曾輝

[摘要] 目的 探討腰椎間盤突出癥手術(shù)治療方法和療效。 方法 收集76例典型腰椎間盤突出癥手術(shù)的患者，根據(jù)腰椎突出的間盤組織壓迫的程度和癥狀的輕重程度及椎管狹窄的程度，分別選擇上下半椎板切除開窗髓核摘除術(shù)、全椎板切除椎管減壓髓核摘除椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，全椎板切除椎管減壓髓核摘除椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)+小關(guān)節(jié)融合術(shù)，對(duì)手術(shù)方式的選擇及療效闡述本人的體會(huì)。 結(jié)果 上下半椎板開窗髓核摘除術(shù)30例，術(shù)后基本治愈的25例，術(shù)后仍感疼痛但明顯減輕的5例，其中術(shù)后1年復(fù)發(fā)1例，其中術(shù)后1年再發(fā)疼痛的3例（復(fù)查磁共振腰椎間盤突出癥沒(méi)復(fù)發(fā)，但出現(xiàn)腰部疼痛的患者），全椎板切除椎管減壓髓核摘除椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)37例，術(shù)后基本治愈的37例，1年后取出內(nèi)固定，取出內(nèi)固定1年內(nèi)再發(fā)疼痛的2例，全椎板切除椎管減壓髓核摘除椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)+小關(guān)節(jié)融合術(shù)的9例，基本治愈9例，術(shù)后1年取出內(nèi)固定，術(shù)后觀察2年，無(wú)再發(fā)疼痛。 結(jié)論 根據(jù)患者病情選擇手術(shù)方式，但應(yīng)考慮椎間盤病變前后會(huì)出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)情況，是否解決腰椎不穩(wěn)情況和椎管及神經(jīng)根減壓是否徹底，是腰椎間盤突出癥手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤突出癥；手術(shù)療效；腰椎不穩(wěn)

[中圖分類號(hào)] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）01（a）-0036-02

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤內(nèi)的髓核通過(guò)纖維環(huán)的薄弱處突出或膨出入椎管，壓迫椎管內(nèi)的神經(jīng)根或脊髓而引起的一系列綜合征。腰椎間盤突出癥的發(fā)生大多是在外力的作用下發(fā)生。該疾病給患者帶來(lái)的痛苦較大，時(shí)好時(shí)壞遷延時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的生活和工作，重者甚至出現(xiàn)截癱及二便障礙，治療較困難，保守治療容易復(fù)發(fā)，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用也較高，患者多不易接受，術(shù)后遠(yuǎn)期還會(huì)產(chǎn)生一系列后遺問(wèn)題使是否手術(shù)較難決定。為探討腰椎間盤突出癥手術(shù)治療方法和療效，該研究分析該院2006年5月—2011年6月期間采用手術(shù)方法治療典型腰椎間盤突出癥的患者76例，對(duì)三種常見腰椎間盤突出癥手術(shù)方法治療效果的進(jìn)行分析和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男50例，女26例，年齡40～55歲，平均年齡49歲。腰痛伴左側(cè)下肢放射性疼痛者22例，腰痛伴右下肢放射性疼痛者18例，腰痛伴雙下肢放射性疼痛10例，腰痛伴下肢放射性疼痛并出現(xiàn)間歇性跛行者20例，腰痛伴下肢放射性疼痛并出現(xiàn)二便障礙者3例，腰痛伴雙下肢不全癱者3例。

1.2 影像學(xué)資料

全部病例均行腰椎磁共振、CT及X光片檢查，確定間盤突出的部位、數(shù)量、大小和對(duì)脊髓及神經(jīng)根壓迫的程度和椎管狹窄的程度，腰椎退行性變的程度和是否有腰椎滑脫情況存在。

1.3 手術(shù)方式

手術(shù)采用上下半椎板切除開窗髓核摘除術(shù)、全椎板切除椎管減壓髓核摘除椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，全椎板切除椎管減壓髓核摘除椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)+小關(guān)節(jié)融合術(shù)3種術(shù)式。

