李愛(ài)玲 鹿曉煜 王婭宏

惡性胃間質(zhì)瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李愛(ài)玲 鹿曉煜 王婭宏

目的 提高對(duì)胃間質(zhì)瘤(GIST)的臨床病理特點(diǎn)、診斷及治療的認(rèn)識(shí)。方法 結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對(duì)1例GIST的臨床資料、病理特點(diǎn)、免疫表達(dá)及治療進(jìn)行分析。結(jié)果 GIST是胃腸道腫瘤中少見(jiàn)的腫瘤, 本例為惡性GIST, 臨床表現(xiàn)為胃部不適及上消化道出血, 通過(guò)胃鏡檢查明確診斷, 免疫組化結(jié)果CD117(+), CD34(+), CK(AE1/AE3)(-), Desmin(-), DOG-1(+), H-caldesmon(±), S-100(-), SMA平滑肌(±), Ki-67增值指數(shù)10%。給予手術(shù)治療。結(jié)論 GIST發(fā)病率低, 臨床表現(xiàn)無(wú)特異性, 生物學(xué)行為不能以簡(jiǎn)單的良惡性來(lái)評(píng)定, 免疫組化對(duì)其最終確診是非常必要的。治療主要以手術(shù)切除為主, 對(duì)放化療近乎絕對(duì)的耐受, 分子靶向治療伊馬替尼有效率達(dá)54%。

胃間質(zhì)瘤；診斷；治療

1 臨床資料

患者, 男, 60歲, 2011年10月31日患者因腦梗死在本科住院治療, 期間有上消化道出血, 查胃鏡提示慢性淺表性胃炎, 給予止血、抑酸補(bǔ)液對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。2012年3月6日主因上腹部隱痛不適1周收住院, 查體：雙肺聽(tīng)診呼吸音清, 未聞及干濕性啰音, 心率70次/min, 律齊, 音中, 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音, 腹平、軟, 中上腹部壓痛(+),無(wú)反跳痛, 肝脾肋下未觸及, 肝區(qū)、雙腎區(qū)叩擊痛(-), 移動(dòng)性濁音(-), 腸鳴音4次/min。考慮為慢性胃炎, 給予泮托拉唑抑酸, 阿莫西林克拉維酸鉀抗炎, 維生素對(duì)癥治療1周,患者感癥狀無(wú)明顯減輕, 建議查胃鏡進(jìn)一步明確診斷, 患者故就診于第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院, 于2012年3月15日門診行胃鏡檢查示：賁門處：胃潰瘍, 賁門下方可見(jiàn)一大小約3.0 cm×2.5 cm盤狀黏膜隆起, 中心凹陷, 覆污苔, 易出血。胃體、胃角、胃竇部：慢性胃炎, 淺表性胃炎, 黏膜光滑柔軟, 色澤紅白相間, 蠕動(dòng)好。內(nèi)鏡診斷：胃潰瘍, 惡性待排,慢性淺表性胃炎。病理檢查示：賁門：黏膜重度慢性炎, 輕度急性活動(dòng)伴糜爛, 輕度腸上皮化生, 重度萎縮。給予口服藥物治療, 上述癥狀無(wú)明顯減輕。后于2012年4月19日再次就診于該院, 再次行胃鏡檢查示：胃底部、賁門處：賁門入口前壁一巨大黏膜隆起, 表面光滑, 延伸至胃底, 可見(jiàn)隆起突入胃腔, 頂部凹陷, 潰爛。內(nèi)鏡診斷：胃底隆起性病變,惡性間質(zhì)瘤, 慢性淺表性胃炎。病理檢查示：胃底：低分化腺癌。于2012年4月28日在該院全身麻醉下行近端胃切除術(shù), 術(shù)后病理報(bào)告示：梭形瘤細(xì)胞束狀, 編織狀排列, 核分裂象>5/50HPF。近端胃切除標(biāo)本, 胃小彎賁門, 胃腸道間質(zhì)瘤(G2), 部分為上皮樣型, 部分為梭形細(xì)胞型, WHO預(yù)后分組6a, 惡性, 腫瘤最大直徑5.5 cm, 侵及胃壁全層, 上、下切緣、基底、另送吻合器切緣、肝組織未查見(jiàn)瘤組織, 小彎淋巴結(jié)(17枚)、大彎淋巴結(jié)(1枚)未查見(jiàn)瘤組織, 小彎查見(jiàn)瘤結(jié)節(jié)1枚, 周圍黏膜慢性炎。病理分期：AJCC pT3N0。免疫組化結(jié)果CD117(+), CD34(+), CK(AE1/AE3)(-), Desmin(-), DOG-1(+), H-caldesmon(±), S-100(-), SMA平滑肌(±), Ki-67增值指數(shù)10%。診斷為胃間質(zhì)瘤。術(shù)后給予支持對(duì)癥治療, 目前患者已去世。

2 討論

胃腸道間質(zhì)瘤是一組獨(dú)立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞的腫瘤, 屬于消化道間葉性腫瘤, 由Mazur和Clark提出并命名,多呈CD117免疫組化染色陽(yáng)性［1］。流行病學(xué)：約占消化道腫瘤的2%［2］。

