章昊，葛洪達

(1、深圳市血液中心，廣東 深圳518035；2、大連醫(yī)科大學，遼寧 大連116023)

大多數(shù)自身免疫性溶血性貧血(AIHA)患者血漿中可以檢測到高效價的自身抗體，自身抗體主要分為溫自身抗體與冷自身抗體，其性質(zhì)以IgG抗體為主，也有IgM、IgA和IgD抗體。自身抗體的檢測與鑒定對判斷病情的活動程度、協(xié)助臨床治療、觀察治療效果、指導臨床用藥與選擇合適的血液制品或合適輸血時機等具有重要的作用[1]。往往患者血漿中的自身抗體沒有明顯的特異性，在臨床輸血中是最難以解決的問題，因為很難選擇到相容的血液制品。然而也有部分自身抗體表現(xiàn)出相類似血型的抗體特異性，如類似于Rh血型系統(tǒng)的抗體特異性。Rh血型系統(tǒng)中絕大部分抗體是由妊娠或輸血等免疫產(chǎn)生的，也有部分抗體是由于自身免疫系統(tǒng)發(fā)生紊亂而產(chǎn)生的Rh“類似抗體”(similar antibody)，如抗-D、抗-C、抗-c、抗-E 和抗-e等抗體，其中以抗-e最為常見[2，3]。筆者在近期的臨床實驗工作中發(fā)現(xiàn)了類抗-Ce、抗-e、抗-c、抗-Ec等自身抗體。近年來輸血調(diào)查發(fā)現(xiàn)Rh血型抗原不合的輸血中E、C抗原不合的免疫機率比D、c、e抗原高，表明了Rh系統(tǒng)抗原不合的輸血，產(chǎn)生抗-E、抗-C的機率較大。除了Rh D抗原配合性輸血之外，抗-E、抗-C已成為現(xiàn)今輸血引起的最常見的同種免疫抗體。針對受血者體內(nèi)存在Rh血型系統(tǒng)類似的自身抗體而紅細胞上相關(guān)抗原陽性的案例而又急需輸注血液制品的選擇，筆者作了相關(guān)的分析。

1 材料與方法

1.1 樣本來源 深圳市各大醫(yī)院送到本實驗室檢測的疑難交叉配血樣本以及ABO血型正反定型不相符的樣本。本文探討的5個病例均為具有特征代表性的自身免疫性溶血性貧血疾病患者，臨床常規(guī)交叉配血中主、次側(cè)凝集、直接抗球蛋白試驗強陽性或ABO血型鑒定為正反定型不相符的血液樣本。

1.2主要試劑 直接抗球蛋白血清由Immucor(USA)公司生產(chǎn)，譜試劑紅細胞由本中心血型參比實驗室自制，由12組O型紅細胞組成，均來自隨機抽選的O型、健康無償獻血者血樣，均含括了常見的11大血型系統(tǒng)相關(guān)抗原型別，經(jīng)血型血清學鑒定后以液氮保存，用于血清學的抗體篩查與鑒定。PCR-SSP基因分型試劑由美國G＆T公司提供。

1.3 方法 本實驗室應(yīng)用鹽水法、抗球蛋白法以及微柱凝膠法對相關(guān)樣本進行不規(guī)則抗體篩選與鑒定。因患者紅細胞直接抗球蛋白試驗強陽性，說明患者紅細胞上包被了自身抗體，以抗血清進行血型血清學鑒定其結(jié)果不可靠，因此使用PCR-SSP法檢測 RhD、C、c、E、e基因型，鑒定其紅細胞血型。最后篩選相關(guān)抗體對應(yīng)抗原陰性的紅細胞進行血液相容性配合試驗，選擇最大相容性血液供臨床輸注。據(jù)輸血后跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的血色素均有不同程度的提高并未發(fā)現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 血清學試驗 在本中心血型參比實驗室檢測發(fā)現(xiàn)臨床送檢的5例樣本血漿中均存在不同類型的Rh類抗體。以抗球蛋白法與微柱凝膠法檢測發(fā)現(xiàn)患者直接抗球蛋白試驗為(3+～4+)強陽性、不規(guī)則抗體篩選或鑒定結(jié)果與譜試劑紅細胞的Rh系統(tǒng)的抗-Ce、抗-e、抗-c、抗-Ec特異性相符。譜細胞反應(yīng)格局見表1。本研究的5例患者，為臨床中典型的已被確診為自身免疫性疾病的患者，血漿中存在的相關(guān)抗體對應(yīng)的紅細胞的抗原均為陽性。因此，該5例患者血漿中的抗體鑒定為自身抗體，但具有型別特異性。

