陳汀勞等

[摘要] 目的 對(duì)外傷性脾破裂的臨床急救進(jìn)行分析，探討其臨床特點(diǎn)和預(yù)后。方法 對(duì)該院收治的330例外傷性脾破裂患者臨床急救及預(yù)后情況進(jìn)行回顧性分析。患者入院后予以緊急診斷和處理，依據(jù)病情不同給予不同治療方式。 結(jié)果 330例外傷性脾破裂患者中，12例由于失血過多或合并肝破裂、嚴(yán)重的胸部外傷、嚴(yán)重顱腦損傷而死亡；單純縫合修補(bǔ)術(shù)后5例出現(xiàn)脾血腫，經(jīng)非手術(shù)積極治療后血腫自行消失，其余患者均痊愈。 結(jié)論 外傷性脾破裂的患者通常情況比較危急，臨床快速明確診斷，根據(jù)患者臨床狀況決定治療方式，密切觀察體征，對(duì)提高患者預(yù)后意義重大。

[關(guān)鍵詞] 外傷性脾破裂；創(chuàng)傷急救；脾切除；脾修補(bǔ)術(shù)

[中圖分類號(hào)] R657.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）07（a）-0023-02

[Abstract] Objective To analyze the clinical emergency treatment for traumatic rupture of spleen， and investigate the clinical features and prognosis of the disease. Methods The clinical characteristics， treatment process and prognosis of 330 cases of traumatic rupture of spleen admitted in Department of General Surgery and Emergency Department of our hospital from January， 2010 to December， 2013 were analyzed and studied retrospectively. After admission， the patients were given emergent diagnosis and treatment， and then given different treatment according to different disease conditions. Results Of the 330 patients with traumatic rupture of spleen， 12 patients died due to excessive bleeding or complicated by hepatic rupture， severe chest trauma， severe brain injury； 5 cases had spleen hematoma after simple suture neoplasty， and the hematoma disappeared spontaneously after positive non-surgical treatment， and the remaining patients were cured. Conclusion The condition of the patients with traumatic rupture of spleen is usually critical， when giving the patients emergent treatment， the events about trauma should be asked in detail， the damage extent of the spleen should be made clear， and the injury in other sites should be examined and made sure， the treatment method should be chosen according to the physical condition of the patients； changes of physical indicators of the patients underwent non-surgical treatment should be strictly monitored， the preparation of changing to surgical treatment in emergency should be done well； the spleen is to be preserved as far as possible according to the injury of the patients when they undergo the surgical treatment.

[Key words] Traumatic rupture of spleen； Trauma emergency treatment； Splenectomy； Spleen repair

由于脾臟內(nèi)含血竇血管十分豐富，血流量大，所以一旦出現(xiàn)脾破裂損傷，很短時(shí)間內(nèi)就容易就發(fā)展成不可控制的失血，造成失血性休克，甚至危及生命[1]。同時(shí)，脾臟又是人體中重要的免疫器官，脾切除的患者術(shù)后發(fā)生兇險(xiǎn)性感染（OPSI）的幾率明顯增加[2-3]。臨床應(yīng)根據(jù)患者受傷情況，爭取進(jìn)行保脾治療，進(jìn)行部分切除后縫合修補(bǔ)。為了更好的救治脾破裂的患者，該院普外科聯(lián)合急診科開展了外傷后脾破裂緊急救助綠色通道，從而為脾破裂的患者爭取更多的搶救時(shí)間?，F(xiàn)選取該院自2010年1月—2013年12月因外傷入院，檢查后明確為脾破裂并給予積極治療的患者330例進(jìn)行回顧性分析，臨床治療療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料endprint

選取該院進(jìn)行脾破裂治療的患者330例，其中男182例，女148例；年齡7～68歲，平均年齡（32±11.2 ）歲；致傷原因：因車禍創(chuàng)傷212例，由于高工墜落、摔傷63例；打架斗毆閉合性傷28例，開放性刀刺傷27例。合并其他外傷：嚴(yán)重顱腦損傷18例；胸骨骨折22例；開放性氣胸；例，骨盆骨折43例；四肢骨骨折77例；肝臟損傷62例。根據(jù)美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)1994年制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者脾臟損傷情況進(jìn)行評(píng)價(jià)分級(jí)，其中Ⅰ級(jí)73例，Ⅱ級(jí)105例，Ⅲ級(jí)97例，Ⅳ級(jí)55例。