生物學(xué)行為：關(guān)于GIST腫瘤的生物學(xué)行為不能以簡(jiǎn)單的良惡性來(lái)評(píng)定［3］, GIST的惡性標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤具有浸潤(rùn)性,②腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)近器官的轉(zhuǎn)移。潛在惡性指標(biāo)：①胃間質(zhì)瘤直徑5.5 cm, 腸間質(zhì)瘤直徑4.0 cm；②胃間質(zhì)瘤核分裂象>5/50 HPF, 腸間質(zhì)瘤>1/50 HPF；③腫瘤出現(xiàn)壞死；④腫瘤具有明顯的異型性；⑤腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍, 排列密集。當(dāng)腫瘤具備1項(xiàng)惡性指標(biāo)或2項(xiàng)及2項(xiàng)以上潛在惡性指標(biāo)的則定為惡性GIST, 僅有1項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)的, 則定為潛在惡性(良惡性) GIST, 不具備上述指標(biāo)的則為良性GIST。

免疫組織化學(xué)標(biāo)記物：CD117是C-kit原癌基因的蛋白產(chǎn)物, 是最具特征的免疫組化標(biāo)記物, 在GIST中可呈特異性高表達(dá), 陽(yáng)性率可達(dá)81%~100%［4］。CD34是一種造血前體細(xì)胞抗原, 在GIST中有較高的表達(dá)率［5］。而神經(jīng)源性標(biāo)記蛋白S-100及平滑肌源性肌動(dòng)蛋白Actin的表達(dá)較低。Survivin基因是一種新的凋亡抑制基因, 隨著腫瘤惡性程度的增加表達(dá)率增加, 而與性別、腫瘤的組織無(wú)關(guān)［3］。

臨床表現(xiàn)：GIST的發(fā)病年齡多為50~70歲, 男女發(fā)病率基本無(wú)差異。GIST的臨床表現(xiàn)變化多端, 從無(wú)癥狀到非特異性的腹部不適、腹痛或觸及腹塊等。患者的癥狀也與腫瘤大小、發(fā)生部位、腫瘤與胃腸壁的關(guān)系以及腫瘤的良惡性等有關(guān)。常見(jiàn)的癥狀為消化道出血, 包括嘔血、便血或大便隱血。其他癥狀包括吞咽困難、進(jìn)食梗阻、腹部不適、腹痛、腹塊、腸梗阻、排便習(xí)慣改變等, 這些癥狀均無(wú)特征性, 少數(shù)患者可伴有發(fā)熱、體重下降、暈厥或因腫瘤破裂致急腹癥入院［6］。

GIST的治療包括手術(shù)治療、內(nèi)鏡治療、放療、化療及分子靶向治療。①外科切除被認(rèn)為是治療GIST的最主要手段, 至少有50%的GIST患者完全切除后會(huì)發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā), 5年生存率為50%；②超聲內(nèi)鏡在GIST治療方式方面具有積極的作用, 對(duì)最大直徑<2.0 cm起源于黏膜肌層的腫瘤可以采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療；最大直徑<1.2 cm起源于固有肌層的腫瘤, 采用內(nèi)鏡下結(jié)扎治療, 具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的特點(diǎn)；③放療及化療, 放射治療GIST曾受到重視, 但有研究報(bào)道, 對(duì)10例轉(zhuǎn)移的小腸GIST進(jìn)行放療, 結(jié)果所有患者均復(fù)發(fā), 但其中6例在放射區(qū)域以外復(fù)發(fā)。腹腔化療對(duì)預(yù)防肝臟轉(zhuǎn)移及延長(zhǎng)患者生存期無(wú)作用。肝動(dòng)脈栓塞是比較有用的姑息性治療方法。介入治療效果明顯優(yōu)于全身化療；④分子靶向治療, 酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼應(yīng)用于臨床治療GIST以后使患者的中位生存期達(dá)到4.8年。

［1］ 中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤專家組.中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2008年版).臨床腫瘤學(xué)雜志, 2009, 14(8):746.

［2］ 李春艷, 郭世斌, 劉麗娜.十二指腸間質(zhì)瘤臨床分析.臨床消化病雜志, 2010, 22(5):287-288.

［3］ 汪潤(rùn)芝, 韓真, 袁鶴鳴, 等.胃腸間質(zhì)瘤中survivin、Ki-67、bcl-2蛋白的表達(dá)及意義.臨床消化病雜志, 2008, 20(3):160-163.

［4］ Pidhorecky I, Cheney RT, Kraybill WG, et al.Gastrointestinal stromal tumors: current diagnosis, biologic behavior, and management.Ann Surg Oncol, 2000, 7(9):705.

［5］ Miettinen M, Virolainen M, Maarit-Sarlomo-Rikala.Gastrointestinal stromal Tumors---value of CD34 antigen in their identification and separation from true leiomyomas and schwannomas .Am J Surg Pathol, 1995, 19(2):207.

［6］ 陳灝珠, 林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第13版 .北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009:2051-2053.

2014-07-08］

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