王春雨 王海鵬 劉 潔

1）北京航天總醫(yī)院干部醫(yī)療科 北京 100076 2）北京航天總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 北京 100076

腦梗死又稱缺血性卒中，由腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或軟化。其發(fā)病率、致殘率、病死率均高，在對其進行有效治療同時，積極開展針對腦血管病危險因素的預(yù)防非常重要。目前認為，頸動脈粥樣硬化是其常見原因，隨著頸動脈粥樣硬化的研究，認為蛋白質(zhì)代謝紊亂參與了動脈粥樣硬化的形成，同時交聯(lián)蛋白的降解產(chǎn)物D－二聚體，與頸動脈斑塊的穩(wěn)定性相關(guān)。本研究通過對2011－12—2013－12在我院治療的初發(fā)急性腦梗死患者121例，進行臨床資料回顧，測定其血HCY、DD水平與頸動脈斑塊的關(guān)系進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2011－12—2013－12住院治療的初發(fā)急性腦梗死患者121例，男89例 ，女32例；年齡39～76歲，平均（51.95±8.79）歲。診斷符合全國第4屆腦血管病會議制定的診斷標準，經(jīng)頭MRI或頭CT證實，病程在1周內(nèi)，排除甲狀腺疾病、肝腎疾病、血液病及其他部位血栓、腫瘤等疾病，近期未應(yīng)用過肝素類、維生素類等藥物。121例中有頸動脈粥樣硬化斑塊者89例，男61例，女28例，平均年齡（52.90±8.60）歲；高 血 壓 史 占 62.9%，糖 尿 病 史 占29.2%。無粥樣硬化斑塊者32例，男21例，女11例，平均年齡（49.63±9.07）歲；高血壓史占50.0%，糖尿病史占25.0%。2組年齡、性別、糖尿病、高血壓史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 頸動脈彩色多普勒超聲檢測：儀器使用GE公司的logec9彩色多普勒的超聲診斷儀，探頭10MHz。頸動脈斑塊的超聲檢查均經(jīng)過專業(yè)的檢測人員負責(zé)。測定頸總、勁外、頸內(nèi)動脈及其分叉處的內(nèi)中膜厚度，明確有無斑塊。其頸動脈斑塊是指：頸動脈內(nèi)膜與中層厚度之差＞2mm，斑塊呈現(xiàn)出局部隆起，且呈向血管的腔內(nèi)突出癥狀［1］。根據(jù)頸部多普勒超聲結(jié)果分為有斑塊組及無斑塊組。

1.2.2 血清Hcy測定：患者入院3d內(nèi)抽取清晨空腹靜脈血2mL。使用酶法檢測血Hcy，Hcy正常值為＜15umol／L，＞500μg／L此值時定義為高Hcy血癥。

1.2.3 血漿D－D檢測：患者入院3d內(nèi)清晨空腹使用抗凝管抽取靜脈血2mL，使用HS試劑盒，采用免疫比濁法，在ACLTop儀器上測定，＜500μg／L為陰性，＞500μg／L為陽性。

2 結(jié)果

2.1 2組血Hcy水平比較有斑塊組47例血Hcy（18.35±10.93）μmol／L水平高于無斑塊組8例血 Hcy（12.61±5.11）μmol／L，P＜0.05。

2.2 2組血D－二聚體水平比較有斑塊組16例血D－二聚體（284.44±277.95）μg／L水平明顯高于無斑塊組1例血 D－二聚體（114.22±94.19）μg／L 。

3 討論

腦梗死是威脅人類的三大死因之一，其發(fā)病率、致殘率、病死率均高，據(jù)TOAST病因分型，動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死是腦梗死中最常見類型。而頸動脈粥樣硬化是腦梗死的獨立危險因素，可將其作為預(yù)測腦梗死危險的重要指標。本文資料提示，對于初發(fā)急性腦梗死患者，頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率為74%，與文獻資料大致相符。此文資料提示存在動脈粥樣硬化斑塊組的血Hcy、D－D水平均高于無斑塊組，由此可推測血Hcy、D－D水平升高可能促進斑塊形成。

