馬潤紅

人工肝的護理

馬潤紅

人工肝技術(shù)是人工肝血液凈化技術(shù), 指血液凈化和血液吸附技術(shù), 溶解在血液中的炎性物質(zhì)和毒素被吸附到具有豐富表面積的固態(tài)物質(zhì)上, 從而將血液中的炎性物質(zhì)和毒素清除。人工肝技術(shù)是通過血液排毒換血的方式把患者含有毒素的血漿換成健康的血漿, 每次約換掉全身50%左右的血漿。人工肝是治療肝衰竭的重要有效手段, 它是利用血液凈化技術(shù)對重癥肝病患者的血漿進(jìn)行交換或處理,清除體內(nèi)毒素、膽紅素等有害物質(zhì), 并通過輸入新鮮冷凍血漿各種凝血因子, 減輕患者的癥狀, 改善凝血機制。血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔更小的血漿分離器將分子量大的蛋白除去, 留下分子量小的蛋白, 加上血漿等補充液輸回體內(nèi), 能暫時替代肝臟的代謝、解毒和合成功能。為嚴(yán)重肝病患者提供體外功能支持, 助患者度過危險期。根據(jù)病情選用血漿置換、血液灌流、血液濾過、血液透析、血漿吸附等方法單用或聯(lián)用。伴有肝性腦病時選用血漿置換加血漿灌流;伴有腎功能衰竭時, 選用血漿置換加血液透析或血液濾過；伴有高膽紅素血癥時, 選用血漿特異性膽紅素吸附；伴有水電解質(zhì)紊亂時, 選用血漿置換加血液濾過或血液透析；1~2次/周, 血漿置換3000~5000 ml/次。治療前據(jù)病情常規(guī)用地塞米松、肝素。治療中進(jìn)行心電監(jiān)護、嚴(yán)密生命體征監(jiān)測, 跨膜壓和動靜脈壓監(jiān)測。人工肝的護理是整個人工肝質(zhì)量中最重要的部分, 做好人工肝的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理, 才能使人工肝治療得以順利進(jìn)行,使患者獲得成功的治療。

人工肝技術(shù)；護理

1 術(shù)前護理

1.1 心理護理 患者病情危重, 需深靜脈置管, 對治療方法和效果不了解, 治療費用高等使患者身心負(fù)擔(dān)重, 因此術(shù)前要給患者做好解釋工作, 肝昏迷者要與家屬交待清楚, 使患者和家屬充分了解人工肝, 減輕患者心理緊張和焦慮, 積極配合治療。

1.2 患者的準(zhǔn)備 ①嚴(yán)密觀察患者生命體征是否波動于正常范圍, 有血漿過敏史者, 進(jìn)行預(yù)防性血漿抗過敏治療。有異常要及時告知醫(yī)生, 待正常后才能進(jìn)行人工肝治療。②血管通路的選擇：行人工肝的患者一般要進(jìn)行多次治療, 且要保證血流量, 減少治療后不良反應(yīng), 要選擇粗大的血管, 多采用股靜脈和鎖骨下靜脈。術(shù)前要對穿刺處皮膚進(jìn)行清潔、消毒, 在無菌操作下給患者進(jìn)行深靜脈單針雙腔管留置。③對昏迷患者要留置尿管。④遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前生化、凝血篩選、血常規(guī)的檢測。⑤囑患者治療前少飲開水, 進(jìn)食高質(zhì)量早餐,避免低血壓、低血糖的發(fā)生。鍛煉在床上解大小便, 以防術(shù)中術(shù)后不適應(yīng)床上大小便。

1.3 操作人員的準(zhǔn)備 醫(yī)護人員進(jìn)入治療室前必須戴帽子、口罩, 更換工作鞋, 穿好隔離衣, 按手術(shù)前洗手程序洗手, 戴手套。

1.4 治療室和人工肝管路的準(zhǔn)備［1］①治療前1 d對治療室內(nèi)人工肝機、桌、椅、地面、床單元進(jìn)行清潔、消毒, 并用紫外線照射60 min, 治療前再用紫外線照射消毒30 min。室溫26~28℃, 補充的血漿應(yīng)先置于37~38℃的溫水中預(yù)熱,治療儀溫度為38~39℃。②體外循環(huán)的管路及分離器需無菌裝接, 用0.9% NS 2000 ml沖洗并注意排盡管子、分離器、灌洗器中的微泡, 再用0.9% NS 500 ml加肝素12500單位稀釋肝素液沖洗管路。

