劉藝昌

[摘要] 目的 探討頭頸部鱗狀細(xì)胞癌采用頸分區(qū)性清掃術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效。方法 該次共選擇50例頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者作研究對(duì)象，均為該院2010年6月—2012年6月收治，均采用頸分區(qū)清掃術(shù)治療，對(duì)其遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 該次研究中，復(fù)發(fā)3例，下咽癌復(fù)發(fā)1例，喉癌頸部復(fù)發(fā)1例，口腔癌復(fù)發(fā)1例。計(jì)算患者生存率，致截止隨訪日期止，死于原位癌5例，死于間發(fā)病2例，生存43例。 結(jié)論 cN0和cN1頭頸部鱗癌患者，對(duì)頸分區(qū)性清掃手術(shù)恰當(dāng)運(yùn)用，在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及生存率方面，與傳統(tǒng)頸清掃術(shù)效果相當(dāng)，且在功能和外觀上，患者較為滿意，對(duì)改善術(shù)后生存質(zhì)量有非常重要的意義。

[關(guān)鍵詞] 頸分區(qū)清掃術(shù)；頭頸部鱗狀細(xì)胞癌；遠(yuǎn)期療效

[中圖分類號(hào)] R739 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）06（c）-0057-02

目前，隨著環(huán)境惡化等危險(xiǎn)因素的增多，頭頸部鱗狀細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱鱗癌）病發(fā)率仍呈上升趨勢(shì)，手術(shù)為有效的治療手段之一。頸分區(qū)性清掃術(shù)效果已廣泛被國(guó)外認(rèn)同，且隨著臨床經(jīng)驗(yàn)積累的加深，操作技術(shù)也日趨嫻熟，對(duì)其遠(yuǎn)期療效的研究漸引起廣泛關(guān)注[1]。國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)減少，為探討頭頸部鱗狀細(xì)胞癌采用頸分區(qū)性清掃術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效，該次選取2010年6月—2012年6月收治的相關(guān)病例，增采用頸分區(qū)性清掃術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次共選擇研究對(duì)象50例，男35例，女15例，年齡19～80歲，平均（62.2±2.1）歲。依據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）標(biāo)準(zhǔn)行腫瘤分期，并結(jié)合磁共振成像和CT檢查，cNO：41例，cN1：7例，cN2b：2例。共行頸分區(qū)性清掃術(shù)64側(cè)。聲門上型和下咽癌應(yīng)用雙側(cè)分區(qū)性清掃術(shù)，同時(shí)與術(shù)者傾向性有一定關(guān)聯(lián)，無嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。患者均自愿簽署本欠實(shí)驗(yàn)知情同意書，并排除機(jī)體其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者。

1.2 方法

均按不同部位和T分級(jí)對(duì)患者原發(fā)灶行根治性手術(shù)切除。術(shù)前或術(shù)后接受放射治療17例，術(shù)前放射治療8例，每4～6周劑量為38～66 Gy，平均劑量49.8 Cy；術(shù)后放射治療9例，每5～7周劑量為50～70 Gy，平均58.3 Gy。手術(shù)綜合治療和放射治療主要在原發(fā)灶T4、下咽癌、術(shù)后病理有預(yù)防不良指標(biāo)如包膜外受侵、多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣不凈等患者中應(yīng)用，同時(shí)還結(jié)合患者、醫(yī)師個(gè)人傾向。對(duì)標(biāo)本行分區(qū)清掃時(shí)，依據(jù)分區(qū)（Ⅰ～Ⅳ）完成剪裁，再送病理檢查。依據(jù)可觀察和觸及的淋巴結(jié)，由病理科醫(yī)師行常規(guī)切片檢查和淋巴結(jié)計(jì)數(shù)。

1.3 隨訪

以頸分區(qū)性清掃手術(shù)日期為隨訪起始時(shí)間，隨訪至2012年6月或患者死亡日期，中位隨訪為25個(gè)月。頸部復(fù)發(fā)及患者生存情況采用Kaplan-Meier法計(jì)算，對(duì)患者腫瘤死亡或頸部復(fù)發(fā)的終末事件行統(tǒng)計(jì)分析。臨床于分區(qū)性清掃手術(shù)側(cè)的相關(guān)頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)定義為頸部復(fù)發(fā)，不統(tǒng)計(jì)對(duì)側(cè)頸部復(fù)發(fā)病例。頸部復(fù)發(fā)同時(shí)包括頸部與原發(fā)灶同時(shí)復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

該次研究中，復(fù)發(fā)3例，下咽癌復(fù)發(fā)1例，喉癌頸部復(fù)發(fā)1例，口腔癌復(fù)發(fā)1例。計(jì)算患者生存率，致截止隨訪日期止，死于原位癌5例，死于間發(fā)病2例，生存43例。