2 結(jié)果

上下半椎板開窗髓核摘除術(shù)30例，術(shù)后基本治愈的25例，術(shù)后仍感疼痛但明顯減輕的5例，其中術(shù)后1年復(fù)發(fā)1例，其中術(shù)后1年再發(fā)疼痛的3例（復(fù)查磁共振腰椎間盤突出癥沒(méi)復(fù)發(fā)，但出現(xiàn)腰部疼痛的患者），全椎板切除椎管減壓髓核摘除椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)37例，術(shù)后基本治愈的37例，1年后取出內(nèi)固定，取出內(nèi)固定1年內(nèi)再發(fā)疼痛的2例，全椎板切除椎管減壓髓核摘除椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)+小關(guān)節(jié)融合術(shù)的9例，基本治愈9例，術(shù)后1年取出內(nèi)固定，術(shù)后觀察2年，無(wú)再發(fā)疼痛。

3 討論

3種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)：①上下半椎板切除開窗髓核摘除術(shù)適合單純髓核突出明顯，壓迫同平面一側(cè)脊髓和神經(jīng)根并且無(wú)椎管狹窄者，其優(yōu)點(diǎn)是切口?。?～6 cm），出血少，肌肉損傷小，手術(shù)相對(duì)操作簡(jiǎn)單，但必須定位準(zhǔn)確，椎體破壞小，不影響椎體的自身穩(wěn)定性，（即不破壞椎體前、中、后柱），不需要內(nèi)固定，也就大大的減少手術(shù)費(fèi)用，患者可早期下床活動(dòng)，恢復(fù)快，可減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生，患者容易接受。其缺點(diǎn)是視野小，適用范圍小，僅適用單純?nèi)〕鐾怀龅淖甸g盤組織，該術(shù)式減壓效果差，對(duì)突出椎間盤組織是否取凈和椎管減壓是否徹底及神經(jīng)根松解情況不易觀察，容易復(fù)發(fā)（不是復(fù)發(fā)椎間盤突出，而是局部術(shù)區(qū)結(jié)締組織增生而產(chǎn)生類似椎間盤突出物壓迫脊髓和神經(jīng)根的效果）。因?yàn)闆](méi)有內(nèi)固定，腰椎不穩(wěn)情況沒(méi)有解決，術(shù)后易出現(xiàn)腰痛癥狀。②全椎板切除椎管減壓髓核摘除椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)適合大多數(shù)腰椎間盤突出癥的患者，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)視野廣，減壓充分徹底，對(duì)突出椎間盤組織是否取凈和減壓是否徹底容易觀察，如發(fā)現(xiàn)減壓不徹底可向上和向下探查也較容易，對(duì)合并有腰椎管狹窄者可以一并解除，椎弓根釘內(nèi)固定后可加強(qiáng)該節(jié)段腰椎穩(wěn)定性，也可減少因腰椎間盤突出術(shù)后腰椎不穩(wěn)而引起脊髓的進(jìn)一步損傷而導(dǎo)致的不良反應(yīng)。對(duì)腰椎間盤突出癥術(shù)后的腰椎有良好的保護(hù)作用和穩(wěn)定作用。其缺點(diǎn)是手術(shù)損傷范圍大，出血較多，有時(shí)需要輸血，手術(shù)難度提高，易損傷脊髓和神經(jīng)根，損傷硬脊膜還會(huì)造成腦脊液漏，增加感染的機(jī)率，因?yàn)樾枰獌?nèi)固定而致費(fèi)用高，對(duì)脊柱后柱的穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重，雖進(jìn)行了內(nèi)固定，加強(qiáng)了腰椎后柱的力量，但內(nèi)固定物是需要取出的，取出后，脊柱的穩(wěn)定性和力量會(huì)減弱，另外行內(nèi)固定的椎體相對(duì)穩(wěn)定了，相當(dāng)于把兩節(jié)或多節(jié)椎體融合了，使固定的椎體間的活動(dòng)消失，進(jìn)而使該手術(shù)間盤節(jié)段上下倆節(jié)間盤的負(fù)擔(dān)增加而長(zhǎng)久會(huì)引起上下倆節(jié)間盤的病變，引起該兩節(jié)段的腰痛。當(dāng)椎弓根釘取出后，會(huì)因脊柱的穩(wěn)定性差而易復(fù)發(fā)腰痛。③全椎板切除椎管減壓髓核摘除椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)+小關(guān)節(jié)融合術(shù)適合腰椎間盤突出癥合并有腰椎滑脫的患者，特別是伴有嚴(yán)重二便障礙和下肢癱瘓癥狀者，其優(yōu)點(diǎn)同椎管減壓髓核摘除椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)并在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)了腰椎的穩(wěn)定性，當(dāng)內(nèi)固定物取出后，該節(jié)段仍穩(wěn)定，也就相當(dāng)于把該節(jié)段的兩節(jié)椎體融合了。其缺點(diǎn)是造成腰椎融合，影響腰椎的活動(dòng)度，有報(bào)道會(huì)引起該間盤上下鄰近椎間盤或多節(jié)椎間盤的負(fù)擔(dān)加重而引起腰痛等癥狀。

