王 霜，楊正國，楊 波，趙金娟，鄭金亮，賈 偉，張 盈，蔡新利，徐 磊，劉利慧，閆新愛，李 倩

亞急性甲狀腺炎(簡稱亞甲炎)，常發(fā)生于病毒性上呼吸道感染之后。近幾年，亞甲炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢。臨床表現(xiàn)不典型，易誤診及漏診，易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致病情遷延不愈。輕癥患者經(jīng)適當(dāng)休息、對(duì)癥治療及非甾體抗炎藥治療可緩解;如甲狀腺局部或全身癥狀嚴(yán)重，則需糖皮質(zhì)激素治療［1］。傳統(tǒng)治療方法為口服潑尼松治療，近年來有報(bào)道甲狀腺局部免疫注射治療甲狀腺疾病有較好療效［2－4］。筆者采用甲狀腺內(nèi)局部注射地塞米松治療亞甲炎，并與口服潑尼松治療亞甲炎進(jìn)行比較，現(xiàn)將其結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 病例資料 收集2009年07月—2012年07月在筆者醫(yī)院門診或住院治療的亞甲炎患者98例;男12例，女86例;年齡24～64歲，平均(42!12．6)歲;病程7～60 d。全部患者符合以下標(biāo)準(zhǔn):①甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬、觸痛，吞咽痛或放射痛，常伴有上呼吸道感染癥狀和體征(發(fā)熱、乏力、食欲不振、頸部淋巴結(jié)腫大等);②血沉增快，甲狀腺功能高于正常;③甲狀腺彩超示有片狀低回聲病灶，局部有觸痛;④排除橋本甲狀腺炎、急性化膿性甲狀腺炎、Graves病、甲狀腺腫瘤、非毒性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)內(nèi)或囊內(nèi)出血;⑤局部或全身癥狀較嚴(yán)重，經(jīng)對(duì)癥治療及非甾體抗炎藥治療無效;⑥無糖尿病、糖尿病調(diào)節(jié)受損，無糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證，并同意應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

1．2 治療方法 98例隨機(jī)分為A、B兩組，兩組在性別、年齡、臨床表現(xiàn)等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。其中A組49例，選擇甲狀腺腫大明顯或結(jié)節(jié)觸痛處，給予地塞米松注射液(3 mg/次)甲狀腺局部注射，3次/7 d，7～14 d后改為1～2次/7 d，治療至甲狀腺疼痛消失，甲狀腺腫大減輕或消失，共觀察2個(gè)月。B組49例，給予潑尼松10 mg/次，3次/d口服，7～14 d后每周遞減5 mg，同樣治療至甲狀腺疼痛消失，甲狀腺腫大減輕或消失，共觀察60 d。兩組均給予對(duì)癥治療，吲哚美辛25 mg/次，3次/d口服，療程14 d。

1．3 觀察方法及療效評(píng)定

1．3．1 觀察指標(biāo) 治療前觀察體溫、甲狀腺疼痛及腫大程度、血沉(ESR)、血糖、血清三碘甲腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、超敏甲狀腺激素(S－TSH);治療后觀察體溫、甲狀腺疼痛和腫大改善程度，前 2周每周測 ESR、血糖、T3、T4、S－TSH，2周后每2周測ESR、血糖、T3、T4、S－TSH。貝克蔓公司免疫分析儀化學(xué)發(fā)光法測定，正常參考值T3 2．39～4．9 pg/ml、T4 5．80 ～15．2 ng/L、S － TSH 0．35 ～5．5 μIU/m l。

1．3．2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①顯效:體溫正常，甲狀腺疼痛消失，甲狀腺腫大消失，ESR正常，甲狀腺功能正常;②有效:體溫正常，甲狀腺疼痛明顯緩解，甲狀腺腫大明顯縮小但未完全消失，甲狀腺功能正常;③無效:發(fā)熱、甲狀腺疼痛、腫大均無明顯緩解，ESR仍快，甲狀腺功能仍異常。

