[摘要] 目的 探討甲狀腺全切除或近全切除術(shù)治療甲狀腺癌的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取該院收治的86例甲狀腺癌患者，對(duì)所有患者行甲狀腺全切除或近全切除手術(shù)，同時(shí)以I131核素治療和甲狀腺激素抑制治療為輔助治療，并對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪。 結(jié)果 12例患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞，8例患者出現(xiàn)低鈣血癥， 經(jīng)過(guò)合理的術(shù)后治療所有患者均在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，無(wú)一例出現(xiàn)永久性術(shù)后并發(fā)癥。隨訪期間，無(wú)一例死亡，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況發(fā)生，也未見(jiàn)明顯肝腎功能障礙、肺組織纖維化發(fā)生、骨髓抑制及白血病等嚴(yán)重后果。 結(jié)論 甲狀腺全切除術(shù)在治療甲狀腺癌上具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，是一種安全、有效的手術(shù)方法。通過(guò)術(shù)中正確嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)操作和術(shù)后I131核素治療，能有效抑制并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺全切除；甲狀腺近全切除；甲狀腺癌

[中圖分類號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）06（c）-0072-02

甲狀腺癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年遞增，目前已成為發(fā)病率增加最迅速的惡性腫瘤，足以引起廣大醫(yī)生學(xué)者的注意。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)一個(gè)多世紀(jì)的研究，手術(shù)已成為治療甲狀腺癌的首選方法，特別是在美、英、日等一些國(guó)家，幾乎對(duì)所有甲狀腺癌患者均實(shí)行甲狀腺全切除手術(shù)治療[1]。而在國(guó)內(nèi)，手術(shù)治療甲狀腺癌雖然得到很大程度上的認(rèn)可，但是對(duì)于手術(shù)切除的程度及范圍仍存在較大爭(zhēng)議。甲狀腺葉切除術(shù)，單、雙側(cè)葉次全切除術(shù)，甲狀腺近全切除術(shù)和甲狀腺全切除術(shù)是治療甲狀腺癌的四種原發(fā)性手術(shù)方法，其中甲狀腺局部切除術(shù)和近全切除術(shù)術(shù)后易復(fù)發(fā)，甲狀腺全切除也具有術(shù)后并發(fā)癥較多的弊端，因此，目前對(duì)甲狀腺癌的手術(shù)治療方法尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[2]。為探討甲狀腺全切除或近全切除術(shù)治療甲狀腺癌的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值，該院自2010年10月—2013年3月對(duì)86例甲狀腺癌患者行甲狀腺全切除或近全切除手術(shù)，同時(shí)采用I131核素治療和甲狀腺激素抑制治療為輔助治療，取得了良好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的86例甲狀腺癌患者，其中男19例，女67例，年齡19～73歲，平均年齡（36±5.2）歲。對(duì)所有患者，原則上優(yōu)先考慮甲狀腺全切除術(shù)，行全切除術(shù)部分患者因個(gè)人條件限制，采用近全切除術(shù)。首次即行甲狀腺全切除術(shù)48例，同時(shí)進(jìn)行改良或根治性頸部淋巴結(jié)清掃26例，合并頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃22例；二次手術(shù)行甲狀腺全切除術(shù)25例，同時(shí)進(jìn)行改良或根治性頸部淋巴結(jié)清掃11例，合并頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃14例；3次手術(shù)完成甲狀腺全切除術(shù)5例；實(shí)行甲狀腺近全切除術(shù)8例。術(shù)中通過(guò)快速冷凍病理診斷證實(shí)所有患者均為甲狀腺癌，按病理類型分類，乳頭狀癌67例，伴有頸部淋巴轉(zhuǎn)移37例，肺部轉(zhuǎn)移10例；濾泡狀癌16例，伴有頸部淋巴轉(zhuǎn)移13例，肺部轉(zhuǎn)移2例；其他類型3例。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，經(jīng)麻醉后，在胸骨上方約2橫指位置橫形做7～8 cm的切口，游離皮瓣，將頸白線剪開(kāi)，剖離甲狀腺組織，仔細(xì)分離緊貼腺體被膜，并將其歸入旁邊的纖維脂肪組織中。切斷并結(jié)扎甲狀腺中靜脈和下靜脈。解剖喉返神經(jīng)，暴露甲狀旁腺并保留。剖離甲狀腺下極使下動(dòng)脈暴露，靠近頸總動(dòng)脈處切斷并結(jié)扎。分離氣管前間隙及斷峽部，將腫塊側(cè)甲狀腺切除，將標(biāo)本進(jìn)行冷凍快速病理診斷。病理結(jié)果若為良性，止血后安置引流管，逐層縫合創(chuàng)面；若為惡性，以同樣的方法對(duì)對(duì)側(cè)甲狀腺腺葉實(shí)行切除手術(shù)。對(duì)無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大的患者，同時(shí)進(jìn)行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；對(duì)淋巴結(jié)腫大的患者，同時(shí)進(jìn)行改良或根治性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。