1.2 治療方法

1.2.1 入院急救 首先對(duì)急診收入院的患者進(jìn)行第一時(shí)間評(píng)估。對(duì)于傷勢(shì)尚輕的患者，可進(jìn)行完善的身體檢查后再行治療，行腹部B超或腹部穿刺檢查，確定腹腔臟器受傷及內(nèi)出血情況，合并有顱腦損傷的患者行腦CT檢查損傷程度；對(duì)合并胸骨肋骨骨折的患者檢查有無氣胸，對(duì)連枷骨折予以固定。

1.2.2 非手術(shù)治療 采用非手術(shù)治療患者的的納入標(biāo)準(zhǔn)： ①B超顯示患者僅為脾臟被膜下血腫或脾破裂實(shí)際損傷程度Ⅰ～Ⅱ級(jí)之間，或者患者判定為脾破裂Ⅲ級(jí)，但生命指征良好，未合并其他嚴(yán)重外傷，床邊B超觀察或腹腔穿刺確定腹腔內(nèi)積血量未見明顯增加的患者可行保守觀察；②患者生命體征良好，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，無心衰體征出現(xiàn)；③無其他腹腔臟器損傷，無彌漫性腹膜炎癥狀出現(xiàn)；④患者未見明顯呼吸困難，血氧飽和度正常，尿量在正常范圍內(nèi)；⑤其他： 無影響血凝的相關(guān)疾病。治療方法：①絕對(duì)禁食6 h以上，持續(xù)胃腸減壓治療，在肛門排氣后可給以流質(zhì)食物；②常規(guī)抗生素靜脈滴注，防止感染，按照體液丟失情況常規(guī)進(jìn)行補(bǔ)液治療、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和水電解質(zhì)代謝平衡，給予營養(yǎng)支持療法，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和21種氨基酸；③輔以床旁B超密切檢測脾臟出血情況，及時(shí)檢測血紅蛋白、紅細(xì)胞沉降率、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)，動(dòng)態(tài)檢測血氧含量和心率血壓變化；④絕對(duì)臥床3～6周，6周后可以下床輕微會(huì)動(dòng)，2個(gè)月后進(jìn)行輕度的康復(fù)訓(xùn)練，4個(gè)月內(nèi)避免強(qiáng)烈的體力活動(dòng)；⑤嚴(yán)密觀測患者的生命指征和病情變化，出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)或者其他有必要開服治療并發(fā)癥時(shí)，立刻中斷保守治療，進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2.3 手術(shù)治療 ①對(duì)于Ⅱ級(jí)患者或者受傷等級(jí)為Ⅲ級(jí)脾外傷而生命體征平穩(wěn)的患者，可以給予單純性脾修補(bǔ)術(shù)；②對(duì)于Ⅱ級(jí)患者和Ⅲ級(jí)脾外傷較嚴(yán)重的患者，考慮脾臟尚可保留，而單純的修補(bǔ)術(shù)不能阻斷出血，或者縫合失敗縫線張力過大造成二次撕裂，可采取脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)同時(shí)行脾臟部分切除術(shù)；③由于Ⅳ級(jí)脾外傷者的脾臟破碎難以保留，或者脾門部位撕裂難以縫合，或患者本身有凝血功能障礙難以依靠修復(fù)止血者，或患者出血迅速伴有休克必須迅速控制出血，可行脾動(dòng)脈結(jié)扎后脾切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行研究；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療結(jié)果

保守治療患者80例，其中3例在保守治療的過程中脾臟被膜突然破裂，急轉(zhuǎn)手術(shù)縫合，1例并發(fā)肺部感染。手術(shù)250例，其中105例行單純縫合修補(bǔ)術(shù)，5例單純縫合修補(bǔ)術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)脾血腫，8例合并肺部或泌尿系感染，3例并發(fā)脾熱；脾臟部分切除加外膜縫合修補(bǔ)95例，2例因其他臟器損傷死亡，9例并發(fā)其他臟器感染，5例并發(fā)胰瘺或脾熱；脾切除術(shù)50例，10例因其他臟器損傷死亡，8例并發(fā)其他臟器感染，5例并發(fā)胰瘺或脾熱，8例術(shù)后發(fā)生兇險(xiǎn)性感染（6例為兒童）。除死亡病例，其余病人經(jīng)積極治療后痊愈。