3 討論

Crile在1906年對(duì)根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的概念首次提出，術(shù)式也逐漸發(fā)生變化，初始缺乏目的性，后向有針對(duì)性的精細(xì)手術(shù)發(fā)展，目前國(guó)際已采納擇區(qū)性頸清掃術(shù)。其發(fā)展過程大致為：根治性頸清掃術(shù)時(shí)間，即在對(duì)Ⅰ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清除的同時(shí)，將胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)清除；改良性頸清掃術(shù)時(shí)間期，即將Ⅰ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)去除，但副神經(jīng)、胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈中1個(gè)以上結(jié)構(gòu)保留；頸分區(qū)性清掃術(shù)在1986年后漸被廣泛接受。

提出頸分區(qū)性清掃術(shù)的理論基礎(chǔ)，是在對(duì)頭頸部特定部位腫瘤分布的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律進(jìn)行廣泛且深入研究的結(jié)果。有學(xué)者對(duì)包括喉癌、下咽癌、口腔癌、口咽癌等1 123例樣本進(jìn)行分析，V區(qū)的轉(zhuǎn)移率分別為2%，7%，6%，1%的轉(zhuǎn)移率，其中NO患者V區(qū)僅1%轉(zhuǎn)移率。Mukherji等對(duì)上呼吸道鱗癌的具體轉(zhuǎn)移規(guī)律進(jìn)行總結(jié)，口腔癌通常向Ⅰ～Ⅲ約轉(zhuǎn)移，但舌癌在部分情況下向Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移?？谇话┫颌颉魠^(qū)轉(zhuǎn)移，同時(shí)咽后淋巴結(jié)和咽旁淋巴結(jié)也可被涉及。頸段食管癌、下咽癌、喉癌向頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即Ⅱ～Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)。下咽癌也有咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和咽旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，而晚期聲門型喉癌和頸段食管癌需對(duì)氣管旁轉(zhuǎn)移的可能性進(jìn)行考慮[2]。

大量研究結(jié)果顯示，采用分區(qū)性清掃術(shù)對(duì)pNO患者治療后，頸部在3年或5年復(fù)發(fā)率在4.1%～10.7%之間，一致于改良性頸清掃術(shù)的效果。復(fù)發(fā)率在部分p N1-2患者間為4.0%～21.3%，也接近于改良性清掃術(shù)，但為60-70%的輔助放射治療率[3]。巴西頭頸腫瘤科研組在1999年報(bào)道了行頸分區(qū)性清掃術(shù)和改良性清掃術(shù)對(duì)cNO的聲門上型喉癌132例患者臨床結(jié)果，顯示同側(cè)頸部復(fù)發(fā)率在兩組手術(shù)間分別為2.5%和4.8%，Kaplan-Meier對(duì)5個(gè)生存率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分別為72.3%和62.4%[4-5]。

該研究5年復(fù)發(fā)率為6%，與國(guó)外相關(guān)報(bào)告一致。但在頸部復(fù)發(fā)定義上，與國(guó)外有所差異，該統(tǒng)計(jì)的復(fù)發(fā)包括頸部與原發(fā)灶同時(shí)復(fù)發(fā)，若排除此部分患者，復(fù)發(fā)率在一定程度上可降低。頸分區(qū)性清掃術(shù)后，統(tǒng)計(jì)示對(duì)側(cè)頸部有較低復(fù)發(fā)率，可能因分區(qū)性清掃術(shù)增多了雙側(cè)手術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)而降低了對(duì)側(cè)頸部復(fù)發(fā)率[6-7]。隱匿性轉(zhuǎn)移的幾率相對(duì)較少，因診斷方漢和原發(fā)部位的不同，隱匿性轉(zhuǎn)移率在15%～50%間，過去在對(duì)cNO患者處理時(shí)，意見多不一致，有積極手術(shù)和主觀觀察兩種傾向，應(yīng)用頸分區(qū)性清掃術(shù)，對(duì)上述難題起到了較好的解決作用，肩關(guān)節(jié)功能在頸分區(qū)性清掃術(shù)后6個(gè)月，可正?；謴?fù)，副神經(jīng)功能經(jīng)肌電圖檢查示正常，與改良性頸清掃術(shù)和根治性頸清掃術(shù)比較，對(duì)副神經(jīng)功能的保留效果最好。該組5年生存率為86%，死亡率明顯下降。

綜上，cN0和cN1頭頸部鱗癌患者，對(duì)頸分區(qū)性清掃手術(shù)恰當(dāng)運(yùn)用，在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及生存率方面，與傳統(tǒng)頸清掃術(shù)效果相當(dāng)，且在功能和外觀上，患者較為滿意，對(duì)改善術(shù)后生存質(zhì)量有非常重要的意義。

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（收稿日期：2014-03-30）endprint