1.3 輔助治療方法

術(shù)后所有患者忌碘攝入，行I131核素治療1個(gè)月，以徹底清除甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù)后殘留的功能性組織，然后采用甲狀腺激素抑制治療療法，依據(jù)患者血清中甲狀腺激素水平合理服用甲狀腺激素，常規(guī)采用口服優(yōu)甲樂(lè)直至TSH降至0.5 μIU/mL以下[3]。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后血鈣<2.0 mmol/L或血清甲狀腺激素（PTH）低于9 pg/mL，并出現(xiàn)手足或面部麻木、抽搐等癥狀者為甲狀旁腺功能減退。其中，1年內(nèi)血鈣、PTH水平恢復(fù)正常者為暫時(shí)性甲狀腺功能減退；術(shù)后1年內(nèi)不能恢復(fù)正常水平為永久性甲狀旁腺功能減退。術(shù)后若出現(xiàn)聲音嘶啞或飲水嗆咳等癥狀，需進(jìn)行喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)情況：聲帶運(yùn)動(dòng)受限或固定不動(dòng)為喉返神經(jīng)損傷，6個(gè)月內(nèi)如可恢復(fù)正常定為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷，否則定為永久性喉返神經(jīng)損傷[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后12例患者出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞，經(jīng)間接喉鏡檢查證實(shí)單側(cè)聲帶麻痹或者活動(dòng)減弱，因個(gè)人情況不同均在2～5周內(nèi)恢復(fù)正常；其中部分患者經(jīng)間接喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，聲門(mén)裂2～4 mm，對(duì)其氣管插管，約1個(gè)月后拔管出院，基本康復(fù)，劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸稍顯困難。8例患者出現(xiàn)低鈣血癥，臨床表現(xiàn)為口周或四肢末端麻木甚至手足輕度抽搐，在口服或靜脈注射鈣劑后癥狀均有所緩解，并在4～15 d內(nèi)完全恢復(fù)，無(wú)一例出現(xiàn)永久性四肢麻木或抽搐。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥情況

■

2.2 隨訪與預(yù)后

所有患者在手術(shù)期及住院期間均無(wú)死亡，并對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年，中位隨訪時(shí)間2年。隨訪期間，均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，無(wú)肝腎功能嚴(yán)重?fù)p壞及肺組織纖維化發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)骨髓抑制及白血病病例。

3 討論

甲狀腺癌是多中心發(fā)病率最高的內(nèi)分泌惡性腫瘤，目前甲狀腺全切除或近全切除術(shù)逐漸成為主流[4]。全切除或近全切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是毋庸置疑的，其能最大限度地徹底切除原發(fā)灶。雖然甲狀腺全切除或近全切除術(shù)的致殘性我們無(wú)法忽略，但是通過(guò)合理的輔助治療如服用甲狀腺激素便可緩解手術(shù)給患者帶來(lái)的負(fù)面影響[5]。對(duì)于甲狀腺全切除或近全切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)防的關(guān)鍵在于正確嚴(yán)密的手術(shù)操作。在入喉前與甲狀腺靠近時(shí)，只要仔細(xì)解剖近中腹側(cè)被膜就能較容易地避開(kāi)對(duì)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的傷害[6]。該研究表明，86例患者中僅有12例出現(xiàn)暫時(shí)性的術(shù)后并發(fā)癥，均能夠在短期內(nèi)恢復(fù)正常，無(wú)一例對(duì)患者術(shù)后生活造成不可挽回的影響，無(wú)一例出現(xiàn)永久性并發(fā)癥。該結(jié)果有力說(shuō)明，對(duì)待甲狀腺癌，全切除或近全切除是一種頗為安全有效的方法。并且，通過(guò)I131核素輔助治療可以降低患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率和病死率，對(duì)患者術(shù)后的長(zhǎng)期生存至關(guān)重要[7]。

值得注意的是在甲狀腺切除或近全切除手術(shù)中冷凍病理檢查十分重要，只有探明甲狀腺癌的擴(kuò)散程度和范圍，才能決定最優(yōu)的手術(shù)方法，避免短期內(nèi)二次手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷。同時(shí)可以用同位素檢測(cè)方法檢測(cè)甲狀腺癌復(fù)發(fā)的可能性，這一點(diǎn)對(duì)甲狀腺癌患者的預(yù)后至關(guān)重要，一旦發(fā)現(xiàn)某區(qū)域核素濃聚，即可診斷為轉(zhuǎn)移灶，及時(shí)采取有效的補(bǔ)救措施[8]。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-03-19）endprint

