韓磊 趙明 徐欣 尤宇 趙四軍 趙克

神經內鏡下三腦室底-腳間池造瘺術治療梗阻性腦積水6例

韓磊 趙明 徐欣 尤宇 趙四軍 趙克

目的 總結神經內鏡下行三腦室底-腳間池造瘺術治療梗阻性腦積水的經驗。方法 記錄并分析采用神經內鏡下三腦室底-腳間池造瘺術治療的6例梗阻性腦積水患者的一般臨床資料及術后效果。結果 6例患者造瘺術過程順利, 術中、術后并發(fā)癥少, 所有患者臨床癥狀緩解, 復查影像學恢復良好。結論 神經內鏡下三腦室底-腳間池造瘺術是治療梗阻性腦積水的有效術式。

神經內鏡；梗阻性腦積水；造瘺

梗阻性腦積水在神經外科較為常見, 常用的治療方法有腦室-腹腔分流術、腦室-腦池分流術、顯微鏡下終板造瘺術等, 但以上方法易出現(xiàn)較多并發(fā)癥致手術失敗, 梗阻性腦積水的治療仍是神經外科醫(yī)生關注的嚴重問題之一。近年來神經內鏡在腦積水的治療上取得了明顯的進步, 療效肯定,顯示了巨大優(yōu)越性。本科于2012年1月~ 2014年3月, 利用神經內鏡系統(tǒng)行三腦室底-腳間池造瘺術(ETV), 治療6例梗阻性腦積水患者, 取得了較滿意的效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例患者, 女3例, 男3例, 年齡9~67歲,平均年齡35.1歲, 病因均為導水管狹窄或阻塞引起的梗阻性腦積水。主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視物模糊、智力倒退、大小便障礙、眼底水腫等顱高壓癥狀及體征。其中4例患者曾行腦室-腹腔分流術, 患者在分流術后短期繼發(fā)感染而手術失敗。6例患者術前頭顱CT及MRI檢查均顯示第三腦室、雙側側腦室擴大明顯。

1.2 治療方法 采用0°德國蛇牌神經內鏡系統(tǒng), 6例患者均采用神經內鏡操作手術, 術式為ETV：全身麻醉后, 患者取仰臥位, 直切口設計, 右側冠狀縫前2.0 cm中線旁開2.0~3.0 cm處鉆孔, 骨孔約1.5 cm, 先用腦穿針行右側側腦室額角穿刺, 留取腦脊液送檢, 拔出穿刺針后, 沿穿刺隧道置入腦室鏡系統(tǒng), 進入側腦室額角, 觀察側腦室、室間孔及膈靜脈、丘紋靜脈等解剖標志, 電凝室間孔周邊脈絡叢, 然后通過室間孔進入三腦室, 辨別三腦室底下方漏斗、基底動脈及雙側大腦后動脈等解剖結構的投影, 造瘺口選擇在漏斗隱窩和乳頭體之間的無血管區(qū), 先采用雙極電凝造瘺, 明確基底動脈及雙側大腦后動脈位置后, 然后用硬質鈍頭器械擴張,必要時用3F球囊導管擴張瘺口, 瘺口直徑>5.0 mm。最后須通過瘺口觀察下方的Liliequist膜是否阻斷腦脊液循環(huán), 若不通則需進一步將其打開。手術過程中均在36~37℃林格氏液沖洗下進行。

2 結果

隨訪時間2~25個月, 平均隨訪時間13.4個月, 6例患者術后癥狀均有緩解, 療效肯定；6例患者影像學復查擴大的腦室恢復正?；蜉^術前縮小, 影像學改善明顯；本組患者未見明顯特異性并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

梗阻性腦積水的治療以腦室-腹腔分流術應用較多, 但這種手術方法難以恢復正常的生理性腦脊液循環(huán), 并且該手術并發(fā)癥高, 幾乎所有的采用分流術的病例在圍手術期或術后數(shù)年因術后出現(xiàn)并發(fā)癥致手術失敗, 如感染、分流不足或過度、分流管堵塞、分流管不能適應兒童身體的長高等。本組有7例患者即為先行側腦室-腹腔分流術, 因分流管堵塞、感染等手術并發(fā)癥發(fā)生而致手術失敗, 須再次手術治療。

