林耿豐 林少勝 黃邦鋒

深靜脈血栓形成(DVT)是骨折患者常見的并發(fā)癥之一，大手術(shù)及嚴(yán)重的創(chuàng)傷DVT發(fā)生率較高，一旦栓子脫落形成肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，可引起猝死。老年人下肢骨折后DVT具有隱匿性大、漏診率高、致殘率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重危及骨科病人，至今仍為骨科病房中較棘手的問題。通過分析聯(lián)合檢測(cè)血漿FIB與D－D能早期診斷DVT。且方法簡(jiǎn)便易行，便于推廣，對(duì)病人造成痛苦小，最大的優(yōu)勢(shì)在于便于治療后同步監(jiān)測(cè)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 對(duì)象 收集2010年10月～2013年5月本科室所有下肢骨折老年患者約110例，其中不包括脊柱損傷患者。年齡60～89歲，平均年齡(73±14)歲，入院后均在術(shù)前2d采用下肢血管彩色多普勒超聲檢查，確診DVT者45例，其中男24例，女21例。非DVT者65例，其中男30例，女35例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 研究對(duì)象均為老年人(年齡＞60歲);②研究對(duì)象均有骨折后臥床病史(時(shí)間＞3天);③研究對(duì)象均有骨折后患肢制動(dòng)病史(時(shí)間＞3天);④研究對(duì)象均為下肢骨折，包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨干骨折、髕骨骨折、脛腓骨骨折等。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象均無原發(fā)血液系統(tǒng)疾病、血栓病史、妊娠等;②研究對(duì)象近期均無服用影響血液止凝血功能的藥物如華法林、阿司匹林、肝素等;③研究對(duì)象均排除嚴(yán)重腎臟疾病、心腦血管疾病如心肌梗死心絞痛等以及糖尿病、血栓性淺靜脈炎、下肢靜脈曲張等;④ 研究對(duì)象均排除惡性腫瘤如肺癌、甲狀腺癌、大腸癌等以及結(jié);⑤研究對(duì)象均排除惡性腫瘤如肺癌、甲狀腺癌、大腸癌等以及結(jié)締組織系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等。

1.2 檢測(cè)儀器

纖維蛋白原(Fibrinogen)，D－二聚體含量測(cè)定采用散射比濁法，使用TECO的血凝儀，并用D－二聚體及Fib試劑盒，同時(shí)做質(zhì)控，按SOP文件操作。

1.3 檢測(cè)方法

所有研究對(duì)象均為清晨空腹取靜脈血約10 ml，以1.09 retool/L枸櫞酸鈉9:l抗凝，3 000 r/min，離心10 min，分離血漿待測(cè)，其中對(duì)DVT陽(yáng)性組采用一致治療方法，分別于治療后 3、5、7、9、13 天再次監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，觀察其結(jié)果變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用MedCale 9.3統(tǒng)計(jì)軟件，以不同的檢測(cè)值為臨界點(diǎn)，以每個(gè)臨界點(diǎn)對(duì)應(yīng)的敏感度為縱坐標(biāo)，1－特異度為橫坐標(biāo)作圖得到ROC曲線，算出不同臨界點(diǎn)時(shí)ROC曲線下的面積、敏感度、特異度和陽(yáng)性似然比并進(jìn)行比較分析，選取AUC(ROC曲線下面積)值最大時(shí)曲線圖中最左上方的點(diǎn)對(duì)應(yīng)的值為診斷最佳臨界值。

1.5 治療后監(jiān)測(cè)

所有DVT陽(yáng)性組均給予抗凝治療(低分子肝素鈉，q12 h)，同時(shí)輔助以臥床休息、抬高患肢超過心臟水平、改善循環(huán)等處理，分別于治療后的3、7、11、19天再次測(cè)定FIB與D－D的指標(biāo)與治療前差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

DVT陽(yáng)性組與DVT陰性組D二聚體及纖維蛋白原結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 DVT陽(yáng)性組與DVT陰性組D二聚體、纖維蛋白原的比較(xˉ±s)

表2 不同的D－二聚體臨界值時(shí)對(duì)下肢骨折合并深靜脈血栓的診斷

表3 不同的纖維蛋白原臨界值時(shí)對(duì)下肢骨折合并深靜脈血栓的診斷

圖1 深靜脈血栓病人D－二聚體的ROC曲線圖

圖2 深靜脈血栓病人纖維蛋白原的ROC曲線圖

以 D －dimmer＞500ug/L、Fib＞4.69g/L作為陽(yáng)性來統(tǒng)計(jì)敏感性和特異性。

表4 DVT陽(yáng)性組與DVT陰性組各項(xiàng)指標(biāo)的比較 (%)