[摘要] 目的 探討甲狀腺全切除或近全切除術(shù)治療甲狀腺癌的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取該院收治的86例甲狀腺癌患者，對(duì)所有患者行甲狀腺全切除或近全切除手術(shù)，同時(shí)以I131核素治療和甲狀腺激素抑制治療為輔助治療，并對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪。 結(jié)果 12例患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞，8例患者出現(xiàn)低鈣血癥， 經(jīng)過(guò)合理的術(shù)后治療所有患者均在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，無(wú)一例出現(xiàn)永久性術(shù)后并發(fā)癥。隨訪期間，無(wú)一例死亡，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況發(fā)生，也未見(jiàn)明顯肝腎功能障礙、肺組織纖維化發(fā)生、骨髓抑制及白血病等嚴(yán)重后果。 結(jié)論 甲狀腺全切除術(shù)在治療甲狀腺癌上具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，是一種安全、有效的手術(shù)方法。通過(guò)術(shù)中正確嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)操作和術(shù)后I131核素治療，能有效抑制并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺全切除；甲狀腺近全切除；甲狀腺癌

[中圖分類號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）06（c）-0072-02

甲狀腺癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年遞增，目前已成為發(fā)病率增加最迅速的惡性腫瘤，足以引起廣大醫(yī)生學(xué)者的注意。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)一個(gè)多世紀(jì)的研究，手術(shù)已成為治療甲狀腺癌的首選方法，特別是在美、英、日等一些國(guó)家，幾乎對(duì)所有甲狀腺癌患者均實(shí)行甲狀腺全切除手術(shù)治療[1]。而在國(guó)內(nèi)，手術(shù)治療甲狀腺癌雖然得到很大程度上的認(rèn)可，但是對(duì)于手術(shù)切除的程度及范圍仍存在較大爭(zhēng)議。甲狀腺葉切除術(shù)，單、雙側(cè)葉次全切除術(shù)，甲狀腺近全切除術(shù)和甲狀腺全切除術(shù)是治療甲狀腺癌的四種原發(fā)性手術(shù)方法，其中甲狀腺局部切除術(shù)和近全切除術(shù)術(shù)后易復(fù)發(fā)，甲狀腺全切除也具有術(shù)后并發(fā)癥較多的弊端，因此，目前對(duì)甲狀腺癌的手術(shù)治療方法尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[2]。為探討甲狀腺全切除或近全切除術(shù)治療甲狀腺癌的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值，該院自2010年10月—2013年3月對(duì)86例甲狀腺癌患者行甲狀腺全切除或近全切除手術(shù)，同時(shí)采用I131核素治療和甲狀腺激素抑制治療為輔助治療，取得了良好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的86例甲狀腺癌患者，其中男19例，女67例，年齡19～73歲，平均年齡（36±5.2）歲。對(duì)所有患者，原則上優(yōu)先考慮甲狀腺全切除術(shù)，行全切除術(shù)部分患者因個(gè)人條件限制，采用近全切除術(shù)。首次即行甲狀腺全切除術(shù)48例，同時(shí)進(jìn)行改良或根治性頸部淋巴結(jié)清掃26例，合并頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃22例；二次手術(shù)行甲狀腺全切除術(shù)25例，同時(shí)進(jìn)行改良或根治性頸部淋巴結(jié)清掃11例，合并頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃14例；3次手術(shù)完成甲狀腺全切除術(shù)5例；實(shí)行甲狀腺近全切除術(shù)8例。術(shù)中通過(guò)快速冷凍病理診斷證實(shí)所有患者均為甲狀腺癌，按病理類型分類，乳頭狀癌67例，伴有頸部淋巴轉(zhuǎn)移37例，肺部轉(zhuǎn)移10例；濾泡狀癌16例，伴有頸部淋巴轉(zhuǎn)移13例，肺部轉(zhuǎn)移2例；其他類型3例。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，經(jīng)麻醉后，在胸骨上方約2橫指位置橫形做7～8 cm的切口，游離皮瓣，將頸白線剪開(kāi)，剖離甲狀腺組織，仔細(xì)分離緊貼腺體被膜，并將其歸入旁邊的纖維脂肪組織中。切斷并結(jié)扎甲狀腺中靜脈和下靜脈。解剖喉返神經(jīng)，暴露甲狀旁腺并保留。剖離甲狀腺下極使下動(dòng)脈暴露，靠近頸總動(dòng)脈處切斷并結(jié)扎。分離氣管前間隙及斷峽部，將腫塊側(cè)甲狀腺切除，將標(biāo)本進(jìn)行冷凍快速病理診斷。病理結(jié)果若為良性，止血后安置引流管，逐層縫合創(chuàng)面；若為惡性，以同樣的方法對(duì)對(duì)側(cè)甲狀腺腺葉實(shí)行切除手術(shù)。對(duì)無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大的患者，同時(shí)進(jìn)行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；對(duì)淋巴結(jié)腫大的患者，同時(shí)進(jìn)行改良或根治性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。

