楊波

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者, 其中男20例 , 女15例 , 年齡45～83歲, 病程歷時(shí)5～36年。全部病例均符合全國修訂的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn), 且均系急性加重期。

1.2 治療方法 所有患者給予臨床常規(guī)治療, 具體方法：經(jīng)鼻導(dǎo)管常規(guī)持續(xù)低流量吸氧、改善呼吸道暢通、擴(kuò)張血管、強(qiáng)心(西地蘭)、利尿、抗感染, 并給予糾正酸堿失調(diào)及電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療；且在上述原有常規(guī)治療的基礎(chǔ)上, 聯(lián)合應(yīng)用納洛酮1.2 mg和西地蘭0.2 mg, 加入5%的葡萄糖注射液150 ml內(nèi)靜脈滴注, b.i.d., 療程10 d。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［1］療效顯著：一般癥狀改善, 如咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)紺、肺部感染、頸靜脈怒張、雙下肢下垂性水腫、肝頸回流征陽性、心臟增大等情況消失或基本消失, 能夠耐受一般的體力活動(dòng)。有效：上述癥狀部分好轉(zhuǎn)或減輕, 能夠耐受一般的體力活動(dòng)。無效：以上癥狀及體征未見任何好轉(zhuǎn)及改善, 完全喪失一般體力活動(dòng)?？傆行?(療效顯著+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

35例患者中療效顯著18例, 有效15例, 無效2例, 總有效率94.3%； 應(yīng)用無效的患者中有1例合并肺間質(zhì)纖維化,1例合并嚴(yán)重的室性心律失常。納洛酮和西地蘭聯(lián)合應(yīng)用治療中未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

COPD是東北地區(qū)的常見病, 患病率較高, 因當(dāng)?shù)貧夂蚝? 易患上呼吸道感染, 上呼吸道感染治療不及時(shí), 加之多年吸煙史, 故慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病患者極其多見, 肺心病反復(fù)發(fā)作, 逐年加重, 加之各臟器功能減退, 致使不可避免地出現(xiàn)心力衰竭［2,3］。

COPD伴有心力衰竭時(shí), 常需服用強(qiáng)心藥［4,5］, 如西地蘭,但強(qiáng)心藥具有排泄緩慢、容易蓄積、治療劑量與中毒劑量非常接近的特點(diǎn), 以及體質(zhì)差異等多種因素, 在臨床上容易出現(xiàn)強(qiáng)心劑中毒, 甚至還會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。比如COPD患者由于長(zhǎng)時(shí)間缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等均容易誘發(fā)洋地黃中毒, 而且治療效果比較差。COPD伴心力衰竭時(shí), 有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［6-8］, β-內(nèi)啡肽升高與心力衰竭嚴(yán)重程度相關(guān)。血漿中的β-內(nèi)啡肽樣免疫活性物質(zhì)水平明顯增高, 心肌細(xì)胞內(nèi)本身存在阿片受體或合成β-內(nèi)啡肽, 在心力衰竭時(shí)心肌細(xì)胞產(chǎn)生的大量?jī)?nèi)源性阿片樣物質(zhì)對(duì)心血管系統(tǒng)有明顯抑制作用, 其中β-內(nèi)啡肽抑制作用尤為顯著。β-內(nèi)啡肽通過它在血管系統(tǒng)中的結(jié)合受體生成作用, 并參與心臟血管常規(guī)動(dòng)能調(diào)節(jié), 主要是激動(dòng)心臟其他受體, 從而對(duì)正常心肌產(chǎn)生拮抗作用, 可使已經(jīng)缺血的心血流量進(jìn)一步減少, 使心力衰竭進(jìn)一步加重, 同時(shí)心力衰竭也存在氧自由基產(chǎn)生增多的情況［9-12］。然而納洛酮為阿片受體的特異性拮抗劑, 對(duì)β-內(nèi)啡肽受體親和力很大, 能翻轉(zhuǎn)β-內(nèi)啡肽對(duì)心血管的抑制作用, 并具有使內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的功能, 能夠有效的對(duì)抗受體, 從而保護(hù)受損的心肌細(xì)胞, 阻止心力衰竭的發(fā)展, 增加心肌收縮力, 增加冠狀動(dòng)脈血流量, 保護(hù)心肌細(xì)胞, 增加心肌供氧量, 同時(shí)可以清除氧自由基, 減輕心肌損害, 增加左室收縮力, 并加強(qiáng)腎臟濾過率, 使尿量增加, 從而緩解心力衰竭癥狀而達(dá)到治療目的。靜脈用納洛酮起效快, 1～2 h血藥濃度達(dá)峰值, 并可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)4 h, 消除半衰期為1 h。在綜合治療的前提下, 盡早應(yīng)用納洛酮, 可減少并發(fā)癥, 提高存活率, 減少病死率。同時(shí)納洛酮是一種安全性高、副作用小的藥物,在其他疾病的治療中也取得了不同程度的效果。目前尚未有自身中毒病例的文獻(xiàn)報(bào)道。西地蘭主要通過增加正性心肌收縮力從而發(fā)揮抗心力衰竭作用, 而納洛酮?jiǎng)t通過拮抗內(nèi)啡肽受體, 清除氧自由基等發(fā)揮抗心力衰竭作用。兩者聯(lián)合應(yīng)用可以分別從兩種渠道發(fā)揮抗心力衰竭作用, 加快患者的恢復(fù),減輕不良反應(yīng)等, 優(yōu)于常規(guī)治療, 且使用中未見明顯不良反應(yīng), 是治療COPD伴心力衰竭的一種有效藥物［13］。

綜上所述, 通過納洛酮和西地蘭聯(lián)合用藥治療心COPD伴力衰竭的療效是肯定的, 并且效果顯著, 值得臨床推廣。

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