腰椎不穩(wěn)在腰椎間盤突出癥的治療中易被忽視，也是極難解決的難題。腰椎不穩(wěn)其實(shí)是引起腰椎間盤突出癥的關(guān)鍵因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，髓核逐漸變性而失去彈性和縮小，椎體會(huì)因?yàn)殚g盤內(nèi)容物的支撐發(fā)生變化而造成上下倆椎體的距離變小，據(jù)統(tǒng)計(jì)變小約0.8～1.0 mm，這樣就會(huì)使該間盤平面腰椎小關(guān)節(jié)輕度錯(cuò)位，其周圍相關(guān)的肌肉和神經(jīng)的發(fā)生扭曲變形而產(chǎn)生疼痛，同時(shí)也會(huì)使椎間孔變窄而壓迫和刺激神經(jīng)根造成下肢放射性疼痛，腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位雖然輕微但會(huì)刺激其周圍的神經(jīng)和使其關(guān)節(jié)囊受到不正常的牽拉而造成腰部疼痛，因肌肉輕微扭曲而使肌肉力量減弱和力量方向改變，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)造成腰肌勞損而引起腰部疼痛，在此狀態(tài)下，椎間盤的纖維環(huán)會(huì)受到損壞而出現(xiàn)薄弱的地方，髓核通過(guò)纖維環(huán)的薄弱處膨出或突出到椎管里，而引起腰椎間盤突出癥，所以腰椎不穩(wěn)是引起腰痛及腰椎間盤突出的重要原因。另外，腰椎不穩(wěn)會(huì)造成該腰椎間盤平面腰椎間的不正?；瑒?dòng)和擺動(dòng)，使該平面的腰椎和韌帶為了穩(wěn)定腰椎而產(chǎn)生保護(hù)性增生而出現(xiàn)腰椎骨質(zhì)增生、前縱韌帶和后縱韌帶鈣化，黃韌帶增生和鈣化，繼而出現(xiàn)椎管狹窄情況，加重腰痛程度。大多數(shù)人因?yàn)檠倒琴|(zhì)增生，也就是俗話說(shuō)的“骨刺”引起腰痛，本人認(rèn)為腰椎退行性變，即骨質(zhì)增生本身不會(huì)引起腰痛，而是人體為了自我保護(hù)，為了增加腰椎的穩(wěn)定性才出現(xiàn)自我保護(hù)行為，解剖證明所謂骨刺不像該院想象的是一個(gè)尖尖的刺扎在肉里，其實(shí)是椎體上下緣一圈的唇樣增生，它增加了上下倆椎體的接觸面積，使上下椎體更加穩(wěn)定，腰痛嚴(yán)重者的上下椎體的骨質(zhì)增生發(fā)生融合而穩(wěn)定該節(jié)段，就和打了椎弓根釘?shù)男Ч粯?，所以出現(xiàn)骨質(zhì)增生只能說(shuō)明該患者的腰椎非常的不好，也就是說(shuō)腰痛引起骨質(zhì)增生，但骨質(zhì)增生不會(huì)引起腰痛。脊髓及神經(jīng)根在椎管內(nèi)有1～2 mm的活動(dòng)度，當(dāng)患腰椎間盤突出癥時(shí)該活動(dòng)度消失或減少，使人在輕微的腰部活動(dòng)時(shí)就容易造成對(duì)脊髓和神經(jīng)根的刺激而出現(xiàn)腰痛和下肢放射性疼痛癥狀，突出的間盤組織壓迫硬脊膜造成局部的腦脊液回流障礙，而使局部的腦脊液壓力增高，會(huì)造成局部脊髓和神經(jīng)水腫，也是引起腰痛的一個(gè)原因。所以，不管是保守治療還是手術(shù)治療，對(duì)腰椎不穩(wěn)問(wèn)題的解決是達(dá)到良好的治療效果和防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，但在治療腰椎間盤突出癥時(shí)容易忽視。