1.5 配血并準(zhǔn)備2000~3000 ml血漿和肝素抗凝劑1支。

2 術(shù)中護理

2.1 嚴(yán)密觀察病情和認(rèn)真監(jiān)護 ①對清醒患者經(jīng)常詢問有無惡心、心悸、胸悶、口麻等癥狀, 持續(xù)心電監(jiān)護和持續(xù)低流量吸氧, 每5分鐘測量患者血壓和血氧飽和度并準(zhǔn)確記錄,發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生, 并積極配合救治。②各管路血漿分離器連接緊密, 防止空氣進(jìn)入血液管路, 嚴(yán)格無菌操作, 穿刺成功后建立血管通路, 連接血漿置換儀配套通路, 打開流量泵進(jìn)行血漿置換。③觀察儀器治療參數(shù)的變化, 如跨膜壓、動脈壓, 在儀器報警前及時發(fā)現(xiàn)問題并解決。檢測凝血情況,遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝劑用量。

2.2 對進(jìn)行人工肝的操作護士要求 精明、穩(wěn)、準(zhǔn)、快的進(jìn)行操作和監(jiān)護, 每5分鐘換1袋血漿、測血壓并及時記錄入量和血壓。眼睛不離開儀器管路、參數(shù)值、心電監(jiān)護儀。

2.3 不良反應(yīng)的觀察及處理［2］①過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、蕁麻疹、皮膚瘙癢等, 常規(guī)靜脈推注地塞米松, 肌內(nèi)注射非那根25 mg。②低血壓：表現(xiàn)為頭昏心慌、四肢發(fā)冷、面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降, 可減慢血流速度, 必要時用升壓藥。③電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)為低血鈣時患者口周發(fā)麻、肌肉痙攣、手足抽搐；低鉀、鈉時頭暈、惡心嘔吐、腹脹,即給予相應(yīng)的電解質(zhì)補充。④出血:治療中注意觀察穿刺部位有無血腫、滲血；觀察過濾出的血漿顏色, 判斷是否有溶血。⑤置換快結(jié)束時, 要用血管鉗輕扣管路使停附在管道壁上的血細(xì)胞進(jìn)入體內(nèi), 減少血細(xì)胞丟失。

3 術(shù)后護理

3.1 操作完畢, 遵醫(yī)囑抽血做生化凝血篩選的檢測, 靜脈穿刺部位用沙袋固定, 囑患者平臥制動48 h, 注意保暖。

3.2 嚴(yán)密觀察病情變化 1 h測量生命體征, 準(zhǔn)確記錄出入量。

3.3 對深靜脈的留置針護理 ①動靜脈端均要用肝素液10 ml封管。②傷口換藥1次/d, 盡可能不用透氣性差的一次性貼膜保持局部清潔干燥, 病室紫外線消毒1次/d。此管不能用于輸液, 防止殘余藥液停留于管道內(nèi)和近端血管內(nèi)。③置管局部有炎癥感染或原發(fā)病無關(guān)的體溫升高及時拔管, 并做細(xì)菌培養(yǎng)。④定期檢查管道及穿刺點有無霉菌感染。⑤治療后膽紅素、內(nèi)毒素等毒性物質(zhì)可暫時下降, 患者全身中毒癥狀減輕, 食欲明顯增加, 但實際患者的肝功能及胃腸道水腫尚未完全恢復(fù), 過多食用動物性蛋白質(zhì), 可引起腹脹、腹瀉,甚至誘發(fā)肝昏迷、消化道出血, 要告知患者少食多餐, 堅持清淡流質(zhì)飲食。

3.4 早期發(fā)現(xiàn)膽囊栓塞、肺栓塞 嚴(yán)密觀察患者有無上腹痛、呼吸困難、惡心嘔吐癥狀, 發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生及時處理。

3.5 嚴(yán)密觀察神志變化, 及時發(fā)現(xiàn)早期肝昏迷, 及時救治。

4 小結(jié)

人工肝血漿置換術(shù)治療肝功能失代償、高膽紅素血癥患者是一種重要的治療手段, 收到了良好的效果。通過對人工肝治療的患者嚴(yán)格精心的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理, 使患者能順利的被治療, 避免并發(fā)癥的發(fā)生, 減少了死亡率, 提高了人工肝治療的成功率, 有效的推進(jìn)了新技術(shù)的發(fā)展, 減輕了患者病痛, 可避免肝移植術(shù)帶來不良后果, 減輕患者的負(fù)擔(dān)。

［1］ 蘇靜.人工肝支持系統(tǒng)在妊娠合并重型肝炎治療中的應(yīng)用.青海醫(yī)藥雜志, 2003, 33(3):13.

［2］ 何金秋.人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎的臨床研究.中國危重癥急救醫(yī)學(xué), 2000, 12(2):105.

2014-06-23］

650032 云南省第一人民醫(yī)院/昆明醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(昆華醫(yī)院)消化科