盡管神經外科的先驅將內鏡技術應用在神經外科已有近百年的歷史, 但直到最近10年以來, 神經內鏡手術才得到了快速發(fā)展。本科于2011年底引進德國蛇牌神經內鏡系統(tǒng),并開展了腦積水的內鏡下手術治療, 2012年1月~2014年3月, 本科應用神經內鏡系統(tǒng)采用ETV術式治療梗阻性腦積水6例, 6例患者均達到了預期手術效果。

結合本組病例并復習文獻, 作者體會到與傳統(tǒng)分流術相比, ETV的優(yōu)點顯而易見：①由于患者體內無引液管、分流泵等異物, 無引流堵塞及易感染之慮, 患兒不需要更換引流不足；與分流術管；②符合生理功能, 能夠重建腦脊液的循環(huán)通路, 不會出現(xiàn)腦脊液過度引流或相比, 三腦室底造瘺手術前后的腦室形態(tài)縮小及顱內壓下降呈緩慢變化趨勢, 往往需7 d以上時間, 患者臨床表現(xiàn)也緩慢好轉；③對于一些難以采用腦室-腹腔分流或分流術失敗合并術后并發(fā)癥的患者, 如腦膜炎并發(fā)的腦積水、分流管阻塞、顱內及/或腹腔感染者, 神經內鏡下行ETV術幾乎是唯一的目前可供選擇的治療方法。

北京市神經外科研究所張亞卓等［2］報道采用ETV治療的患者術后出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀和體征的改善, 但60%的患者術后復查影像學示腦室的大小無改變或變化不大。而本組病例顯示6例患者術后癥狀均有緩解, 患者影像學復查擴大的腦室恢復正常或較術前縮小, 影像學改善明顯。考慮可能所有病例均為導水管狹窄所致梗阻性腦積水, 提示ETV可能為中腦導水管狹窄所致梗阻性腦積水的理想治療術式。

神經內鏡手術所有操作均在鏡鞘管道內進行, 器械單一, 操作困難, 對于手術意外情況的處理能力較差。神經內鏡手術中出血是較難處理的意外情況, 對于基底動脈等粗大血管的出血術者在神經內鏡下幾乎無能為力, 這也是部分學者認為ETV手術的風險高于分流術原因之一［3-5］。因此內鏡下操作應格外小心, 所有操作應以“避免出現(xiàn)難以控制的出血”為前提, 保證術野清晰, 在確切止血后再行下一步操作。在本組6例患者的手術過程中, 作者體會到：①腦皮質造瘺口腦室端周邊往往有點絮狀出血, 雙極電凝容易處理, 若有較大出血, 應適當加快加壓沖洗, 保證術野清晰, 明確出血點后, 止血不難；②用硬質鈍頭器械擴張時, 常引起三腦室底造瘺口周圍點絮狀出血, 止血也往往比較順利；③由于對術中出血的恐懼, 對初學者而言, 骨孔或骨窗往往設計較大,術中加快加壓沖洗時顱內壓較高, 可能發(fā)生腦組織骨孔嵌頓損傷, 術中應注意保護。

綜上所述, 神經內鏡下行ETV手術治療梗阻性腦積水療效肯定、安全、術后并發(fā)癥少, 是符合正常腦脊液生理循環(huán)的一種術式, 值得推廣。

［1］ 張亞卓.神經內鏡手術技術.北京:北京大學醫(yī)學出版社, 2004: 1.［2］ 張亞卓, 王忠誠, 高鮮紅, 等.神經內窺鏡技術的臨床應用.中華神經外科雜志, 2000, 16(1):3-7.

［3］ McLaughlin MR, Wahlig JB, Kaufmann AM, et al.Traumatic basilar aneurysm after endoscopic third ventriculostomy: case report.Neurosurgery, 1997, 41(6):1400-1403.

［4］ Schroeder HW, Niendorf WR, Gaab MR.Complications of endoscopic third ventriculostomy.J Neurosurg, 2002, 96(6):1032-1040.

［5］ Schmidt RH.Use of a microvascular Doppler probe to avoid basilar artery injury during endoscopic third ventriculostomy.Technical note.J Neurosurg, 1999 , 90(1):156-159.

2014-06-27］

450008 鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院)神經外科