趙衡

未來私立醫(yī)院和公立醫(yī)院可能會(huì)承擔(dān)不同的服務(wù)職能。在這種情況下推進(jìn)分級(jí)問診也會(huì)水到渠成。

公立醫(yī)院一直以來以藥養(yǎng)醫(yī)，導(dǎo)致資源浪費(fèi)，病人對(duì)醫(yī)生缺乏信任。目前以藥養(yǎng)醫(yī)最嚴(yán)重的是門診量不高的中小醫(yī)院，還有一些社區(qū)醫(yī)院變成開藥門診，缺乏技術(shù)含量。雖然目前的阻力非常大，但政府對(duì)醫(yī)藥分開的推進(jìn)是必然的趨勢，這可能會(huì)推動(dòng)醫(yī)院私有化的浪潮。

美國和德國也曾經(jīng)經(jīng)歷一輪醫(yī)院私有化的浪潮。

德國1993年開始醫(yī)保支付制度改革，先是改成了總額給付，然后改成了按病種預(yù)付。德國過去也是以公立醫(yī)院為主導(dǎo)，過度醫(yī)療嚴(yán)重，服務(wù)很差，而在這改革的10多年里，私立醫(yī)院快速發(fā)展，效率和控費(fèi)的動(dòng)力更強(qiáng)。

美國則是在促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的同時(shí)，鼓勵(lì)私立醫(yī)院發(fā)展。1975年，美國公立的聯(lián)邦政府醫(yī)院和州立的地方醫(yī)院占比分別為5%和25%，而到2010 年，占比降低至4%和19%。背后的推手是為了控制醫(yī)療費(fèi)用增長過快而推行的醫(yī)療控費(fèi)計(jì)劃，建立按病種預(yù)付費(fèi)制度。在這些控費(fèi)壓力下，更多醫(yī)院為了追求盈虧平衡轉(zhuǎn)向營利性醫(yī)院，私有化和集團(tuán)化加速。

從以上兩國的經(jīng)驗(yàn)來看，中國的醫(yī)藥分開可能會(huì)促進(jìn)一股私有化醫(yī)院浪潮。首當(dāng)其沖的是風(fēng)險(xiǎn)最高的中小型醫(yī)院：人才不足，控費(fèi)能力差，門診量又不高，沒有技術(shù)特色。離開了藥品收入，首先面臨生存困境的就是這些中小型醫(yī)院。

私有化浪潮可能帶來更多的連鎖診所，以及集團(tuán)化經(jīng)營的醫(yī)院。這些醫(yī)院被民營資本收購或改制后將面臨市場直接的競爭，必須要在服務(wù)和技術(shù)力量上有競爭力才能吸引患者。

在市場競爭的情況下，離開了藥品，醫(yī)院就需要開源節(jié)流。開源包括提供差異化服務(wù)，比如設(shè)立有特色的專科，運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療等手段提供更高效的服務(wù)，以及健康管理和更多的病人互動(dòng)。同時(shí)醫(yī)院也有更強(qiáng)的動(dòng)力去控制費(fèi)用，這包括內(nèi)部費(fèi)用控制，人才合理配置，杜絕醫(yī)療資源浪費(fèi)等方面。

也只有在市場競爭的前提下，醫(yī)院和商保的合作才有可能。醫(yī)院有動(dòng)力去改善服務(wù)，同時(shí)控制成本，讓醫(yī)療服務(wù)流程和價(jià)格更加透明，同時(shí)攜手商保開發(fā)產(chǎn)品，吸引穩(wěn)定的客戶流。

但我們同樣不可忽視，中國要走美國那樣以私立醫(yī)院為主的改革可能性很低，公立醫(yī)院仍然在科研、人才培養(yǎng)和大病上具有很大的優(yōu)勢。在醫(yī)藥分開后仍然會(huì)留下來一大批公立醫(yī)院，這可能是一批最優(yōu)質(zhì)的三甲醫(yī)院，但這些醫(yī)院同樣面臨改革的道路，醫(yī)藥一旦分開，其運(yùn)營模式的變化也必不可免。

中國香港的模式或許可以給我們一些啟示。在香港，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了大部分基礎(chǔ)醫(yī)療的職責(zé)，70%門診是在私立系統(tǒng)完成的，而公立醫(yī)院則負(fù)責(zé)更多的住院及復(fù)雜治療。香港公立醫(yī)院的收入大部分是政府補(bǔ)貼，其自身收入中服務(wù)占比高，藥品收入占比很低，很多基本目錄內(nèi)藥物向患者免費(fèi)提供或者收費(fèi)很低，保持公益的特性。

醫(yī)藥分開后，中國的公立醫(yī)院提高服務(wù)費(fèi)很難避免，為了留住人才和私立醫(yī)院競爭，醫(yī)生的工資增加也是趨勢。另一方面政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)貼需要增加，用來彌補(bǔ)服務(wù)費(fèi)大幅增加后醫(yī)保的覆蓋程度，以及藥品收入的損失。但同時(shí)公立醫(yī)院也要改革自己的控費(fèi)體系，杜絕過度就醫(yī)和資源浪費(fèi)。endprint