如果以試劑盒說明書提供的D－dimmer＞500 ug/L，F(xiàn)ib＞4.69 g/L作為診斷臨界值，診斷率都不高，存在較高的假陰性率和假陰性率。

再以D－dimmer＞3 500 ug/L、Fib＞ 7.5 g/L作為陽(yáng)性來統(tǒng)計(jì)敏感性和特異性:

D－二聚體治療前與治療后3 d結(jié)果對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，與治療后 7、11、19 d結(jié)果對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。纖維蛋白原治療前與治療后3、7 d結(jié)果對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，與治療后11、19 d結(jié)果對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。

表5 DVT陽(yáng)性組與DVT陰性組各項(xiàng)指標(biāo)的比較 (%)

表6 治療前后D－二聚體、纖維蛋白原水平的變化(±s)

表6 治療前后D－二聚體、纖維蛋白原水平的變化(±s)

?

3 討論

創(chuàng)傷性骨折是DVT發(fā)生的重要影響因素之一。血管壁損傷，血流緩慢，血液的高凝狀態(tài)是DVT形成的三大因素［1］。靜脈血栓造成的下肢水腫與骨折后回流障礙引起的水腫從臨床表現(xiàn)難以區(qū)分，傳統(tǒng)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是下肢靜脈造影［2］，但下肢靜脈造影的有創(chuàng)性限制了臨床推廣利用。彩色多普勒超聲診斷DVT成為診斷下肢深靜脈形成的主要方法［3］，但彩色多普勒超聲無法預(yù)測(cè) DV T的發(fā)生。Fbg、D－二聚體含量測(cè)定對(duì)血栓形成的早期診斷引起廣泛的重視［4］。D一二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，其生成或增高可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶功能亢進(jìn)的分子標(biāo)志物［5］。D－二聚體陰性基本可以排除 DVT可能。骨折由于破壞了血管內(nèi)皮細(xì)胞的天然屏障作用，激活內(nèi)外源凝血途徑，打破機(jī)體止血和纖溶系統(tǒng)之間的平衡［6］，使患者處于高凝狀態(tài)并激發(fā)纖溶亢進(jìn)，從而導(dǎo)致骨折患者D～D水平較正常對(duì)照組明顯升高［7］。D－二聚體在急性下肢深靜脈血栓形成患者血漿中明顯升高，本組結(jié)果顯示并發(fā)骨折DVT組血漿D－二聚體水平明顯高于骨折未并發(fā)DVT組，提示D－二聚體對(duì)DVT有早期診斷價(jià)值。靜脈血栓栓子體積越大、數(shù)量越多，D－二聚體數(shù)值升高越明顯而且持續(xù)的時(shí)間延長(zhǎng)［8］，D－二聚體在診斷近端DVT中的敏感性比遠(yuǎn)端DVT的敏感性高，但是雖然D－二聚體對(duì)下肢骨折并發(fā)DVT診斷的敏感性高，卻缺乏較高的特異性，它的特異性高低跟患者臨床表現(xiàn)有關(guān)，在臨床高度懷疑DVT時(shí)較高，否則則較低［9］。D－二聚體水平可以作為預(yù)測(cè)梗塞體積及治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)［10］。D－二聚體檢測(cè)還可作為排除DVT的首選篩查試驗(yàn)，值得在臨床診斷中推廣應(yīng)用［11－12］。在本組資料顯示以D－dimmer＞500 ug/L單獨(dú)觀察 DD，其敏感度為100%，特異度為12.88%，約登指數(shù)為12.88%;再以D－dimmer＞3 500 ug/L單獨(dú)觀察DD，其敏感度為66.53%，特異度為83.33%，約登指數(shù)為49.86血漿中D－二聚體水平可反映治療效果，可作為判斷治療意義的觀察指標(biāo)。