2.2 患者術(shù)中及術(shù)后情況

患者手術(shù)時(shí)間45～70 min，平均（55±11.2）min；術(shù)中出血量400～2 000 mL，平均（800±250.0）mL，48例予以輸血治療，患者術(shù)后住院時(shí)間7～21 d，平均（14±5.2）d；患者術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3d，所有患者絕對(duì)臥床3～6周，6周后可以下床輕微會(huì)動(dòng)，2個(gè)月后進(jìn)行輕度的康復(fù)訓(xùn)練，4個(gè)月內(nèi)避免強(qiáng)烈的體力活動(dòng)。

3 討論

脾臟是體內(nèi)進(jìn)行血液過濾的器官，因?yàn)槠溲贺S富、質(zhì)地相對(duì)脆弱，因此在外力的作用下極易受傷從而出現(xiàn)脾破裂[4-6]。脾破裂的分級(jí)通常采用美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)于1994年制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者脾臟損傷情況進(jìn)行評(píng)價(jià)分級(jí)[7]，Ⅰ級(jí)指脾被膜血腫伴隨實(shí)質(zhì)輕度鈍挫傷；Ⅱ級(jí)脾破裂脾臟被摸撕裂，皮質(zhì)部分撕裂傷，但未傷及脾門部；Ⅲ級(jí)脾破裂可傷及脾門血管，脾臟部分離斷；Ⅳ級(jí)脾破裂脾廣泛離散狀破裂，或脾蒂離斷、脾動(dòng)脈斷裂。該次病例中選取的330例脾破裂患者中Ⅰ級(jí)73例，Ⅱ級(jí)105例，Ⅲ級(jí)97例，Ⅳ級(jí)55例。

臨床上外傷是造成脾破裂最主要的原因，占脾破裂所有病例的80%以上[8]。該次病例分析中，因車禍創(chuàng)傷212例，由于高工墜落、摔傷63例；打架斗毆閉合性傷28例，開放性刀刺傷27例。并且多合并其他外傷，病人身體狀況不一，處理措施不同，對(duì)搶救工作提出了極大地挑戰(zhàn)[9]。患者入院后先行緊急聯(lián)合救助，建立監(jiān)護(hù)和液體入路，止血補(bǔ)液，然后開展后續(xù)治療，對(duì)基礎(chǔ)情況較好的80例患者采取了保守治療，此類患者脾臟多為小的血腫，沒有傷及脾臟被膜；而比較嚴(yán)重地患者中，依據(jù)B超診斷情況，對(duì)其中105例Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者采用單純縫合修補(bǔ)術(shù)，Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)的患者采用脾臟部分切除加外膜縫合修補(bǔ)術(shù)或脾臟切除術(shù)。除死亡12例外，其他均經(jīng)積極治療痊愈出院，患者并發(fā)癥也相對(duì)較低。

患者的預(yù)后和并發(fā)癥與其受傷情況可采取的治療手段有關(guān)，傷勢(shì)越重預(yù)后越差，采用保守治療的患者感染率明顯低于手術(shù)治療；同時(shí)采用脾切除的患者兇險(xiǎn)性感染率也明顯高于其他治療手段，特別是兒童患者的脾切除術(shù)后發(fā)生兇險(xiǎn)性感染的幾率更高。所以在治療方式的選擇中，盡量做到在不影響患者搶救的前提下，進(jìn)行保脾治療[10]。

綜上所述，外傷性脾破裂的患者基礎(chǔ)情況復(fù)雜，需要依據(jù)個(gè)人情況進(jìn)行準(zhǔn)確檢查判斷，不同病情的患者采用的治療方式不同，主治醫(yī)生之間的快捷有效的交接和討論有助于更好地明確救治方案。因此，治療脾破裂的患者不僅要求臨床醫(yī)生能在短時(shí)間內(nèi)做出正確反映處理，同時(shí)也需要我們膽大心細(xì)，互相交流配合，在做到診斷正確的基礎(chǔ)上抓緊時(shí)間，盡心盡責(zé)的搶救患者。

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（收稿日期：2014-03-24）endprint