表1 紅細胞反應(yīng)格局表及5例樣本對應(yīng)試驗鑒定結(jié)果

2.2 基因檢測驗證 因患者的直接抗球蛋白試驗呈陽性反應(yīng)，血清學方法無法準確鑒定Rh血型。所以使用PCR-SSP法鑒定該5例樣本的RhD、C、c、E、e五個抗原的基因型。結(jié)果見圖1。

圖1 PCR-SSP法檢測 5例樣本的 RhD、C、c、E、e基因型

從實驗中發(fā)現(xiàn)，紅細胞上抗原陽性的案例其血漿中同樣會存在針對該抗原的自身抗體。見表2。

表2 5例患者的血清學與基因分型檢測結(jié)果

2.3 臨床輸血 以相應(yīng)抗體對應(yīng)的陰性抗原血液進行主側(cè)鹽水法、抗球蛋白法與微柱凝膠法交叉配血，同時做相應(yīng)抗原陽性的血液做相容性對照。交叉配血試驗結(jié)果顯示，抗體對應(yīng)的抗原陰性紅細胞與受者血清反應(yīng)，其凝集強度比陽性對照弱并無溶血現(xiàn)象，依此進一步驗證了所檢血清中抗體持異性的類型。雖然紅細胞上存在相應(yīng)的抗原，但血漿中同樣可以存在相應(yīng)抗原的類抗體。據(jù)臨床輸血的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血漿中存在Rh類抗體而輸注相應(yīng)抗原陰性的血液后，患者血紅蛋白有了明顯的提高并未出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)。

3 討論

臨床輸血中的自身抗體是指在患者免疫調(diào)節(jié)功能紊亂的情況下，血清中存在針對自身紅細胞的不規(guī)則抗體，而自身抗體又是該病患者輸血中最難以解決的難題之一。在紅細胞血型系統(tǒng)中，Rh血型系統(tǒng)的抗體所引起的溶血性輸血反應(yīng)嚴重程度僅次于ABO血型系統(tǒng)，如果輸入不相容的血液，由抗-D、抗-C、抗c、抗-E、抗-e所引起的溶血性輸血反應(yīng)(HTR)是較為嚴重的，雖然大多數(shù)以遲發(fā)性溶血反應(yīng)為主，但在少數(shù)情況下，如果患者血漿中存在效價較高的Rh抗體時，輸入不相容的血液，也會發(fā)生急性溶血性輸血反應(yīng)[4]。