1．3．3 觀察不良反應(yīng) 是否存在多食、肥胖、痤瘡、感染、骨質(zhì)疏松等激素樣不良反應(yīng)，觀察穿刺局部有無出血、疼痛、損傷周圍組織器官情況，觀察反酸、胃部不適等消化道癥狀;觀察兩組總療程及糖皮質(zhì)激素總用量。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以珋x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料療效比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床療效 兩組患者均完成治療。兩組治療后臨床癥狀、體征均逐漸改善，但A組退熱時(shí)間、甲狀腺疼痛及壓痛消退時(shí)間、甲狀腺腫大消失時(shí)間均短于B組(P＜0．05，表1)。兩組治療后 ESR、T3、T4均逐漸下降，但 A組治療2周后ESR、T3、T4 下降較快(P ＜0．05，表2);治療4 周后 ESR、T3、T4大致恢復(fù)正常，治療8周后全部患者均恢復(fù)正常，統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異(P＞0．05，表2)。治療前后兩組血糖均正常，統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異。

表1 治療后兩組臨床癥狀及體征改善情況(d，±s)

表1 治療后兩組臨床癥狀及體征改善情況(d，±s)

組別 n 退熱時(shí)間 甲狀腺疼痛消退時(shí)間甲狀腺腫消退時(shí)間A組49 1．57 ±0．46 1．94 ±0．94 8．31 ±2．01 B組49 2．93 ±0．72 3．87 ±0．69 11．26 ±1．57

表2 兩組亞甲炎患者治療后兩組ESR、T3、T4檢測結(jié)果(±s)

表2 兩組亞甲炎患者治療后兩組ESR、T3、T4檢測結(jié)果(±s)

觀察指標(biāo)A組(n=49)治療7 d 治療28 d B組(n=49)治療7 d 治療28 d ESR(mm/h) 32．15 ±5．23 14．56 ±3．21 46．56 ±7．69 15．17 ±4．26 T3(ng/L) 49．6 ±15．7 29．7 ±17．2 61．3 ±33．4 34．2 ±22．6 T4(ng/L)17．9 ±8．3 10．8 ±6．5 2．27 ±14．8 16．3 ±12．1

2．2 療效評(píng)價(jià) 兩組治療14 d后病情均有改善，28 d后大部分患者為有效，8周后有效率均為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但A組治療14、28 d后顯效率高于B組，A組總療程短于 B 組(P ＜0．05，表3)。

表3 治療后兩組療效及療程(±s)

表3 治療后兩組療效及療程(±s)

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2．3 糖皮質(zhì)激素用量 A組人均地塞米松總量為60 mg，相當(dāng)于潑尼松400 mg;B組人均潑尼松900 mg，A組糖皮質(zhì)激素用藥總量明顯低于B組(P＜0．05)。

2．4 不良反應(yīng) 兩組均未出現(xiàn)血糖增高患者。A組未出現(xiàn)明顯肥胖、痤瘡、感染、骨質(zhì)疏松等激素樣不良反應(yīng)，無反酸、胃部不適等消化道癥狀，穿刺局部無嚴(yán)重出血、疼痛，未損及周圍組織器官，但部分患者訴注射時(shí)局部疼痛，可耐受。B組有3例出現(xiàn)多食，體重增加(2～3 kg)，有2例出現(xiàn)痤瘡，有1例出現(xiàn)返酸，均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

亞急性甲狀腺炎又稱肉芽腫性甲狀腺炎、急性非化膿性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎等，占甲狀腺疾病的5% ～6．2%，常見于20～50歲成年人，女性發(fā)病率較男性高3～4倍。亞甲炎的發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，目前普遍認(rèn)為與病毒感染有關(guān)。感染可破壞甲狀腺濾泡，釋放出的膠體引起甲狀腺組織內(nèi)的異物樣反應(yīng)，其典型病理變化為間質(zhì)淋巴細(xì)胞及多核細(xì)胞浸潤，圍繞膠原塊形成巨細(xì)胞，濾泡受到破壞，形成纖維化。糖皮質(zhì)激素具有非特異性抗炎作用，治療亞甲炎時(shí)可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能紊亂，抑制細(xì)胞或體液免疫反應(yīng)，增強(qiáng)甲狀腺濾泡膜的穩(wěn)定性，抑制巨噬細(xì)胞浸潤、嗜中性粒細(xì)胞聚集以及肉芽組織的形成，并可減少濾泡的破壞，故糖皮質(zhì)激素治療仍是當(dāng)前亞甲炎治療的首選。

