白學(xué)軍

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于顱內(nèi)動(dòng)脈管腔局部異常擴(kuò)張而形成的, 一旦破裂出血其致殘率和死亡率極高［1］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)是微創(chuàng)手術(shù), 具有損傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點(diǎn), 已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的首選方法。其中良好的護(hù)理配合是手術(shù)成功不可缺少的因素。本院介入血管外科2010年10月～2014年1月對(duì)18例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行介入栓塞手術(shù)均獲成功?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例患者中男14例, 女4例, 年齡最小33歲, 最大70歲。臨床表現(xiàn)：突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直,伴或不伴有意識(shí)障礙。CT檢查后以蛛網(wǎng)膜下腔出血收住院,全腦血管造影結(jié)果顯示：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

1.2 操作方法 所有患者均氣管內(nèi)插管全麻下治療。術(shù)中全身肝素化, 微量泵泵入尼莫同和硝普鈉。在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將微導(dǎo)管導(dǎo)入, 經(jīng)血管造影證實(shí)微導(dǎo)管頭位于瘤腔內(nèi), 選擇適當(dāng)?shù)膹椈扇σ佬蛱钊麆?dòng)脈瘤。每次解脫彈簧圈前均造影確認(rèn)彈簧圈位于動(dòng)脈瘤內(nèi), 造影顯示動(dòng)脈瘤腔被微彈簧圈填滿,動(dòng)脈造影顯示載瘤動(dòng)脈通暢, 結(jié)束手術(shù)。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 掌握顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)的主要并發(fā)癥：①繼發(fā)性腦血管痙攣；②動(dòng)脈瘤破裂再出血；③血栓形成或栓塞；④穿刺部位血腫［2］。

2.1.2 常規(guī)準(zhǔn)備

2.1.2.1 指導(dǎo)患者及家屬了解治療的目的、過(guò)程、可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥, 征得其理解和簽字同意, 給予心理安慰。

2.1.2.2 根據(jù)情況對(duì)患者會(huì)陰部、雙側(cè)腹股溝進(jìn)行備皮,檢查穿刺部位是否清潔, 有無(wú)皮膚感染、破損。術(shù)前禁食水9～12 h。左側(cè)肢體置留置針建立靜脈通道, 持續(xù)尼莫同泵入4.1 ml/h, 必要時(shí)予硝普鈉。

2.1.2.3 觸雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng), 以便與術(shù)后對(duì)比。

2.1.2.4 遵醫(yī)囑術(shù)前用藥和留置導(dǎo)尿。

2.1.3 導(dǎo)管室準(zhǔn)備

2.1.3.1 導(dǎo)管材料, 根據(jù)患者情況選擇合適的導(dǎo)管及附件。

2.1.3.2 備心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸氧裝置、吸引器, 備搶救用藥、安定、解痙藥物以及甘露醇、硝普鈉、魚精蛋白、造影劑、生理鹽水、肝素等藥品, 電熱杯1個(gè)。

2.1.3.3 規(guī)范術(shù)間環(huán)境和人員安排。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 手術(shù)體位 仰臥位。協(xié)助患者平臥在手術(shù)臺(tái)上, 頭部置頭托, 四肢用繃帶約束, 充分暴露穿刺部位。

2.2.2 麻醉方式 全身麻醉。

2.2.3 監(jiān)測(cè)生命體征和瞳孔的變化, 如出現(xiàn)煩躁、血壓升高、一側(cè)瞳孔散大等, 常提示患者腦部重要功能區(qū)血管栓塞或病變血管破裂, 必須立即配合搶救。動(dòng)脈瘤在術(shù)中破裂出血是手術(shù)失敗和致死的重要原因。一般收縮壓控制在100～110 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 舒張壓60～80 mm Hg, 3 min測(cè)量1次。根據(jù)血壓, 調(diào)整尼膜同泵速4.1～8.2 ml/h。

2.2.4 術(shù)中隨時(shí)觀察患者的一般情況, 有無(wú)造影劑的不良反應(yīng), 隨時(shí)觀察集尿袋內(nèi)的尿量, 及時(shí)排放。術(shù)中, 因微導(dǎo)管和栓塞劑的刺激, 可造成腦血管的痙攣, 如發(fā)生此類情況,立即遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物；如發(fā)生出血, 應(yīng)及時(shí)使用魚精蛋白對(duì)抗［3］。

2.2.5 保持加壓輸液袋的壓力, 以保證導(dǎo)管內(nèi)肝素鹽水的持續(xù)輸入。防止血栓形成。

2.2.6 準(zhǔn)確、及時(shí)書寫護(hù)理記錄單。

2.2.7 從置入彈簧圈開始, 首次靜注肝素3000 U, 以后術(shù)程每超過(guò)1 h, 靜脈應(yīng)用肝素1000 U。

2.2.8 遵醫(yī)囑輸氧和保持各種管道通暢。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 繼續(xù)心電監(jiān)護(hù), 嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化,每3分鐘測(cè)量血壓1次, 注意觀察患者血氧和四肢活動(dòng), 防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.2 術(shù)后4～6 h拔出導(dǎo)管鞘管, 穿刺處加壓包扎并沙袋壓迫6～8 h, 囑患者及家屬穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)6 h, 床上平臥24 h, 以防穿刺部位出血和血腫形成。

2.3.3 患者清醒前要備好吸引器, 及時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物,防止窒息。患者清醒后主動(dòng)與其交談, 告知手術(shù)成功, 由專人送患者回病房。

3 結(jié)果

18例患者行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù), 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤腔達(dá)100%閉塞者12 例, >95%閉塞者6 例, 術(shù)中腦血管造影均示載瘤動(dòng)脈通暢, 未見狹窄及栓塞物脫落。無(wú)一例出現(xiàn)穿刺部位血腫及瘀斑, 無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)正逐漸被廣大患者所接受, 且具有操作簡(jiǎn)便、可控性好、對(duì)腦組織的創(chuàng)傷小、患者痛苦小、成功率高、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［4］, 但也存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)認(rèn)識(shí)到有誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性, 要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證, 要求護(hù)士適應(yīng)新技術(shù)的發(fā)展, 熟悉治療的過(guò)程。以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度, 做好患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理, 采取有效措施, 防止并發(fā)癥的發(fā)生。本組18例患者通過(guò)精心細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備, 術(shù)中及術(shù)后護(hù)理, 無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。所以術(shù)前準(zhǔn)備是否充分關(guān)系手術(shù)能否順利進(jìn)行。而術(shù)中默契的護(hù)理配合、術(shù)后準(zhǔn)確及時(shí)地觀察和護(hù)理是提高護(hù)理質(zhì)量,減少并發(fā)癥的有效保證。

［1］尤黎明, 吳英.內(nèi)科護(hù)理學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:102.

［2］凌峰.介入神經(jīng)放射影像學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012:56.

［3］堅(jiān)永斌.水解彈簧圈行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的栓塞術(shù)的護(hù)理配合.山東省第六屆介入放射學(xué)學(xué)術(shù)交流會(huì)論文集, 2008.

［4］蘇展.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞的手術(shù)配合與護(hù)理.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2012, 44(4):490-491.