1.3 輔助治療方法

術(shù)后所有患者忌碘攝入，行I131核素治療1個(gè)月，以徹底清除甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù)后殘留的功能性組織，然后采用甲狀腺激素抑制治療療法，依據(jù)患者血清中甲狀腺激素水平合理服用甲狀腺激素，常規(guī)采用口服優(yōu)甲樂(lè)直至TSH降至0.5 μIU/mL以下[3]。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后血鈣<2.0 mmol/L或血清甲狀腺激素（PTH）低于9 pg/mL，并出現(xiàn)手足或面部麻木、抽搐等癥狀者為甲狀旁腺功能減退。其中，1年內(nèi)血鈣、PTH水平恢復(fù)正常者為暫時(shí)性甲狀腺功能減退；術(shù)后1年內(nèi)不能恢復(fù)正常水平為永久性甲狀旁腺功能減退。術(shù)后若出現(xiàn)聲音嘶啞或飲水嗆咳等癥狀，需進(jìn)行喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)情況：聲帶運(yùn)動(dòng)受限或固定不動(dòng)為喉返神經(jīng)損傷，6個(gè)月內(nèi)如可恢復(fù)正常定為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷，否則定為永久性喉返神經(jīng)損傷[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后12例患者出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞，經(jīng)間接喉鏡檢查證實(shí)單側(cè)聲帶麻痹或者活動(dòng)減弱，因個(gè)人情況不同均在2～5周內(nèi)恢復(fù)正常；其中部分患者經(jīng)間接喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，聲門(mén)裂2～4 mm，對(duì)其氣管插管，約1個(gè)月后拔管出院，基本康復(fù)，劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸稍顯困難。8例患者出現(xiàn)低鈣血癥，臨床表現(xiàn)為口周或四肢末端麻木甚至手足輕度抽搐，在口服或靜脈注射鈣劑后癥狀均有所緩解，并在4～15 d內(nèi)完全恢復(fù)，無(wú)一例出現(xiàn)永久性四肢麻木或抽搐。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥情況

■

2.2 隨訪與預(yù)后

所有患者在手術(shù)期及住院期間均無(wú)死亡，并對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年，中位隨訪時(shí)間2年。隨訪期間，均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，無(wú)肝腎功能嚴(yán)重?fù)p壞及肺組織纖維化發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)骨髓抑制及白血病病例。

3 討論

甲狀腺癌是多中心發(fā)病率最高的內(nèi)分泌惡性腫瘤，目前甲狀腺全切除或近全切除術(shù)逐漸成為主流[4]。全切除或近全切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是毋庸置疑的，其能最大限度地徹底切除原發(fā)灶。雖然甲狀腺全切除或近全切除術(shù)的致殘性我們無(wú)法忽略，但是通過(guò)合理的輔助治療如服用甲狀腺激素便可緩解手術(shù)給患者帶來(lái)的負(fù)面影響[5]。對(duì)于甲狀腺全切除或近全切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)防的關(guān)鍵在于正確嚴(yán)密的手術(shù)操作。在入喉前與甲狀腺靠近時(shí)，只要仔細(xì)解剖近中腹側(cè)被膜就能較容易地避開(kāi)對(duì)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的傷害[6]。該研究表明，86例患者中僅有12例出現(xiàn)暫時(shí)性的術(shù)后并發(fā)癥，均能夠在短期內(nèi)恢復(fù)正常，無(wú)一例對(duì)患者術(shù)后生活造成不可挽回的影響，無(wú)一例出現(xiàn)永久性并發(fā)癥。該結(jié)果有力說(shuō)明，對(duì)待甲狀腺癌，全切除或近全切除是一種頗為安全有效的方法。并且，通過(guò)I131核素輔助治療可以降低患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率和病死率，對(duì)患者術(shù)后的長(zhǎng)期生存至關(guān)重要[7]。

值得注意的是在甲狀腺切除或近全切除手術(shù)中冷凍病理檢查十分重要，只有探明甲狀腺癌的擴(kuò)散程度和范圍，才能決定最優(yōu)的手術(shù)方法，避免短期內(nèi)二次手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷。同時(shí)可以用同位素檢測(cè)方法檢測(cè)甲狀腺癌復(fù)發(fā)的可能性，這一點(diǎn)對(duì)甲狀腺癌患者的預(yù)后至關(guān)重要，一旦發(fā)現(xiàn)某區(qū)域核素濃聚，即可診斷為轉(zhuǎn)移灶，及時(shí)采取有效的補(bǔ)救措施[8]。

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