傳統(tǒng)治療方法為口服潑尼松，實(shí)踐證明具有較好的治療效果，但口服潑尼松屬全身用藥，有服藥時(shí)間長、劑量大、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)，部分患者可出現(xiàn)向心性肥胖、痤瘡、多毛、無力等庫欣綜合征表現(xiàn)，故不良反應(yīng)大，目前傾向于局部注射治療。甲狀腺局部注射地塞米松可克服全身用藥的缺陷，增加甲狀腺炎癥部位局部藥物濃度，有效抑制局部免疫反應(yīng)和甲狀腺激素的釋放，改善高代謝癥候群，消除甲狀腺腫大，可相對(duì)維持較長的有效治療時(shí)間，從而減少了糖皮質(zhì)激素的使用劑量，且顯效快、療效顯著。本文結(jié)果也顯示甲狀腺局部注射地塞米松與口服潑尼松相比，退熱時(shí)間、甲狀腺疼痛及壓痛消退時(shí)間、甲狀腺腫大消失時(shí)間明顯縮短，ESR、T3、T4下降快，療程短。

既往發(fā)表的有關(guān)甲狀腺局部注射的研究報(bào)道均為地塞米松注射液5 mg，2次/周甲狀腺局部注射，1～2周病情緩解后逐漸調(diào)整為1次/周［3-5］。筆者在最初的治療中沿用常用治療方法，發(fā)現(xiàn)用藥當(dāng)天及次日發(fā)熱及甲狀腺腫大疼痛均明顯改善，但部分患者第3日開始有病情反復(fù)傾向，再次出現(xiàn)低熱，甲狀腺疼痛再次加重。經(jīng)反復(fù)臨床探討，筆者減少了每次用量，病程初期增加了注射次數(shù)，調(diào)整為地塞米松注射液3 mg甲狀腺局部注射，3次/周，治療1～2周病情穩(wěn)定后改為1～2次/周;結(jié)果顯示小劑量多次用藥(3 mg/次，3次/周)與常用方法(5 mg/次，2次/周)同樣安全有效，同時(shí)解決了治療過程中病情反復(fù)的問題，且地塞米松總用量也較常用方法減少。分析其原因可能與地塞米松在機(jī)體代謝半衰期有關(guān)。藥典記載肌肉注射地塞米松于1 h達(dá)血漿高峰濃度，血漿半衰期為3 h，組織半衰期為3 d［6］。目前尚無甲狀腺局部注射地塞米松后在體內(nèi)代謝的研究報(bào)道，但甲狀腺局部血運(yùn)豐富，估計(jì)全身代謝時(shí)間與肌肉注射類似。亞甲炎初期甲狀腺局部炎癥明顯，需要較高、較穩(wěn)定的藥物濃度緩解病情，少量多次用藥方式可維持較高、較穩(wěn)定的藥物濃度，故臨床療效更好。

總之，甲狀腺局部注射地塞米松治療亞甲炎具有療效明顯、療程短、用藥量小、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，小劑量多次用藥(3 mg/次，3次/周)同樣有效，且操作簡單，易于掌握，是亞甲炎臨床治療的新選擇。在治療時(shí)，地塞米松劑量應(yīng)個(gè)體化，選擇甲狀腺腫大明顯、有結(jié)節(jié)觸痛處注射療效更好。

［1］劉新民．實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:81－83．

［2］蔣琳，劉超．甲狀腺疾病局部免疫調(diào)節(jié)治療研究進(jìn)展［J］．中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，25(9):851 －853．

［3］顧明君，沈玉美，李翔，等．甲狀腺內(nèi)局部注射地塞米松和口服潑尼松治療亞急性甲狀腺炎［J］．第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，24(3):321－323．

［4］廖光新．地塞米松甲狀腺局部注射治療亞急性甲狀腺炎療效觀察［J］．廣西醫(yī)藥，2006，28(4):534 －535．

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［6］陳新謙，金有豫，湯光．新編藥物學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:616．