高Hcy血癥指血漿中游離Hcy及與蛋白結(jié)合的Hcy異常升高的情況，其中蛋白結(jié)合的Hcy占70%～80%；正常人Hcy總量為5～15μmol／L［2］。血 Hcy水平升高時，對動脈粥樣硬化斑塊的產(chǎn)生及發(fā)展起到重要促進作用，同時二者之間存在明顯的量效關(guān)系［3］。高Hcy血癥導(dǎo)致動脈粥樣硬化的機制尚不清楚，人體及動物實驗提示，高Hcy血癥致使動脈硬化其特點為血管內(nèi)皮細胞的損傷部位可見血小板大量聚集和血小板含量豐富的血栓形成［4］。其可能機制有以下幾種：（1）血管的損傷：林曉慧等［5］學(xué)者研究提示，同型半氨酸作為一種含硫醇基氨基酸，當(dāng)該物質(zhì)在血管內(nèi)皮細胞積蓄過多時，可直接導(dǎo)致內(nèi)皮細胞的損傷。發(fā)生機制：①自身的氧化作用。②促進氧化的作用。③一氧化氮（NO）合成的減少。血Hcy可使NO合成及生物活性受到抑制，并加速氧自由基生成，從而引起血管內(nèi)皮細胞損傷［6］。（2）誘導(dǎo)斑塊形成：Hcy氧化后生成的過氧化物可引起血管內(nèi)皮的功能障礙［7］，而其在氧化過程中通過所產(chǎn)生的自由基升高了氧化修飾型的LDL水平，而后者使泡沫細胞更易形成，同時氧化修飾型LDL為動脈粥樣硬化斑塊的重要組成成分，可促使血管內(nèi)壁增厚導(dǎo)致動脈管腔狹窄；同時，血Hcy的升高，可刺激血管平滑肌細胞增殖和影響脂質(zhì)代謝，二者相互作用，促進動脈硬化形成［8］。（3）凝血系統(tǒng)損傷：血Hcy可使血管內(nèi)皮細胞相關(guān)的蛋白細胞活性降低，使內(nèi)源性凝血因子（受蛋白細胞調(diào)節(jié)的）活性增強，同時內(nèi)皮纖溶活性受到干擾，繼而抗凝凝血系統(tǒng)出現(xiàn)失衡［9］。

高Hcy易導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊，而斑塊在血管痙攣及血流沖擊因素作用下，易發(fā)生破裂，斑塊破裂后暴露的脂質(zhì)和膠原激活血小板，從而啟動了凝血反應(yīng)導(dǎo)致血栓形成，凝血和纖溶系統(tǒng)的失衡對斑塊的影響已日益受到重視。纖溶酶可降解為纖維蛋白、纖維蛋白原及可溶性纖維蛋白單體，也可降解為交聯(lián)纖維蛋白，這過程中形成諸多碎片，其中最簡單產(chǎn)物是D－二聚體。因此，D－二聚體為交聯(lián)纖維蛋白在降解過程中產(chǎn)生的一種特異性產(chǎn)物，是反映體內(nèi)的纖溶活性的一項重要指標［10］，同時可作為體內(nèi)纖溶亢進和高凝狀態(tài)的分子標記物。D－二聚體的增高，是體內(nèi)纖維蛋白水平偏高的13－42反映，易導(dǎo)致血栓形成，同時還具有促進局部的炎癥細胞釋放一些細胞因子（如IL－1）的作用，而這些細胞因子可能會增加內(nèi)皮細胞的分泌及合成，導(dǎo)致纖溶酶原激活物的抑制劑－1（PAI－1）增多，進一步加重了凝血和血栓形成，是動脈硬化的危險因素。PAI－1是血管內(nèi)皮細胞的細胞外基質(zhì)組成成份，是纖溶系統(tǒng)的主要抑制因素，近年的研究資料發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化斑塊中PAI－1的活性增強，而且血管的局部病變可調(diào)節(jié)PAI－1的增加。當(dāng)血管局部的PAI－1增高時，纖溶酶被激活的過程受阻，可導(dǎo)致纖維蛋白的沉積及細胞外基質(zhì)聚集，促使斑塊形成。

腦血管疾病的高發(fā)，嚴重威脅人民健康，隨著人口老齡化的加速，為社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，因此，重視腦血管疾病的一、二級預(yù)防，使腦血管疾病的防治陣線前移，具重要的戰(zhàn)略意義。關(guān)注及研究初發(fā)腦梗死患者頸動脈粥樣斑塊的危險因素，可從病因上早期預(yù)防動脈硬化斑塊形成，提高對缺血性腦血管病的防治，為臨床工作中，腦血管病的一級預(yù)防提供參考。

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