紅細胞表面的Rh復(fù)合物上存在豐富的抗原表位，至今已發(fā)現(xiàn)的有49種[5]。通常情況下，Rh抗體是通過輸血、妊娠的紅細胞免疫而產(chǎn)生，雖然也有一些Rh抗體是“天然產(chǎn)生”的，或者由于患者的疾病為惡性病質(zhì)而導致紅細胞Rh血型抗原性減弱而獲得的，到目前為止，其途徑還不十分清楚。基于Rh血型基因有緊密聯(lián)鎖的關(guān)系，其緊密聯(lián)鎖的基因為：D 和 d，C和 c，E和 e[6,7]，相關(guān)抗原 C與c、E和e也存在緊密聯(lián)鎖的關(guān)系。在通常情況下，如果C抗原陰性時，c抗原為陽性；c抗原陰性時，C抗原為陽性；E抗原陰性時，e抗原為陽性；e抗原陰性時，E抗原為陽性。在本研究中，5例患者血漿中的抗體均為Rh類抗體，并且本身紅細胞上含有相應(yīng)抗體對應(yīng)的抗原，這時針對Rh類抗體存在時選擇供者血液會存在這樣的矛盾，例如：如果患者的Rh類抗體為抗-e或抗-c時，其對應(yīng)抗原e、c也可能為陽性，則其E、C抗原往往為陰性，如果選擇e或c抗原陰性的血液供患者輸注，這時供者的紅細胞上E或C抗原陽性為陽性，輸入的紅細胞就會刺激受血者的淋巴細胞免疫產(chǎn)生相應(yīng)的同種抗體；同樣道理，如果患者的Rh類抗體為抗-E或抗-C或混合抗-Ec、抗Ce時，選擇相對應(yīng)抗原陰性的血液供患者輸注，而相關(guān)連的c、e抗原陽性細胞會刺激供者血液的淋巴細胞免疫而產(chǎn)生相應(yīng)的同種抗體。并且，臨床輸血中以抗E、抗-C抗體的出現(xiàn)率往往較高，也就是在E或C抗原陰性的患者體內(nèi)輸入E或C抗原陽性的血液時，患者較容易產(chǎn)生抗-E或抗-C抗體。如果患者再一次需要輸血，而血漿中同時存在同種抗體與對應(yīng)連鎖抗原的Rh類抗體時，選擇供者血液就會存在一定的困難。因此，對血漿中存在Rh類抗體的患者在前期輸血時該如何選擇相關(guān)抗原的血液制品值得商討。

本研究中的5例患者在輸血時，筆者站在“最大相容性為主要輸血原則”的基礎(chǔ)上選擇了交叉配血中主側(cè)凝集最弱的洗滌紅細胞供臨床輸注，并未考慮對應(yīng)連鎖抗原存在所引起的輸血后問題。據(jù)跟蹤調(diào)查，輸注最大相容性血液制品后的患者，他們的血色素均有不同程度的提高并無溶血性輸血反應(yīng)，協(xié)助了臨床的治療，患者的病情得到了緩解。遺憾的是沒有對輸血后的患者進行抗體監(jiān)測跟蹤，缺少了輸入相對應(yīng)連鎖抗原陽性血液后是否產(chǎn)生了相關(guān)的同種抗體或同種抗體與Rh類抗體同時存在的患者進行詳細的考證，這有待更進一步的調(diào)查研究。

[1]萬本愿,李勝遠,姜青龍.自身抗體檢測的臨床應(yīng)用與質(zhì)量控制[J],實驗與檢驗醫(yī)學,2013,31(1):52-55.

[2]Bell CA,Zwicker H,Sacks HJ.Autoimmune hemolytic anemia:routine serologic evaluation in a general hospital population[J].Am JClin Pathol,1973,60:903-911.

[3]Issitt PD,Pavone BG,Goldfinger D,et al.Anti-Wrb,and other autoantibodies responsible for positive direct antiglobulin tests in 150 individuals[J].Br JHaematol 1976,34:5-18.

[4]Lizza C，Myers J.Blood groups,In:Petz LD(ed):Clinical practice of transion medicine[M].3th.New York:Churchill Livingstone Inc,1996:80.

[5]Daniels GL，Cartron JP，F(xiàn)letcher A.ISBT committee on terminology for red cell surface antigens.Vancouver report [J].Vox Sang，2003，84(3):244.

[6]朱自嚴.人類血型[M].北京：科學出版社,2007:232-296.

[7]李勇,馬學嚴.實用血液免疫學[M].北京：科學出版社,2006:205-206.