纖維蛋白原是血漿中含量最高的凝血因子，其濃度雖然較小，但分子量最大，對(duì)血液粘度影響最大的血漿蛋白。血液粘度增加無疑使下肢靜脈血栓的形成危險(xiǎn)度增加。纖維蛋白原在腫瘤、慢性炎癥、糖尿病、應(yīng)激等情況下可升高，一般認(rèn)為其升高是非特異性的。有學(xué)者觀察到骨折后患者血中纖維蛋白原水平升高，并提出其可作為預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞發(fā)生的檢測(cè)指標(biāo)［13］。許多患者骨折后血中纖維蛋白原水平升高，而且骨折成為下肢血栓形成的重要危險(xiǎn)因素，本組結(jié)果顯示并發(fā)骨折DVT組血漿Fib水平明顯高于骨折未并發(fā)DVT組，提示Fib對(duì)DVT有早期診斷價(jià)值。本組資料實(shí)驗(yàn)以Fib＞4.69 g/L時(shí)單獨(dú)觀察其靈敏度為 100%，特異度為 22.65%，約登指數(shù)為22.65%;再以 Fib＞7.5 g/L時(shí)單獨(dú)觀察其靈敏度為71.88%，特異度為78.65%，約登指數(shù)為50.53%;臨床檢測(cè)血清中纖維蛋白原水平可反映DVT治療效果，可作為判斷治療意義的觀察指標(biāo)。根據(jù)D－dimmer和Fib的ROC曲線選取AUC值最大時(shí)曲線圖中最左上方的點(diǎn)對(duì)應(yīng)的值為診斷最佳臨界值(D－dimmer為3 500 ug/L，F(xiàn)ib為6.5 g/L)。聯(lián)合檢測(cè)D－二聚體和Fib時(shí)對(duì)DVT敏感度為92.30%，特異度為79.16%。從數(shù)據(jù)可知，聯(lián)合觀察F bg和D－dimmer相對(duì)單獨(dú)觀察兩者對(duì)DVT具有較高的靈敏度和準(zhǔn)確度。兩者的臨床檢測(cè)可以反映治療效果。有試驗(yàn)證明患者血漿FBG、D－D水平升高，提示存在凝血和纖溶紊亂，且與疾病的嚴(yán)重程度和療效相關(guān)［14］;血漿FIB、DD水平與TIA的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)，兩者水平升高是TIA的危險(xiǎn)因素等，這也從不同的側(cè)面印證了本試驗(yàn)［15］。

［1］韋艷芬.下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2008(3):390－392.

［2］FRASER J D，ANDERSON D R.Deep venous thrombosis:recent advances andoptimal investigation with us［J］.Radiology，1999，211:9－24.

［3］蘆桂林，郭坤霞，劉 成.彩色多普勒超聲對(duì)下肢深靜脈血栓的診斷［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，7(5):349.

［4］李洪軍，王 海，何成彥.血漿纖維蛋白原及D－二聚體檢測(cè)對(duì)老年下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓的早期診斷價(jià)值［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2007，11(8):1053 －1054.

［5］郝振海，周東生，張進(jìn)祿.嚴(yán)重四肢骨折血漿中D－二聚體的變化及臨床意義［J］.骨關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(9):608.

［6］王 毅，鄧桂芳，吳玉芳，等.創(chuàng)傷患者凝血及血栓前狀態(tài)實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)的變化［J］.中國(guó)骨傷，2003，16(4):202.

［7］WELLS P S，ANDERSON D R.Diagnosis of deep－vein thrombosis in the year［J］.Curr Opin Pulm Med，2000，6:309 －313.

［8］DR.Dimitrios Scarvelis，Division of Hematology，The Ottawa Hospital，Rm.462，737 Parkdale Ave.，Ottawa ONK1Y 1J8;fax 613 761 － 4840;dscarvelis@ottawahospital.on.ca

［9］Wai Khoon ho mmedsc，F(xiàn)RAcP，F(xiàn)RcPA，is consultant haematologist，Department of haematology，Austin health，melbourne，Victoria［J］.Reprinted from AustRAliAn FAmily PhysiciAn，2010，39(7).

［10］王國(guó)杰.D－二聚體和急性腦卒中梗塞體積的關(guān)系［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，11(5):8 －11.

［11］劉 昱，黃贊鴻.外周血D－二聚體檢測(cè)在下肢深靜脈血栓形成中的診斷意義［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，12(8):86－88.

［12］王國(guó)杰，張灼錦.血漿D－二聚體檢測(cè)對(duì)下肢深靜脈血栓的早期診斷價(jià)值［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(14):2368 －2370.

［13］吳建華，張代民，扈培霞.骨折病人纖維蛋白原測(cè)定及意義［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2000，7:458.

［14］鐘波.肺炎旁胸腔積液患者血漿纖維蛋白原和D－二聚體檢測(cè)的臨床意義［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(13):50 －51.

［15］蘇克，王彤歌.纖維蛋白原和D－二聚體水平與短暫性腦缺血發(fā)作的相關(guān)性研究［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(31):51 －52.