在手術(shù)中該院發(fā)現(xiàn)取出的突出的間盤組織不是像膠凍樣的正常間盤組織，而是像韌帶樣堅(jiān)韌的增生結(jié)締組織，可見大多數(shù)患腰椎間盤突出癥的患者的患病時(shí)間較長(zhǎng)，突出的間盤組織被機(jī)化而致，其周圍韌帶的鈣化增生和骨質(zhì)的增生會(huì)造成椎管狹窄，故手術(shù)不能僅單純?nèi)〕鐾怀龅拈g盤組織就結(jié)束，而需對(duì)該處進(jìn)行探查，直到脊髓和神經(jīng)根徹底解除卡壓為止，其標(biāo)準(zhǔn)是脊髓的硬膜囊內(nèi)腦脊液充盈、硬脊膜囊透亮，腦脊液在脊髓內(nèi)流通通暢，脊髓平滑無(wú)壓迫情況，輕輕牽拉神經(jīng)根有約5 mm的活動(dòng)度，與周圍組織無(wú)粘連、無(wú)卡壓，即為減壓徹底，這樣手術(shù)效果好，不易復(fù)發(fā)，必要時(shí)可擴(kuò)大側(cè)隱窩，給神經(jīng)根更大的空間。手術(shù)中盡量少破壞正常的組織，切除處的處理要盡量徹底，以避免術(shù)后瘢痕及增生的組織較多再次出現(xiàn)椎管狹窄及壓迫情況。另外，打椎弓根釘時(shí)盡量在椎弓根的中部或靠近外上部擰入，因?yàn)樯窠?jīng)根緊貼椎弓根的內(nèi)下部出椎間孔，椎弓根釘擰入靠?jī)?nèi)下容易穿透椎弓根損傷神經(jīng)根而造成嚴(yán)重的下肢疼痛甚至癱瘓，如果神經(jīng)根斷裂或損傷有時(shí)是不可逆的。

綜上所述，該研究認(rèn)為對(duì)于腰椎間盤突出癥的患者以保守為主，如癥狀較重，保守治療無(wú)效者，方可考慮手術(shù)治療，我認(rèn)為，仔細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)確的定位，正確的手術(shù)方式選擇，術(shù)中的細(xì)致操作，膽大心細(xì)，徹底的解除神經(jīng)根和脊髓的壓迫，糾正腰椎不穩(wěn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后養(yǎng)成良好的用腰習(xí)慣，避免久坐，睡硬板床，加強(qiáng)腰背肌的鍛煉，適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，是防止腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的有效措施，腰部是力量的根本，腰部出現(xiàn)疾病會(huì)使全身都沒(méi)有力量，故愛護(hù)好自己的腰部，要從日常做起。

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（收稿日期：2013-11-28）